妊娠期高血糖的營養(yǎng)管理Nutritionalmanagementofhyperglycemiaduringpregnancy郭惠筱前言PREFECT妊娠期高血糖包括妊娠期不同類型的糖代謝異常：PGDM（T1DM、T2DM）、糖尿病前期（IFG、IGT）、GDM（A1、A2），與巨大胎兒、剖宮產(chǎn)術分娩、早產(chǎn)、子癇前期等不良妊娠結(jié)局明確相關，且遠期母兒代謝綜合征的發(fā)生風險增高。伴隨我國生育政策的不斷調(diào)整，妊娠期高血糖的發(fā)生率升高，妊娠期規(guī)范化營養(yǎng)管理能明確降低上述不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。目錄CONTETNS0203營養(yǎng)管理原則健康食譜制作04營養(yǎng)宣教與評價01營養(yǎng)評估1.營養(yǎng)評估——膳食調(diào)查

膳食調(diào)查可計算各種營養(yǎng)素的攝入情況，還可了解患者飲食史、飲食模式和特殊食物攝入情況，幫助大致了解飲食攝入是否充足和營養(yǎng)因素與疾病之間相互作用的關系。

膳食調(diào)查是了解一定時期內(nèi)人群膳食攝入狀況的重要方法，也是個體化營養(yǎng)評價的重要組成部分。膳食調(diào)查方法常分為前瞻性（稱重法、記賬法、化學分析法）和回顧性（食物頻數(shù)法、24h膳食回顧法和膳食史法）兩類。

整理患者每日攝入能量，計算所攝入三大營養(yǎng)素能量百分比，評價所攝入食物是否種類多樣，三大營養(yǎng)素供能比例、來源分布是否合理。1.營養(yǎng)評估——臨床檢查1.病史采集：營養(yǎng)相關的因素：體重減輕、食欲減退、胃腸道癥狀等既往史：代謝性疾病、近期大手術等營養(yǎng)相關的臨床表現(xiàn)：吞咽障礙、腹脹、惡心、嘔吐等2.體格檢查一些臨床體征與營養(yǎng)缺乏疾病相關，如：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：皮下脂肪減少或消失，體重降低，水腫，顴骨凸起等維生素C缺乏：牙齦出血、全身點狀出血等維生素D缺乏：肌無力，骨質(zhì)疏松等1.營養(yǎng)評估——人體測量理想體重（kg）=身高（cm）-105孕前體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2）正常體重（18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2）皮褶厚度：正常成年女性的腹部皮褶厚度為20-50mm1.營養(yǎng)評估——實驗室檢查1.血漿蛋白：血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇內(nèi)臟結(jié)合蛋白2.代謝相關指標：甘油三酯、膽固醇、脂蛋白、血糖、尿酸等妊娠期高血糖相關指標：葡萄糖（GLU）：檢測血中葡萄糖水平并結(jié)合患者癥狀，可診斷其是否患有糖尿病；只代表瞬間的血糖水平，并且空腹血糖易受緊張、勞累、精神刺激、外傷等應激影響。糖化血紅蛋白（HbA1c）：可反映測定前2-3個月內(nèi)患者的總體血糖水平。胰島素：判定糖尿病患者是1型患者還是2型患者，判斷β細胞功能；監(jiān)控血清胰島素水平，主要適合于沒有使用胰島素治療的患者。2.營養(yǎng)管理原則1合理控制攝入總能量2三大營養(yǎng)物質(zhì)比例、來源合理3膳食纖維和微量營養(yǎng)素4餐次安排得當2.營養(yǎng)管理原則1.合理控制攝入總能量根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)制定孕期體重增長計劃：表1妊娠期婦女體重增長范圍和妊娠中晚期每周體重增長推薦值1妊娠前女性體質(zhì)指數(shù)分類總增長值范圍(kg)妊娠早期增長值范圍(kg)妊娠中晚期增長值均值及范圍(kg/week)低體重（BMI<18.5kg/m2）11.0～16.00～2.00.46(0.37～0.56)正常體重（18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2）8.0～14.00～2.00.37(0.26～0.48)超重(24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2)7.0～11.00～2.00.30(0.22～0.37)肥胖(BMI≥28.0kg/m2)5.0～9.00～2.00.22(0.15～0.30)1.資料來源：中國營養(yǎng)學會團體標準《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價》(T/CNSS009—2021)無論妊娠前體質(zhì)指數(shù)情況如何，妊娠早期體重增加超過2.0kg均提示體重增加過多。2.營養(yǎng)管理原則1.合理控制攝入總能量根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)制定孕期體重增長計劃：圖1根據(jù)孕前BMI選擇相應的孕期體重增長圖11.資料來源：中國營養(yǎng)學會團體標準《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價》(T/CNSS009—2021)2.營養(yǎng)管理原則1.合理控制攝入總能量妊娠期高血糖孕婦應控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應適當減少能量攝入。1控制能量攝入有助于維持血糖水平和妊娠期適宜的體重增長，同時有助于降低巨大兒的風險；但過分限制能量攝入（少于1500kcal/d）會發(fā)生酮癥，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。對于妊娠期高血糖孕婦的膳食指導主要依據(jù)膳食參考攝入量。21.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組,中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會,中國婦幼保健協(xié)會妊娠合并糖尿病專業(yè)委員會.妊娠期高血糖診治指南（2022）［第一部分］[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2022,57(1):3-12.2.AmericanDiabetesAssociation.14.Managementof

