的處理和器官功能支持與重癥管理。當(dāng)前多數(shù)毒物/藥物中毒無(wú)特效解1、血液灌流原理血液灌流是將患者血液引入到體外循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)灌流器中的吸附劑(活性炭、樹(shù)脂等材料)吸附體內(nèi)待清除的藥物、毒物和代謝物，以實(shí)現(xiàn)體內(nèi)清除的體外凈化技術(shù)。血液灌流最早可追溯到1948年，Muirhead首次應(yīng)用交換樹(shù)脂清除犬體內(nèi)的尿素氮。1964年Yatzidis應(yīng)用未包裹的活性炭對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行血液灌流。1966年有研究應(yīng)用火棉膠-白蛋白包裹活性炭改善血液相容性，使HP進(jìn)入臨床實(shí)用階段。我國(guó)自20世紀(jì)80年代初開(kāi)展HP,應(yīng)用HP救治20例重度安眠藥中毒患者。隨著吸附劑和包裹材料的不斷發(fā)展，生物相容性與吸附效率不斷提升，血液灌流在藥物過(guò)量、中毒、嚴(yán)重肝病、膿毒癥、尿毒癥、自身免疫性疾病中廣泛應(yīng)用。血液灌流以固相吸附為原理，血液進(jìn)入吸附柱后，溶質(zhì)經(jīng)血漿向吸附劑表面發(fā)生外擴(kuò)散，后進(jìn)入微孔結(jié)構(gòu)完成內(nèi)擴(kuò)散并與表面活性位點(diǎn)結(jié)合吸附，隨接觸時(shí)間與流量形成穿透曲線并逐步達(dá)到飽和。吸附材料決定毒物/藥物清除有效性，理想材料應(yīng)具備血液相容性好、機(jī)械強(qiáng)度與化學(xué)穩(wěn)定性高、吸附容量大且具選擇性吸附譜、效價(jià)合理等特點(diǎn)。活性炭類(lèi)以疏水和范德華力等物理吸附為主，兼具靜電/氫鍵等弱電相互作用，適用于清除小至中分子物質(zhì)。樹(shù)脂和碳化樹(shù)脂對(duì)脂溶性、中等分子物質(zhì)有較好的清除作用。2、血液灌流適應(yīng)證與禁忌證急性中毒血液灌流適應(yīng)證包括：(1)毒物/藥物缺乏特效解毒劑，能被血液灌流清除。(2)中毒劑量大或已達(dá)到致死量者。(3)中毒可能出現(xiàn)或已造成器官功能損傷或衰竭，危及生命的。(4)毒物/藥物不明但病情進(jìn)展迅速，可能造成不良后果的。(5)毒物/藥物有延遲毒性效應(yīng)或體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷。(1)嚴(yán)重心功能不全者；(2)嚴(yán)重貧血或出血者；(3)高血壓患者收縮壓>220mmHg(1mmHg=0.133kPa);(4)血管活性藥難以維持的嚴(yán)重休克。HP可能是高危中毒患者治療的替代方案。如急性烏頭類(lèi)生物堿中毒患案例。3.1時(shí)機(jī)選擇血液灌流在毒物/藥物達(dá)到血漿峰濃度之前實(shí)施效果最好，但臨床患者性中毒后應(yīng)盡早啟動(dòng)血液灌流提高救治成功率，在中毒12h后再行血建議在急性中毒4h內(nèi)盡快啟動(dòng)血液灌流，超過(guò)4h根據(jù)患者病情仍可進(jìn)行。3.2血液灌流臨床決策臨床醫(yī)生應(yīng)首先評(píng)估急性中毒患者生命體征，如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，灌流臨床決策參照EXTRIP工作組發(fā)布的基于證據(jù)的急性中共識(shí)建議，遵循“3C”原則：即后果(Consequence)、成本-獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Cost-benefit-riskassessment)、毒物/藥物特性(Characteristic)。內(nèi)容包括評(píng)估急性中毒是否造成不良后果、解毒毒物/藥物代謝特點(diǎn)是否適用血液灌流治療。出現(xiàn)中毒特征性臨床表現(xiàn)毒物/藥物代謝特點(diǎn)等因素影響。急性中毒HP臨床決策過(guò)程中醫(yī)明確毒物/藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。根據(jù)表觀分布容積(apparent相對(duì)分子質(zhì)量(molecularweight,MW)綜合判斷血液灌流是否成功(kg·min)和BRPP80%~95%。