氣道濕化與氣道廓清呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科晏妮2023-4-5氣道管理常見(jiàn)問(wèn)題長(zhǎng)期吸煙,呼吸道粘膜長(zhǎng)時(shí)間受到煙霧刺激，清除分泌物的能力降低，痰液易于沉積在呼吸道氣道管理危險(xiǎn)因素

1、年齡>65歲2、吸煙指數(shù)大于400支/年3、氣管定植菌4、哮喘或氣道高反應(yīng)性5、肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能6、肥胖BMI>28kg/m27、肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病8、既往治療史9、健康狀況和其他危險(xiǎn)因素參考文獻(xiàn)：車國(guó)衛(wèi)、吳齊飛，邱源等多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)[中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2018,v.25(7):7-11.2氣道廓清氣道濕化正常氣道生理功能呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)4321目錄01呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸道〈分界點(diǎn):

環(huán)狀軟骨肺泡(Alveoli)——?dú)怏w交換的部位，約為4.8億肺泡，面積約100m2上呼吸道:鼻咽喉組成下呼吸道:氣管各級(jí)支氣管、肺部器官

〈I型肺泡細(xì)胞：構(gòu)成肺泡表面，作為氣體交換膜1I型肺泡細(xì)胞：分泌表面活性物質(zhì)

降低肺泡表面張力

穩(wěn)定肺泡直徑呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)02正常氣道生理功能正常的氣道生理功能

黏膜纖毛清潔系統(tǒng)Mucociliaryclearance存在于咽部到終未細(xì)支氣管分泌細(xì)胞(杯狀細(xì)胞/漿液細(xì)胞)、黏膜下腺、黏液毯、纖毛細(xì)胞構(gòu)成Dehydration/Highoxygenenvironment/Lackofsleep/Pollutants粘液纖毛清除系統(tǒng)正常工作：粘液正常分泌與調(diào)節(jié)、纖毛在粘液中正常擺動(dòng)、漿液和粘液保持有效的成分及活動(dòng)正常的氣道生理功能

氣道的調(diào)控

吸氣—?dú)怏w加溫加濕

呼氣—熱量和水分回收防護(hù)機(jī)制

黏液纖毛系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)清除

氣道分泌物和污染物

上氣道提供75%的熱量和水分，一個(gè)正常人經(jīng)氣道蒸發(fā)的水分約250ml/天03

氣道濕化濕度:空氣中所含水分的多少或潮濕程度絕對(duì)濕度(AH):單位容積氣體中實(shí)際水蒸氣含量，氣體的最大含水量隨溫度升高而增加飽和濕度(AHS):在某溫度下，單位容積氣體中所能容納的水蒸氣的最大值。溫度越高，飽和濕度越大相對(duì)濕度(RH):絕對(duì)濕度與同溫度下飽和濕度的比值，用%表示

RH=(AH/AHS)*100%氣道濕化相關(guān)概念濕化與溫化：濕度與溫度濕化與溫化：濕度與溫度24℃37℃為什么要濕化醫(yī)用氣體室內(nèi)空氣

肺泡溫度15℃20℃

37℃相對(duì)濕度0-2%

50-60%100%絕對(duì)濕度

0-0.5mg/L8.7-10.4mg/L44mg/L

濕度與功能障礙與時(shí)間的關(guān)系濕度越低，發(fā)生功能障礙越快越嚴(yán)重濕化不足的危害充分不足濕化不足的危害熱量和水份喪失01粘膜變厚變稠02清理功能停止03纖毛擺動(dòng)停止04細(xì)胞損傷05順應(yīng)性功能殘氣量06

氣道濕化療法指在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒，以增加吸入呼吸道的氣體中的濕度，達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液、保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法什么是氣道濕化氣道濕化的目的

改善病人的舒適度和順應(yīng)性改善血氧飽和度防止氣道變干和支氣管收縮清除淤積痰液維持鼻部氣道暢通以及減少鼻部癥狀影響氣道濕化的因素

在一望無(wú)際的蔬菜地里(喻為氣道)，有人采用大棚保證蔬菜地的濕度，有人在蔬菜地里引入一個(gè)能旋轉(zhuǎn)跳動(dòng)可遠(yuǎn)噴的水龍頭，有人不間斷地?fù)?dān)水來(lái)潑灑