diabetesinpregnancy:standardsofmedicalcarein

diabetes‐2021[J].DiabetesCare,2021,44(Suppl1):S200‐S210.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T601—2018《妊娠期糖尿病患者膳食指導》2.營養(yǎng)管理原則1.合理控制攝入總能量按中國成人體質(zhì)指數(shù)切點，分別給予在不同妊娠前體質(zhì)指數(shù)情況下，單胎自然妊娠的妊娠期糖尿病婦女體重增長推薦值：資料來源：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T828—2023《妊娠期糖尿病婦女體重增長推薦值標準》中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會2023-12-04發(fā)布2024-06-01實施2.營養(yǎng)管理原則2.三大營養(yǎng)元素比例、來源合理[1]Duarte‐GardeaMO,Gonzales‐PachecoDM,ReaderDM,etal.Academyofnutritionanddieteticsgestational

diabetesevidence‐basednutritionpracticeguideline[J].JAcadNutrDiet,2018,118(9):1719‐1742.[2]DiabetesCanadaClinicalPracticeGuidelinesExpert

Committee,FeigDS,BergerH,etal.Diabetesand

pregnancy[J].CanJDiabetes,2018,42Suppl1:S255‐S282.蛋白質(zhì)15-20%1脂肪25-30%碳水化合物50-60%2主食，最理想的能量來源谷類：面食、大米和五谷雜糧糖類：葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果類：蘋果、梨、桃、桔子等部分蔬菜：豆類、淀粉類高熱量，2勺/人/天主要來源動物脂肪、烹調(diào)用油、堅果等攝入過多，可導致體重增加、血脂升高、增加胰島素抵抗和發(fā)生心腦血管疾病的風險人體必需營養(yǎng)成分，攝入量相當或稍高；過多會使血糖升高、脂肪增多含蛋白質(zhì)豐富的食物有魚、肉及其制品、蛋類、牛奶、大豆及其制品等適量攝入膳食纖維，它是不被人體吸收的多糖類物質(zhì)，即富含植物性纖維成分的食物，不產(chǎn)生熱量。2.營養(yǎng)管理原則淀粉類：主食、米、面、薯、芋、粗糧、藕、豆等，是糖的主要成份水果類：含糖、維生素等葷菜類：主要為蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)，如肉、禽、魚、蝦、蛋類等乳制品及豆制品：主供蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)油脂類：含脂肪，如植物油、肉、禽、蛋黃、花生、核桃、瓜子瓜、蔬菜、海藻、蘑菇類：主供纖維素、維生素、礦物質(zhì)、少量淀粉等2.三大營養(yǎng)元素比例、來源合理2.營養(yǎng)管理原則3.膳食纖維和微量營養(yǎng)素研究表明，可溶性膳食纖維可以降低血糖，并能改善血糖控制。流行病學研究也證明，攝入谷類食物中的不溶性纖維可使冠心病和2型糖尿病的危險性降低。CuilinZhang等分析美國護士研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)低膳食纖維、高血糖負荷的膳食習慣與GDM發(fā)生顯著性相關。加拿大糖尿病學會（CDA）建議所有人群包括糖尿病患者應從各種食物中增加膳食纖維的攝入量。一般推薦每日攝入25～35g膳食纖維。膳食纖維并非多多益善，過多攝入可能造成：①腹脹、消化不良；②影響鈣、鐵、鋅等元素的吸收；③降低蛋白質(zhì)的消化吸收率；④若突然在短期內(nèi)由低纖維膳食轉(zhuǎn)變?yōu)楦呃w維膳食，可能造成一系列消化道不耐受反應，如胃腸脹氣、腹痛腹瀉等。目前尚無證據(jù)表明，GDM孕婦和普通孕婦在維生素和礦物質(zhì)需要兩方面存在不同。2.營養(yǎng)管理原則4.餐次安排得當少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。一般建議每日6餐，即3次正餐3次加餐，使血糖盡可能波動少。早、中、晚三次正餐的能量分別占總能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量占總能量的5%-10%。只有當出現(xiàn)早期妊娠嘔吐、惡心及7～9個月時出現(xiàn)胃腸功能障礙時，可考慮增加正餐及加餐的次數(shù)。總之，膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件及教育程度進行合理的膳食安排和相應營養(yǎng)教育。3.健康食譜制作——相關概念一、食物交換份法