對(duì)于脂溶性高、蛋白結(jié)合率>90%且常規(guī)透析難以清除的毒物，啟動(dòng)HP后30~60min內(nèi)毒物濃度可下降30%~75%,具有良好的清除效果。研究顯示，對(duì)于部分毒物/藥物盡管MW>60kDa、VD>21.0L/kg或BRPP>95%,應(yīng)用血液灌流仍有一定的清除作用。在臨床實(shí)踐中，多數(shù)毒物/藥物并不全部滿(mǎn)足上述特征，但仍以血液灌流作為首選血液凈化方式。對(duì)存在肝腸循環(huán)、同，間歇灌流、持續(xù)灌流或2個(gè)灌流器串聯(lián)的方式各有定論，旨在以降低毒物濃度，提高救治成功率為出發(fā)點(diǎn)和落實(shí)點(diǎn)。持續(xù)HP是指在灌流歇HP持續(xù)HP在降低毒物濃度和改善患者存活率上可能更具有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，與間歇HP相比，持續(xù)HP能更快降低輕中度百草枯中毒研究顯示，15例敵草快中毒患者應(yīng)用強(qiáng)化HP(持續(xù)5次)聯(lián)合CVVH可減輕急性敵草快中毒患者炎癥反應(yīng)和臟器功能損傷，并提高90d存連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)組、持續(xù)HP組和持續(xù)HP+CVVH組。結(jié)果顯示持續(xù)HP組90d存活率高于HP組，而持續(xù)HP+CVVH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)毒物/藥物濃度監(jiān)測(cè)進(jìn)一步制定后續(xù)血液灌流方案。急性中毒血液灌流應(yīng)用決策見(jiàn)圖1。推薦意見(jiàn)1急性中毒患者入院盡早完成血液灌流臨床決策判斷是否啟動(dòng)血液灌流或包含血液灌流在內(nèi)的血液凈化。(I/A,一致率：100%)推薦意見(jiàn)2熟悉毒物/藥物代謝特點(diǎn)有助于快速完成血液灌流臨床決策。(I/A,一致率：100%)推薦意見(jiàn)3有血液灌流指征的急性中毒患者應(yīng)在4h內(nèi)盡快啟動(dòng)血液灌流，超過(guò)4h根據(jù)病情仍可進(jìn)行。(I/A,一致率：93.4%)推薦意見(jiàn)4對(duì)比間歇血液灌流，持續(xù)血液灌流可能更有優(yōu)勢(shì)，需更多研究。(Ⅱ/B,一致率：91.8%)聯(lián)吡啶類(lèi)除草劑主要指百草枯(PQ)和敵草快(DQ),自2016年起問(wèn)題。市場(chǎng)上及口服敵草快中毒患者體內(nèi)不乏檢測(cè)到PQ混合DQ?；仡櫺匝芯匡@示，DQ混合PQ中毒對(duì)比單純中毒有更高病死率(高達(dá)80.65%)和臟器損傷程度?！都毙园俨菘葜卸驹\治專(zhuān)家共識(shí)(2022)》和《急性敵草快中毒診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》均建議盡早啟動(dòng)血液凈化，性研究顯示，不論是HP+血液透析(hemodialysis,HD),還是HP+CVVH模式相比單用HP能明顯降低百草枯濃度，改善肝腎功能和相比單獨(dú)HP方案與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立相關(guān)(HR=0.35,95%CE.0.19~0.64,P=0.001)。因此，對(duì)于中毒量大或混合中毒患者，當(dāng)出現(xiàn)急性腎損傷或生命體征不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)予HP聯(lián)合CRRT治療。在救治過(guò)程中基于毒物濃度檢測(cè)的血液凈化能提供更加精細(xì)化管理與制訂后螨腈中毒發(fā)病率逐年升高，口服5~10mL即可致死，病死率高達(dá)70%對(duì)于蟲(chóng)螨腈及溴代吡咯腈有一定的清除能力，而CVV中對(duì)于急性蟲(chóng)螨腈中毒患者入院盡早開(kāi)展血液凈化，首選HP,有條件者可聯(lián)合血液濾過(guò)、HD,反復(fù)、多次進(jìn)行。目前尚不清楚血液凈化療poisoning,AOPP)是我國(guó)常見(jiàn)農(nóng)藥中毒，重度AOPP病情進(jìn)展快，并血液灌流治療能提高救治成功率。