探索“針”相，護(hù)“童”安全

——兒童靜脈輸液安全管理武漢兒童醫(yī)院潘卉謝進(jìn)李嘉雨盧純彭潔金目錄/CONTENTS010203P-計(jì)劃階段D-實(shí)施階段C-檢查階段A-糾正階段04靜脈輸液是兒童專(zhuān)科醫(yī)院最常用的治療手段之一。如何確保兒童靜脈治療安全，杜絕護(hù)理安全隱患，是護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)[1]。主題背景[1]夏云,施慧,俞珍.兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診靜脈輸液治療現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文）,2020,6(8):169-171.DOI:10.11997/nitcwm.202008040.兒童對(duì)靜脈輸液的恐懼心理及依從性差孩子生病給家長(zhǎng)帶來(lái)的焦慮緊張情緒兒童門(mén)診靜療工作現(xiàn)場(chǎng)主題背景外周靜脈穿刺作為一種在臨床廣泛應(yīng)用的護(hù)理技術(shù)，是醫(yī)療救治的重要給藥途徑之一，靜脈穿刺水平直接影響急危重癥患者搶救的成功率和臨床療效[1]。成功的靜脈輸液能夠迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行治療，并減少不必要的輸液安全問(wèn)題，防止一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

面對(duì)兒童門(mén)診輸液的要求，輸液室護(hù)士不僅要有熟練地靜脈穿刺技術(shù)，而且要保證穿刺成功率，如何克服影響穿刺成功的各種因素，減輕患者痛苦，提高穿刺成功率，提高患者滿(mǎn)意度，是值得重視并認(rèn)真思考的問(wèn)題![1]馬敬華，崔玉慶，王晶晶.護(hù)理安全管理降低靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)的效果觀察[J].護(hù)理管理雜志2014,14(4):286-287P-計(jì)劃階段現(xiàn)狀調(diào)查

如圖所示，科室護(hù)士外周靜脈穿刺成功率最低值為89.30%，平均值為96.28%，仍有提升空間！P-計(jì)劃階段成員姓名能級(jí)職稱(chēng)項(xiàng)目分配組長(zhǎng)謝進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師策劃

組織

總結(jié)何欣然N2主管護(hù)師策劃

組織

總結(jié)小組成員潘卉N2主管護(hù)師實(shí)施檢查陳琴N2主管護(hù)師實(shí)施檢查袁雪N2主管護(hù)師實(shí)施檢查張菲菲N2護(hù)師實(shí)施檢查胡漢玲N1護(hù)師實(shí)施檢查盧純N1護(hù)師實(shí)施檢查李田新護(hù)士護(hù)士實(shí)施檢查楊曾新護(hù)士護(hù)士實(shí)施檢查P-計(jì)劃階段外周靜脈穿刺成功率低護(hù)士患兒材料環(huán)境管理護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能不足患兒依從性差護(hù)士心理素質(zhì)差鋼針輸液部位局限輸液人數(shù)較多，環(huán)境嘈雜中央空調(diào)溫度不適宜護(hù)患有效溝通效果不佳新護(hù)士較多家屬期望值高家屬不配合穿刺工具有限輸液規(guī)范未執(zhí)行到位患兒年齡小缺乏質(zhì)控工具P-計(jì)劃階段根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能不足、鋼針穿刺部位局限、護(hù)患有效溝通效果不佳”這三個(gè)因素在所有的原因中占比超過(guò)80%，故將此三項(xiàng)列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。結(jié)論P(yáng)-計(jì)劃階段改善前目標(biāo)值89.30%現(xiàn)況值2023年5月科室外周靜脈穿刺成功率最低值為89.30%改善重點(diǎn)來(lái)自改善前的柏拉圖87.00%組能力（98+98+98+98+81.9+81.9+74.8+73.2+42.8+42.8)/10=78.94%目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值）x改善重點(diǎn)x圈員能力

