早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的臨床實(shí)踐更新2026T1期結(jié)直腸癌(CRC),定義為腫瘤侵犯并僅限于黏膜下層。本篇由美國探討內(nèi)鏡切除的作用，分析復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)的危及監(jiān)測(cè)。01.早期CRC定義早期CRC(T1期),有時(shí)被稱為“惡性息肉”,是指腫瘤侵犯黏膜下層但提示潛在惡變高危風(fēng)險(xiǎn)的特征：凹陷型、腺管開口或微血管結(jié)構(gòu)不規(guī)則、結(jié)節(jié)混合型LST和非顆粒型LST。然而，單純依賴實(shí)時(shí)光學(xué)診斷存在明顯局限在非?？浦行模舾行詢H40-50%。因此，若診斷不明確或懷疑T1期CRC,建議轉(zhuǎn)診至具備豐富經(jīng)驗(yàn)的水平內(nèi)鏡-病理中心。若NBI提示NICE3型或凹陷型等黏膜下層深浸潤(rùn)征象，可先活檢并評(píng)估外科手術(shù)；但活檢可能存在取樣不足而低估美國多學(xué)會(huì)工作組(USMSTF)、歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)及日本消分塊切除會(huì)妨礙準(zhǔn)確的組織學(xué)評(píng)估，且是腔內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NCCN指南明確指出：若T1病灶被分塊切除，必須追加手術(shù)，以免因選方法。但ESD技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線陡，對(duì)深部黏以完整切除。此時(shí)，內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFTR)可作為安全有效的替代方USMSTF、ESGE與JGES共同認(rèn)定的“治愈性內(nèi)鏡切除”須同時(shí)滿足5條標(biāo)準(zhǔn)：①完整切除(RO),切緣無腫瘤；②黏膜下浸潤(rùn)深度<1000μm;③無淋巴血管侵犯(LVI);④高-中分化(G1/G2);⑤無①黏膜下浸潤(rùn)深度浸潤(rùn)深度測(cè)量方法(JSCCR推薦):①無蒂型病變：從黏膜肌層最下緣②帶蒂型病變：采用Haggitt分級(jí)：0級(jí)：腫瘤局限于黏膜層；1級(jí)：侵及黏膜下層，但僅限于息肉頭部；2級(jí)：侵及息肉頸部；3級(jí)：侵及蒂部任意部位；4級(jí)：侵及蒂根部以下、但仍在固有肌層之上>95%的單純深部黏膜下浸潤(rùn)患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Zwager等的Meta分析(8項(xiàng)研究，1146例)顯示：?jiǎn)渭兩畈筐つは陆?rùn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅2.6%(95%CI1.66-4.78)。深部黏膜下浸潤(rùn)并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；37.9%的深部黏膜下浸潤(rùn)病例并無其他高危特征。臨床意義：對(duì)大量無其他高危特征的T1期CRC,器官保留策略(內(nèi)鏡切除±密切監(jiān)測(cè))成為可能。隨著高齡、合并癥患者增多，應(yīng)重新評(píng)估“深部黏膜下浸潤(rùn)≥1000μm”一律手術(shù)的傳統(tǒng)策略，探索個(gè)體化、低②組織學(xué)類型病理醫(yī)師仔細(xì)復(fù)核，并在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中討論。與化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌一項(xiàng)納入67項(xiàng)研究、共21238例患者的Meta分析顯示，不良組織指南共識(shí)：JSCCR:將低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌列為“高危類型”,建議追加手術(shù)。USMSTF和ESGE:同樣把“低分化腺癌、未分然而，實(shí)際工作中準(zhǔn)確進(jìn)行病理分類仍面臨挑戰(zhàn)：①同一標(biāo)本內(nèi)出現(xiàn)不南建議按主要成分報(bào)告。②觀察者間差異大：惡性息肉病理評(píng)估在不同病理醫(yī)師間可顯著不一致。③假象干擾：黏膜下注射的抬舉劑殘留可在③切除切緣切緣陽性對(duì)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的影響仍在持續(xù)研究中。RO切除指顯微鏡下床意義亦不同：水平(側(cè)方)切緣陽性→主要提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；垂直 (深部)切緣陽性→常與腫瘤浸潤(rùn)更深及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。小型研究提示該組患者手術(shù)時(shí)殘留癌及復(fù)發(fā)率升高。但最新一項(xiàng)T1期CRC多中心研究顯示：在腫瘤出芽Bd1級(jí)的前提下，切緣0.1-1mm者與>1mm者局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.8%;95%CI0.1%-指南定義：USMSTF&JSCCR:切除標(biāo)本瘤，應(yīng)加強(qiáng)隨訪或考慮手術(shù)，尤其合并腫瘤出芽等其他不良病理特征時(shí)。④脈管侵犯脈管侵犯定義為腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在由明確內(nèi)皮包裹的腔隙內(nèi)(淋巴管或血管),是迄今公認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，脈管侵犯使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加5.2倍(95%CI病理報(bào)告建議：區(qū)分小血管與大血管侵犯；前者切。采用脈管內(nèi)皮免疫組化可提高判讀一致性，但其是否比常規(guī)HE帶來⑤腫瘤出芽腫瘤出芽指在腫瘤浸潤(rùn)前沿可見的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或≤4個(gè)細(xì)胞的細(xì)胞簇。根據(jù)數(shù)量分為3級(jí)：Bd1(低芽):0-4個(gè)芽Bd2(中芽):5-9個(gè)芽Bd3(高芽):≥10個(gè)芽。病理指標(biāo)；Zwager等的Meta分析顯示其LNM風(fēng)險(xiǎn)比值比為2.83。04.內(nèi)鏡切除術(shù)后監(jiān)測(cè)對(duì)于滿足治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)(低危)的T1期CRC,總體復(fù)發(fā)率很低。對(duì)于衡淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)并發(fā)癥。例如，高危對(duì)于僅有R1/Rx(切緣陽性/不確定)而無其他高危因素者，殘留癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分別約5%-11%與8%-9%。ESGE與JSCCR建議僅水平切緣陽性時(shí)3-6個(gè)月內(nèi)鏡隨訪；NCCN則不論水平切緣或垂直切緣陽可作為根治手術(shù)的替代。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪(中位隨訪時(shí)間64個(gè)月)的大樣本回顧性研究顯示，單純R1/Rx切緣陽性的T1CRC患者，追加手術(shù)組復(fù)發(fā)率2.2%(7/318),EFTR組復(fù)發(fā)率9.0%(8/89),后者無病生存率略低(96.8%vs89.9%,P=0.019),但其中5例復(fù)發(fā)經(jīng)補(bǔ)救手術(shù)治愈，兩組5年無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率無差異。提示在無其他高危病理因素時(shí)，EFTR切除疤痕+密切監(jiān)測(cè)可替代追加手術(shù)，但需長(zhǎng)期前瞻性研究驗(yàn)證(LOCAL