2016年《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治內(nèi)進(jìn)行，一般2~3次即可，具體需根據(jù)患者病國(guó)內(nèi)各中心對(duì)于重度AOPP血液灌流方案各不相同，但一致認(rèn)多次HP可降低AOPP患者并發(fā)癥及病死率。一項(xiàng)回顧性研究分析80例重度AOPP患者，對(duì)比入院立即實(shí)施HP與中毒發(fā)生后6h予HP發(fā)次HP較單次HP治療重度AOPP患者能減少解毒藥用量和并發(fā)癥的發(fā)生、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低病死率。此外，對(duì)于口服劑量大、混合中毒、功能不全、多器官功能障礙(multipleMODS)時(shí)應(yīng)選擇HP聯(lián)合HD或CRRT治療。一項(xiàng)Meta分析納入13篇文獻(xiàn)共1208例患者，結(jié)果顯示HP聯(lián)合HD可縮短重度AOPP休克致人死亡。血液灌流是治療急性烏頭類(lèi)生物堿中毒的最有效方法。啟動(dòng)HP2h能清除血中76%~80%的毒物。臨床研究證實(shí)，17例急性烏頭類(lèi)生物堿中毒并發(fā)惡性心律失?；颊咴缙趹?yīng)用HP迅速糾正心律失常，其中15例患者灌流1次后未出現(xiàn)惡性心率失常，2例灌流2次后中對(duì)于生命體征不穩(wěn)定或有紊亂性心律失常的烏頭類(lèi)生物堿中毒患者，應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療。目前有個(gè)案報(bào)道體外膜肺氧合(ECMO)作為橋接治療為HP贏得時(shí)間救治急性烏頭類(lèi)生物堿中毒患者。血液透析、血胺類(lèi)、肽類(lèi)和酶類(lèi)，可造成機(jī)體嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、MODS甚至呼吸心搏蜂蟄傷規(guī)范化診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中建議重癥患者8~12h內(nèi)進(jìn)行，若蟄傷患者在生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)盡早進(jìn)行HP。同時(shí)，究對(duì)比未接受血液凈化治療患者，24h內(nèi)PE治療能降低病死率，而HP和CVVH并不能改善預(yù)后。另一項(xiàng)研究顯示，12例蜂蟄傷患者合并MODS采用HP(2h/d)+CVVH持續(xù)至少5d能有效降低炎癥水平和改善患者臟器功能損傷，12例患者全部存活。物所致，值得重視。中毒主要表現(xiàn)為錐體外系反應(yīng)、心臟毒性、昏迷、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。抗精神HP治療獲益。一位27歲女性口服50片300mg/片喹硫平致急性中毒應(yīng)用HP一次聯(lián)合CRRT治療12h,濃度從1850μg/L降低到648μg/L,清除率達(dá)65%。一位71歲女性口服25mg/片氯氮平共400片，首次血液灌流使患者入院血中氯氮平濃度從5200μg/L降低至1推薦意見(jiàn)5847.11μg/L,但次日濃度迅速回升至5554μg/L,及時(shí)增加灌流次數(shù)并持續(xù)監(jiān)測(cè)藥物濃度，經(jīng)過(guò)持續(xù)11d的血液灌流及后續(xù)治療患者康中毒有所闡述，仍需更多研究?；旌现卸緫?yīng)當(dāng)結(jié)合毒物/藥物特點(diǎn)和患3.4血液灌流串聯(lián)其他血液凈化毒物/藥物檢測(cè)有助于中毒診斷、評(píng)估病情及判斷預(yù)后，建議有條件的 (I/A,一致率：100%)推薦意見(jiàn)6對(duì)于未知中毒，當(dāng)病情進(jìn)展迅速或臟器功能衰竭時(shí)，首選血液灌流或包含血液灌流的串聯(lián)血液凈化方案。(Ⅱ/A,一致率：推薦意見(jiàn)7混合中毒建議結(jié)合毒物/藥物特點(diǎn)和患者病情合理選擇血液凈化方式，必要時(shí)串聯(lián)治療。(Ⅱ/B,一致率：100%)明顯提高APCA患者預(yù)后，存活率達(dá)62%。2018年《成人體外心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)》和2023年《AHA中毒導(dǎo)致心臟停搏或危及生命的毒性反推薦意見(jiàn)8對(duì)中毒相關(guān)性心搏驟停和難治性休克患者嚴(yán)格把握應(yīng)用ECMO指征，科學(xué)合理的選擇ECMO聯(lián)合血液灌流治療。