=89.30%+(1-89.30%）x87.00%x78.94%

=96.60%P-計(jì)劃階段WHATWHEN（2023年5月1日到2023年9月30日）WHOHOW5月6月7月8月9月負(fù)責(zé)人員管理工具12341234123412341234P主題選定謝進(jìn)頭腦風(fēng)暴法計(jì)劃擬訂彭潔金小組討論、甘特圖現(xiàn)狀把握潘卉流程圖、調(diào)查問(wèn)卷、柏拉圖目標(biāo)選定陳琴小組討論、柱狀圖解析何欣然頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖對(duì)策擬定李嘉雨小組討論、評(píng)價(jià)法D對(duì)策實(shí)施與檢討潘卉頭腦風(fēng)暴法、小組討論C效果確認(rèn)盧純柏拉圖、雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化謝進(jìn)小組討論檢討與改進(jìn)彭潔金小組討論步驟周次月份計(jì)劃線實(shí)際線P-計(jì)劃階段問(wèn)題(what)要因(why)對(duì)策擬定(how)負(fù)責(zé)人(who)執(zhí)行時(shí)間(when)地點(diǎn)(where)外周靜脈穿刺成功率低的主要原因環(huán)境嘈雜人員密集優(yōu)化輸液流程，全程使用PDA核對(duì)謝進(jìn)2023-6-10香門(mén)輸液室護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能不足加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)謝進(jìn)、何欣然、陳琴2023-6-15香門(mén)輸液室鋼針穿刺部位局限正確選擇穿刺工具何欣然、彭潔金、潘卉2023-6-20香門(mén)輸液室護(hù)患有效溝通效果不佳學(xué)習(xí)掌握心理護(hù)理、溝通技巧何欣然、陳琴、潘卉2023-7-15香門(mén)輸液室宣教效果欠佳通過(guò)多種形式向家長(zhǎng)做好靜脈輸液知識(shí)宣教，取得家長(zhǎng)的積極配合何欣然、陳琴、潘卉2023-7-10香門(mén)輸液室輸液巡視不到位規(guī)范巡視時(shí)間，對(duì)哭鬧不止、躁動(dòng)不安的患兒要特別注意加強(qiáng)巡視何欣然、陳琴、潘卉2023-7-15香門(mén)輸液室D-實(shí)施階段

對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)優(yōu)化輸液流程主要因素環(huán)境嘈雜人員密集改善前：人工核對(duì)，秩序混亂對(duì)策內(nèi)容：1、全程使用PDA核對(duì)2、院內(nèi)安排安保人員駐守，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序?qū)Σ邔?shí)施：香門(mén)輸液室護(hù)士負(fù)責(zé)人：謝進(jìn)實(shí)施時(shí)間：2023年7月實(shí)施地點(diǎn)：香門(mén)輸液室

對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施2、現(xiàn)場(chǎng)秩序維持佳

效果確認(rèn)：核對(duì)時(shí)間縮短，等待時(shí)間減少現(xiàn)場(chǎng)秩序好。

PDCAD-實(shí)施階段兒童靜脈輸液室內(nèi)患兒密度大，同名同姓或名字同音字較多，加之許多外地家長(zhǎng)口音較重，容易使護(hù)士產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué);而且由于環(huán)境嘈雜，許多家長(zhǎng)將注意力集中在患兒身上，護(hù)士核對(duì)患兒姓名時(shí)，家長(zhǎng)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)答,造成緊張情緒。巡視核對(duì)患者藥物信息巡視核對(duì)患者信息穿刺核對(duì)患者信息嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是杜絕護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

穿刺核對(duì)患者藥物信息D-實(shí)施階段D-實(shí)施階段

對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)主要因素護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能不足改善前：護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能不足

對(duì)策內(nèi)容：1、制定專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃，安排高年資老師實(shí)行一對(duì)一帶教2、加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)參加科內(nèi)及院內(nèi)關(guān)于靜脈穿刺知識(shí)的培訓(xùn)

對(duì)策實(shí)施：香門(mén)輸液室年輕護(hù)士（新護(hù)士、N1）

負(fù)責(zé)人：謝進(jìn)、何欣然、陳琴

實(shí)施時(shí)間：2023年7月

實(shí)施地點(diǎn)：香門(mén)輸液室

對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施2、專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)技能提高，主動(dòng)操作的積極性提高

效果確認(rèn)：經(jīng)對(duì)策一實(shí)施后，年輕護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能得到了很大改善，考核合格率100%。

PDCA

第二步

第三步

第四步第一步操作培訓(xùn)操作考核實(shí)踐操作效果分析靜脈穿刺技巧培訓(xùn)操作培訓(xùn)考核合格率100%

年輕護(hù)士穿刺頻率提升3倍年輕護(hù)士穿刺成功率由85.88%提升至93.44%規(guī)范培養(yǎng)新生護(hù)理力量，加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)技能水平，提高崗位勝任力。D-實(shí)施階段D-實(shí)施階段

對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)正確選擇穿刺工具主要因素鋼針穿刺部位局限改善前：鋼針穿刺部位局限

對(duì)策內(nèi)容：1、護(hù)士加強(qiáng)對(duì)血管的評(píng)估，根據(jù)血管條件選擇合適的穿刺工具2、外周靜脈留置針費(fèi)用下調(diào)，減輕患者負(fù)擔(dān)