食品交換份是目前國際上通用的糖尿病飲食控制方法，是將食物按照類別、營養(yǎng)特征分類，按照所提供能量或某營養(yǎng)成分相近的原則，進行同類食物之間交換的質(zhì)量換算表。每份食物指的是相當于提供90kcal能量的食物質(zhì)量。具體食物的“分量”如下：谷薯類：每份重量25g，能量90kcal蔬菜類：每份重量500g，能量90kcal水果類：每份重量200g（約一個中等大小蘋果量），能量90kcal大豆類：每份重量25g（半兩），能量90kcal奶制品：每份重量160g，能量90kcal肉類：每份重量50g（1兩），能量90kcal蛋類：每份重量60g（1個中等大小雞蛋量），能量90kcal堅果類：每份重量15g，能量90kcal油脂類：每份重量10g（約1湯匙），能量90kcal3.健康食譜制作——相關概念主食(90千卡)大米、小米25g蘇打餅干25g玉米200g咸面包37.5g面粉25g通心粉、面25g馬鈴薯125g饅頭、窩窩頭35g主食類資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念蔬菜類西紅柿黃瓜芹菜胡蘿卜200g大白菜茄子鮮菇這些蔬菜500g能提供90千卡的能量青椒400g南瓜350g洋蔥200g藕150g豌豆70g相當90千卡的能量韭菜資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念水果類(90千卡)柿，荔枝125g香蕉150g梨，桃，蘋果200g橘子，橙子，柚子200g獼猴桃，櫻桃200g鮮棗100g李子，葡萄，菠蘿200g草莓，楊桃300g西瓜500g檸檬，杏250g資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念油脂堅果類(90千卡)花生油，豆油10g玉米油，菜籽油，香油10g核桃15g杏仁，花生米15g豬油，牛油10g羊油，黃油10g葵花子(帶殼)25g西瓜子(帶殼)40g資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念奶類(90千卡)奶粉20g脫脂奶粉25g奶酪25g牛奶160g羊奶160g無糖酸奶130g豆類(90千卡)腐竹20g大豆25g豆腐干，油豆腐50g豆?jié){400g嫩豆腐100g資料來源：中國營養(yǎng)協(xié)會團體標準《食物交換份》T/CNSS020—20233.健康食譜制作——相關概念二、血糖指數(shù)（glycemicindex，GI）GI為50g碳水化合物試驗食物的血糖應答曲線下面積與等量碳水化合物標準參考物的血糖應答之比。若以葡萄糖作為參考（GI），某一食物與其相比的百分數(shù)就是食物的GI。它是一個相對數(shù)值，反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。