濕化方法

+濕化的量

空氣濕化

氣泡式濕化器

霧化

氣道濕化常用方法高流量氧氣濕化治療濕化液聯(lián)合用藥生理鹽水滅菌注射用水0.45%氯化鈉1.25%碳酸氫鈉ABCDE呼吸困難處理原則濕化液的選擇

有研究表明:注射用水進(jìn)入氣道后能迅速被氣道粘膜和干燥的空氣吸收，減少痰痂的形成及反復(fù)吸引引起的氣道粘膜損傷、出血及水腫的發(fā)生參考文獻(xiàn)：劉海燕

吳秋萍.四種不同濕化液對(duì)人工氣道濕化的效果J皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010

29(1):76-77濕化效果的評(píng)價(jià)

分泌物吸痰

臨床表現(xiàn)濕化滿意稀薄順利吸出

安靜、呼吸道通暢濕化不足粘稠

吸引困難呼吸困難、紫紺濕化過(guò)度

過(guò)度稀薄頻繁吸引痰鳴音多、紫紺加重濕化效果的評(píng)價(jià)37℃44mg/L

AH100%

RH分泌物稀薄，能順利吸引聽(tīng)診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音

參考文獻(xiàn)：1.紀(jì)翠榮、王笠環(huán).JICui-rong.etal.人工氣道濕化方法的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2011.27(36):3-42.秦燕唐璐鳴,唐維.國(guó)內(nèi)人工氣道濕化方法研究進(jìn)展[J]華夏醫(yī)學(xué)2013.26(5):1025-1028最佳濕化04

氣道廓清

氣道廓清技術(shù)運(yùn)用物理或機(jī)械方式作用于氣流，有助于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物排出，或促發(fā)咳嗽使痰液排出什么是氣道廓清技術(shù)核心松動(dòng)痰液促進(jìn)咳嗽氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制

疾病過(guò)程中，損害纖毛功能，改變分泌物分泌和黏液流變性，并干擾晐嗽反射。積聚或停滯的分泌物會(huì)阻塞氣道，氣道中細(xì)菌定植和感染引起炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致氣道和實(shí)質(zhì)損害感染炎癥氣道阻塞軟組織損傷黏液流變學(xué)特性的改變纖毛清除黏液能力減弱咳嗽能力下降無(wú)效的咳嗽反射或機(jī)制氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制

>粘液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

纖毛上皮粘液腺杯狀細(xì)胞>向頭部方向的呼氣氣流

呼氣氣流運(yùn)輸

呼氣時(shí)氣道縮窄，增加分泌物排出的阻力

>咳嗽

剪切率氣道廓清的生理學(xué)機(jī)制

中央氣道（管徑直徑大）外周氣道（管徑直徑?。獾览宓年P(guān)鍵——咳嗽

有效咳嗽EffectivecoughEyewinkerstimulation/pneumogastricnerve/medullaoblongataAdequateinspiratoryvolume/Closeofglottis/Increaseinintrathoracicpressure/Abdominalmusclecontraction/Openingofglottis/Forcefulexpulsionofair咳嗽效力有效性取決于:深呼吸能力/肺彈性回縮力/呼氣肌力量/氣道阻力兩個(gè)要素：吸氣容積、呼氣流速咳嗽能力的判斷咳嗽分級(jí)0級(jí):沒(méi)有咳嗽反應(yīng)1級(jí):可以聽(tīng)見(jiàn)氣流聲但無(wú)咳嗽聲音2級(jí):強(qiáng)力咳嗽，但無(wú)法咳出痰液3級(jí):強(qiáng)力咳嗽且能咳出痰咳嗽峰流速(CoughPeakFlow，CPF)CFP是判斷咳嗽能力的重要指標(biāo)正常人平均約455L/min(290-880L/min)

纖毛的擺動(dòng)能力痰的流動(dòng)性氣道的通暢程度影響清除外周氣道分泌物的因素是否能誘發(fā)的咳嗽反射及咳嗽能力影響中央氣道分泌物清除能力的因素氣道分泌物的清除途徑痰液從小氣道轉(zhuǎn)移到大氣道的條件

纖毛能否定向擺動(dòng)