對(duì)策實(shí)施：香門(mén)輸液室全體護(hù)士

負(fù)責(zé)人：何欣然、彭潔金、潘卉

實(shí)施時(shí)間：2023年7月

實(shí)施地點(diǎn)：香門(mén)輸液室

對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施2、專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)技能提高，外周靜脈留置針使用頻率提高

效果確認(rèn)：外周靜脈留置針使用率由5月9.68%提高為8月10.17%。

PDCA因?yàn)榛純荷曰顫姾脛?dòng),自控能力差，血管細(xì)小不明顯，增加了穿刺難度，不能保證輸液順利完成。D-實(shí)施階段理學(xué)電子雜志，2020,5(9):93.3.有研究報(bào)道留置針的封管夾夾閉位置也關(guān)系到留置針保留時(shí)間，若將封管夾夾在延長(zhǎng)管中、后1/3,患兒稍活動(dòng)用力，很容易導(dǎo)致延長(zhǎng)管腔內(nèi)有不同程度的回血,若回血時(shí)間長(zhǎng),易導(dǎo)致血栓形成引起導(dǎo)管堵塞。有研究對(duì)活塞夾子不同鎖管位夾在1～3cm處最為合適，不容易回血且不管。

——唐莉外周靜脈留置針?lè)夤芗夹g(shù)的現(xiàn)狀分析[J].自我保健，2021,3:256-257.美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）指南輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)臨床護(hù)理實(shí)踐指南1.選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，根?jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南和2013年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范操作前，評(píng)估患者的病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性等。

——輸液室低年資護(hù)士留置針穿刺失敗原因分析及對(duì)策[J].李婷婷,韓妙珍.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2019(15)3.頭皮負(fù)壓穿刺:囑家屬幫忙固定好患兒頭部，雙手肘部和膝蓋。消毒穿刺部位，再次排盡輸液管的空氣，左手中指、無(wú)名指、尾指將輸液管過(guò)濾網(wǎng)上約10厘米的部位反折夾在手上，拇指及食指繃緊穿刺部位的皮膚，右手拇指及食指持住針柄，針頭斜面進(jìn)入表皮后，把夾住輸液管反折處的左手中指、無(wú)名指、尾指松開(kāi)，拇指及食指繼續(xù)在原處繃緊皮膚，右手緩慢平行進(jìn)針，見(jiàn)回血即給予固定。如穿刺部位為手、足背及其它大靜脈，見(jiàn)回血后再向前平行進(jìn)針約1-2mm后再固定。

——門(mén)診小兒靜脈負(fù)壓穿刺技巧及輸液過(guò)程的護(hù)理[J].張馨育.養(yǎng)生保健指南.2019(40)2.合理選擇靜脈穿刺工具,不但可以減少穿刺次數(shù),減輕患者痛苦,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,而且可有效保護(hù)護(hù)理人員的安全,減輕勞動(dòng)強(qiáng)度?！R茜,魯國(guó)英,王窕.合理選擇靜脈輸液穿刺工具[J].中外健康文摘,2011,8(39):16-17.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2011.39.012.D-實(shí)施階段2、要掌握穿刺原則和基本手法，對(duì)穿刺部位的選擇要有計(jì)劃，不要短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在同一部位穿刺，造成血管壁多處穿孔而引起局部滲液、滲血，造成第二次穿刺困難?！\(yùn)用品管圈提高靜脈穿刺的成功率[J].戴阿娟.大家健康(學(xué)術(shù)版).2013(23)

3、穿刺技巧

對(duì)于某些疾病的患兒應(yīng)根據(jù)具體情況,有針對(duì)性的進(jìn)行判斷并選擇穿刺方法。對(duì)于肥胖患兒進(jìn)針宜慢、穩(wěn),根據(jù)靜脈解剖位置,用手指觸摸,可有“溝痕”感,即為血管所在位置,并感覺(jué)靜脈走向及深淺后再進(jìn)行穿刺。對(duì)于脫水患兒,血管干癟不明顯時(shí),可先快速刺人皮下后減慢速度,見(jiàn)回血后微微打開(kāi)輸液器的調(diào)節(jié)器,緩慢滴入幾滴液體,讓血管充盈后再平行送針。穿刺成功后可在針柄下方墊一小棉條，然后再將膠布向上交叉后固定，此舉可避免針尖向上緊貼住血管壁上方而造成液體不滴，并可防止針體移動(dòng)，頭皮針軟管應(yīng)S型固定于遠(yuǎn)離針柄處?！岣邇嚎频湍曩Y護(hù)士靜脈穿刺成功率的護(hù)理體會(huì)[J].陳麗容,陳慧,王小群.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué).2013(06)1、選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，根?jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南和2013年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范操作前，評(píng)估患者的病情、年齡、意識(shí)、心肺功能、自理能力、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等。

