臨床高血壓腎病的診治要點高血壓是最常見的慢性病。據(jù)統(tǒng)計，2019年全球有12.8億成人罹患高血壓，其中中國占19%。中國18歲以上成人高血壓的患病率23.2%,患者高達(dá)2.45億!高血壓是心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險因素。高血壓腎病是長期高血壓引起腎內(nèi)小動脈及細(xì)小動脈病變，繼發(fā)缺血性腎實質(zhì)損害，并導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化的一種疾病。主要表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、輕-中度蛋白尿、腎小球濾過率進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎病(也就是尿毒癥),常伴高血壓導(dǎo)致的眼底病變及心、腦并發(fā)癥。據(jù)中國腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)(CK-NET2016)顯示，我國住院慢性腎臟病患者中，高血壓腎病占20.78%,僅次于糖尿病腎病列第二位腎病，患病人數(shù)已超過原發(fā)性腎小球腎炎，高血壓腎病也已成為終末期腎病的主要病因之一。1.高血壓導(dǎo)致腎損害腎臟是高血壓主要攻擊的靶器官。高血壓導(dǎo)致腎小球高壓力、高灌注、高濾過，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球損傷；此外，長期高血壓導(dǎo)致動脈硬化，腎小球及腎小管缺血，進(jìn)一步加重腎損傷。高血壓是腎臟損傷的獨立危險因素，是導(dǎo)致終末期腎衰和死亡的原因之一，高血壓還促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展及心血管事件的發(fā)生。2.慢性腎臟病會導(dǎo)致高血壓慢性腎臟病通過對神經(jīng)體液及內(nèi)分泌的影響，促進(jìn)高血壓的發(fā)生3.血壓越高，腎功能下降越快高血壓即非同日3次測量診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張其中一點，時間達(dá)到3個月。確診高血壓之后5～10年，逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕、中度己的血壓狀況和病程，所以5～10年不是診斷的必備條件。動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等。壓腎病蛋白尿的出現(xiàn)時間明顯晚于高血壓，而腎小球腎炎尿蛋白與高血壓幾乎同時出現(xiàn)，或者高血壓晚于蛋白尿。盡管腎活檢是確診高血壓腎病的「金標(biāo)準(zhǔn)」,但其價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。是是圖2高血壓腎病的診斷流程如果尿蛋白定量>1g/d,血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg,可耐受且腎功能穩(wěn)定者，可使收縮壓進(jìn)一步降至<120mmHg;如果尿蛋白定量≤1g/d,血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。高血壓腎病非透析患者如若合并糖尿病，建議將血壓控制在<130/80mmHg,有蛋白尿且耐受良好者，收縮壓可進(jìn)一步控制在<120年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至血液透析患者，收縮壓需控制在130～160mmHg。高血壓腎病的藥物需要根據(jù)患者的蛋白尿水平、腎功能、靶器官損害以及并發(fā)癥等進(jìn)行個體化選擇。降壓并非唯一治療目標(biāo)，還包括減少心血管事件和腎臟保護(hù)。1.普利類(ACEi)或沙坦類(ARB)降壓藥二者都是針對血管緊張素Ⅱ發(fā)揮臨床療效，普利類減少其生成，沙坦類阻斷其作用，二者都有降壓，降尿蛋白和延緩腎衰竭進(jìn)展的療效，是高血壓腎病首選的降壓藥，但二者不能聯(lián)合使用，只能選擇其一。當(dāng)血肌酐>260μmol/L時，會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率，建議低劑量開始，密切監(jiān)測，逐步滴定到最大有效耐受劑量。使用禁忌證：懷孕、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎或高鉀血癥等。KDIGOCKD合并高血壓指南(2021)對ACEi和ARB的使用有以①在可耐受的基礎(chǔ)上，ACEi或ARB應(yīng)使用藥物最大推薦劑實的相關(guān)獲益。②③若出現(xiàn)相關(guān)的高鉀血癥，可應(yīng)用降鉀治療手段控制血鉀，而非減量或停用。④除非啟動或劑量增加4周內(nèi)出現(xiàn)血肌酐升高超過30%,否則均應(yīng)持續(xù)使用ACEi或ARB治療。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀性低血壓、經(jīng)治療仍不可控制的高鉀血癥或需要治療腎衰竭(eGFR<15mL/min/1.73m2相關(guān)尿毒癥癥狀時，應(yīng)減量或停用。良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎3.醛固酮受體拮抗劑(MRA)4.利尿劑如高血壓腎病患者eGFR>30mL/min/1.73m2,推薦使用噻嗪類長效CCB是聯(lián)合用藥治療高血壓腎病最常用的選擇之一，如果者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑。首選推薦藥物為卡維地洛，不增加胰除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。間禁食、手術(shù)或嚴(yán)重疾病(比如酮癥等),可考慮停用?？刂蒲獕哼_(dá)標(biāo)是高血壓腎病最好的預(yù)防措施。高血壓腎病患者需要進(jìn)行生活方式的管理，主要從以下幾點進(jìn)行：控制鹽的攝入，氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d。適當(dāng)攝入水果和蔬菜，但出現(xiàn)腎功能衰竭的患者則應(yīng)限制高鉀食物的攝入。進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少150min的累計運動時間，或達(dá)到與其心血管功能和身體耐受相適應(yīng)的水平。蛋白質(zhì)攝入需要根據(jù)患者的腎功能個體化情況決定。高血壓腎病患者蛋白質(zhì)攝入建議見表1。應(yīng)避免飲酒及濃茶、戒煙、保證充足睡眠。表1高血壓腎病患者蛋白質(zhì)推薦攝入量CKD1~2期非糖尿病·非持續(xù)性大量蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入建議0.8g/kg/d,不·大量蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入建議0.7g/kg/d,同時加用酮糖尿病CKD3~5期非糖尿病·建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/d,或極低蛋白膳食(0.