一般而言，GI＞70為高GI食物；GI為55～70為中GI食物；GI＜55為低GI食物。妊娠高血糖孕婦在制訂自己的飲食計劃時，可選擇低GI的食物。3.健康食譜制作——妊娠期高血糖孕婦食譜制作步驟患者，27歲，確診為GDM，職員，身高160cm，孕前體重：55kg，現(xiàn)孕27周，目前體重：67kg。制訂食譜步驟如下：第一步：計算標準體重：160-105＝55kg，為標準體重，職員屬輕體力勞動。第二步：計算孕前BMI：55／1.62＝21.48（kg／㎡），該孕婦孕前屬于理想體重。第三步：計算每日所需總能量：55kgx30＋300＝1950（kcal／d）。正常及低體重的GDM患者能量攝入應在非妊娠期每日能量攝入基礎上，妊娠早期保持不變，妊娠中期增加300kcal/d，妊娠晚期增加450kcal/d。超重及肥胖的GDM患者可根據(jù)體重增長狀況、胎兒發(fā)育狀況、血糖及酮體水平和運動狀況進行個體化能量設定，妊娠早期一般不應低于1500kcal/d，妊娠中期和妊娠晚期一般不應低于1800kcal/d。3.健康食譜制作——妊娠期高血糖孕婦食譜制作步驟第四步：計算食品交換份數(shù)：1950÷90＝20.56份。第五步：按食品交換份法進行食物的分配。食物份數(shù)重量(g)碳水化合物（g）蛋白質(zhì)（g）脂肪(g)熱量(kcal)谷類1025020020-900奶類3500181515270肉蛋3150-2718270豆類12549490蔬菜1500175-90水果1200211-90油脂220--20180總計21260775718901g蛋白質(zhì)產(chǎn)能4kcal1g脂肪產(chǎn)能9kcal1個碳水化合物產(chǎn)能4kcal77g*4kcal/g=308kcal308/1950=15.8%3.健康食譜制作——妊娠期高血糖孕婦食譜制作步驟第六步：參考等值食品交換份表分配食物，根據(jù)自己的習慣和嗜好選擇并交換食物。第七步：餐次及量的分配餐次谷類奶類肉蛋豆制品蔬菜水果油脂總熱量早餐11.511950kcal*15%早加11950kcal*5%中餐310.50.511950kcal*30%中加111950kcal*10%晚餐310.50.511950kcal*30%晚加11.51950kcal*10%合計10331131950kcal3.健康食譜制作——妊娠期高血糖孕婦食譜制作步驟1950kcal／d的食譜舉例：早餐一個小花卷（熟重約35g）、一杯低脂奶（250g）、煮雞蛋1個、青菜少許上午加餐全麥面包一片（約35g），豆?jié){1杯午餐雜豆飯一碗（約200g）、雞丁炒柿椒（雞肉50g，柿子椒100g）、素炒油麥（150g）、烹調(diào)油10g，食鹽＜3g下午加餐餅干25g，橙子1個（約200g）晚餐花卷1個（熟重約115g）、砂鍋豆腐（對蝦80g，豆腐100g，白菜150g，香菇少許）、麻醬拌豇豆（麻醬5g，豇豆100