氣道通暢影響氣道廓清的因素氣道廓清的方法

提高呼氣氣流流速方法擴(kuò)張氣道提高纖毛運(yùn)動(dòng)能力提高痰的流動(dòng)性鍛煉呼吸肌肉ABDCEF氣道廓清技術(shù)指南

呼吸技術(shù)A手法技術(shù)B機(jī)械裝置C主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)自主引流有效咳嗽體位引流拍背、叩拍、震蕩呼氣末正壓高頻震蕩排痰機(jī)械輔助咳嗽氣道廓清常用技術(shù)呼吸訓(xùn)練器【原理】呼氣相同步震蕩，排痰；呼氣相正壓：擴(kuò)張氣道，特別是小氣道，使小氣道遠(yuǎn)端痰液排出；呼氣末正壓有利于肺泡潴留氣體徹底排出，提高肺功能的深吸氣量，改善呼吸困難癥狀，提高咳嗽能力；呼氣阻力高達(dá)35cmH2O，可以鍛煉呼氣肌肉【方法】

經(jīng)鼻快速深吸氣后，用嘴包緊閥的咬嘴徹底呼氣后，再次深吸氣，繼續(xù)上述的呼吸循環(huán)動(dòng)作。每5個(gè)呼吸循環(huán)動(dòng)作后或誘發(fā)了咳嗽時(shí)，主動(dòng)進(jìn)行咳嗽叩

拍自下而上，由外向內(nèi)手掌以空心弓狀以腕部適中力量有規(guī)律快速拍擊叩拍(Clapping)是將手掌微屈呈碗口狀或用機(jī)械叩拍器在吸氣和呼氣時(shí)叩擊患者胸壁，通過(guò)震動(dòng)胸廓，使痰液松動(dòng)、脫落，便于咳出【定義】【方法】高頻震蕩排痰氣體振動(dòng)產(chǎn)生器在一個(gè)高速率時(shí),將小量空氣快速的灌入背心和抽出,其會(huì)產(chǎn)生一個(gè)振蕩的運(yùn)動(dòng)來(lái)對(duì)抗患者的胸廓可變動(dòng)的氣體振動(dòng)產(chǎn)生器;一件無(wú)伸展性的充氣背心，其可覆蓋病患全部軀干(如VestTM氣道清潔系統(tǒng))【組成】【方法】主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）

Activecycleofbreathingtechniques(ACBT)BC:

呼吸控制，BreathingcontrolTEE:

胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，ThoracicexpansionexercisesFET:

用力呼氣技術(shù)，F(xiàn)orcedexpirationtechnique

FET=BC+Huff三部分中可根據(jù)具體需求進(jìn)行排列，直至痰液清除Martin通路:細(xì)支氣管之間的通路Kohn氏孔:肺泡之間的通路Lambert通路:細(xì)支氣管與肺泡之間的通路01吸氣→呼氣→慢慢呼，盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間呼吸控制02吸氣→屏氣1，2，3→呼氣胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)03吸氣→屏氣1，2，3→用力哈用力哈氣技術(shù)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）體位引流將病變部位置于高位，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下

體位引流患者體位擺示意圖氣道廓清藥物治療黏液溶解劑祛痰藥黏液調(diào)節(jié)劑黏液促動(dòng)劑降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率N-乙酰半胱氨酸刺激分泌物產(chǎn)生或者提高分泌物含水量，提高清除率高滲鹽水、溴已新減少慢性黏液分泌過(guò)多布地奈德；異丙托溴銨增加黏液的"運(yùn)動(dòng)性"，并提高咳嗽運(yùn)輸效能，提高痰液清除率特布他林、沙丁胺醇;氨溴索推薦意見(jiàn)1:建議根據(jù)氣道分泌物粘度霧化吸入乙酰半胱氨酸；建議根據(jù)小氣道阻塞程度霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑推薦意見(jiàn)2:高滲鹽水及等滲鹽水霧化可用于誘導(dǎo)痰液生成以利于標(biāo)本采集推薦意見(jiàn)3:由于缺乏氣道廓清藥物靜脈制劑霧化吸入的安全性和有效性證據(jù)，建議不使用靜脈制劑霧化吸入用于重癥患者氣道廓清治療氣道廓清療效評(píng)價(jià)1度如米湯或泡沫樣吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留2度

外觀較黏稠吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈3度外觀明顯黏稠吸痰管內(nèi)壁上常滯留大量痰液，且不易被水沖凈氣道廓清技術(shù)流程FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MEP：最大呼氣壓；PEF：呼氣峰流速；ICP：顱內(nèi)壓；IPV：肺內(nèi)叩擊通氣；PDPV：體位引流、叩擊、