(Ⅱ/B,一致率：100%)管通路選擇、灌流器選擇、抗凝治療。HP血流速通常為100~200mL/min,一般在2h灌流器吸附能力達(dá)到飽和時(shí)更換吸附柱。實(shí)施過(guò)發(fā)生等。(1)普通肝素：適用于無(wú)活動(dòng)性出血或無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)、血液高凝狀態(tài)的患者，一般首劑量62.5~125.0U/kg(0.5~1.0mg/kg),追加劑量1體化調(diào)整，一般在治療過(guò)程中靜脈端ACT或APTT維持于治療前的1.5~2.5倍。(2)低分子量肝素：適用于無(wú)活動(dòng)性出血或潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般選擇60~80IU/kg,推薦在治療前20~30min靜脈注射，一般無(wú)需追加劑量。無(wú)出血傾向患者抗Xa因子活性維持在500~1000U/L,伴有出血傾向患者抗Xa因子活性維持在200~400U/L。(3枸櫞酸鈉適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)或存在出血患者。在濾器前180mL/h注入4%枸櫞酸鈉，在靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣25~30mL/h?？刂企w外循環(huán)的游離鈣離子濃度在0.2~0.4mmol/L,體內(nèi)游離鈣離子濃度(4)阿加曲班：適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或活動(dòng)性出血患者。一般首劑量250μg/kg,追加劑量1~2μg/(的1.5~2.5倍。(5)甲磺酸萘莫司他：萘莫司他是一種人工合成的絲蛋白酶抑制劑，風(fēng)險(xiǎn)和活動(dòng)性出血患者。5%葡萄糖注射液250mL加入250mg萘莫司他，維持泵入劑量50mg/h,持續(xù)灌流器泵入并監(jiān)測(cè)ACT或APTT,一般將灌流器前ACT或APTT維持在治療前的1.5~2.5倍為抗凝目標(biāo)。4.2血液灌流并發(fā)癥及處理(1)低血壓：可能與血容量不足，有效循環(huán)血量減少，自主神經(jīng)功能在治療初始緩慢引血，治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，適當(dāng)降低血流速度、(2)生物不相容性：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難、白細(xì)(3)出血：常見(jiàn)原因包括患者凝血功能障礙，灌流器吸附血小板和凝血因子，抗凝劑進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在灌流前評(píng)估患者凝血功能，(4)置管相關(guān)靜脈血栓形成：可能與出凝血紊亂、穿刺損傷、封管不(5)栓塞：見(jiàn)于吸附顆粒栓塞或空氣栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、(6)其他：血液灌流過(guò)程中由于血小板黏附、機(jī)械破壞或凝血功能異常等原因可致血小板減少。HP也可導(dǎo)致白蛋白、部分解毒藥或治療用藥濃度降低。因此在HP實(shí)施過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、白蛋白變化，根據(jù)推薦意見(jiàn)9血液灌流嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，推薦按當(dāng)前優(yōu)選實(shí)踐建議實(shí)施。(Ⅱ/A,一致率：98.4%)4.3血液灌流撤機(jī)當(dāng)血中毒物/藥物濃度低于造成機(jī)體損傷的濃度閾值或中毒臨床表現(xiàn)、器官功能顯著改善時(shí)可考慮撤機(jī)。根據(jù)血中毒物/藥物濃度、中毒所致器官功能有無(wú)好轉(zhuǎn)、中毒特異性指標(biāo)或臟器功能指標(biāo)(特別是中毒靶器官的功能指標(biāo))變化綜合判斷是否撤機(jī)。另外，當(dāng)急性中毒患者雖經(jīng)血4.4急