——輸液室低年資護(hù)士留置針穿刺失敗原因分析及對(duì)策[J].李婷婷,韓妙珍.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2019(15)文獻(xiàn)集錦D-實(shí)施階段（一）評(píng)估血管特點(diǎn)病理因素：極度衰竭、嘔吐、脫水、高熱、腹瀉生理因素：肥胖（二）血管選擇原則部位：不同疾病不同部位、手術(shù)等局部情況：血流豐富、粗直、彈性好；避開(kāi)關(guān)節(jié)、炎癥、瘢痕、皮膚破潰處；避免在同一部位進(jìn)行多次穿刺，以免形成血栓；（三）重點(diǎn)提示1、若靜脈條件允許，不易首選頭皮靜脈；嬰幼兒，新生兒可考慮頭皮靜脈穿刺。2、新生兒顱內(nèi)出血或新生兒缺血缺氧性腦病，防止出血加重。應(yīng)盡量避免頭皮靜脈進(jìn)行穿刺。3、新生兒和兒童進(jìn)行先天性心臟病缺陷治療后，鎖骨下靜脈的血流可能會(huì)減少。應(yīng)避免使用右臂的靜脈。4、不應(yīng)在手腕內(nèi)側(cè)面進(jìn)行靜脈穿刺。避免產(chǎn)生疼痛和饒靜脈損傷。5、年長(zhǎng)兒應(yīng)考慮穿刺手部、前臂、上臂靜脈，血流豐富、粗直、彈性好、血管充盈、易觸及，穿刺部位皮膚完整性好。6、走路的兒童，不宜選擇足部靜脈。7、注意鑒別靜脈血管和動(dòng)脈血管，靜脈大多呈藍(lán)色，動(dòng)脈和皮膚顏色一樣或呈淺紅色且有搏動(dòng)。D-實(shí)施階段密閉式靜脈留置針一次性頭皮針特

點(diǎn)：1、有效建立靜脈通路，便于搶救

；

2、對(duì)血管刺激小，可減少液體外滲，減少靜脈穿刺次數(shù)，避免滲漏的發(fā)生；

3、INS建議當(dāng)預(yù)期的輸液治療時(shí)間少于6d時(shí)可以選擇使用留置針。適用范圍：1、輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者；

2、老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者；

3、輸全血或血液制品的患者；

4、需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者。

特

點(diǎn)：1、

用于一次性輸液治療，當(dāng)日輸液即可拔針，不影響生活

；

2、針尖鋒利，易于穿刺。適用范圍：1、靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物；

2、輸液量少,輸液治療小于4h,且輸液時(shí)間在3d以?xún)?nèi)的患者。

3、單次抽血檢查的患者。D-實(shí)施階段鋼針固定方法留置針固定方法D-實(shí)施階段D-實(shí)施階段

對(duì)策四對(duì)策名稱(chēng)學(xué)習(xí)掌握心理護(hù)理、溝通技巧主要因素護(hù)患有效溝通效果不佳改善前：護(hù)患有效溝通效果不佳

對(duì)策內(nèi)容：

1、科內(nèi)定期舉辦人文小講堂，向高年資老師學(xué)習(xí)心理護(hù)理、護(hù)患溝通技巧2、穿刺前通過(guò)逗哄、撫摸，給予玩具、貼紙來(lái)減少患兒恐懼感，并貫穿整個(gè)輸液過(guò)程，耐心、虛心聽(tīng)取家長(zhǎng)意見(jiàn)

對(duì)策實(shí)施：香門(mén)輸液室全體護(hù)士

負(fù)責(zé)人：何欣然、陳琴、潘卉

實(shí)施時(shí)間：2023年7月

實(shí)施地點(diǎn)：香門(mén)輸液室

對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施2、專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)技能提高，多數(shù)家長(zhǎng)理解信任，患者滿(mǎn)意度提高

效果確認(rèn)：護(hù)患溝通有效，收獲患者表?yè)P(yáng)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。

患兒家長(zhǎng)對(duì)靜脈穿刺技術(shù)期望值過(guò)高,不考慮個(gè)體差異希望每次穿刺都是一針見(jiàn)血，加之患兒順應(yīng)性差，在輸液過(guò)程中難