老年高血壓的治療策略

---長效CCB的優(yōu)勢頊志敏我國老年高血壓的流行現(xiàn)狀我國60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓，約有老年高血壓患者8000萬老年高血壓常與多種疾病并存，常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。2010版《中國高血壓防治指南》老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制

治療率控制率患者百分比(%)老年高血壓治療的血壓目標(biāo)老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg。目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。2010版《中國高血壓防治指南》2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年人目標(biāo)與年輕患者相同，血壓<140/90mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性腎臟病，則需控制血壓<130/80mmHg；70-79的患者平均收縮壓控制在135mmHg；80歲以上的患者平均收縮壓控制在140mmHg。

各年齡段的患者均須避免出現(xiàn)收縮壓<120mmHg，舒張壓<65mmHg的情況。老年高血壓的降壓治療原則

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察聯(lián)合治療，逐步達標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓因人而異，個體化治療2010版《中國高血壓防治指南》優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑CCB為基礎(chǔ)的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦2010版《中國高血壓防治指南》特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹(jǐn)慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦2010版《中國高血壓防治指南》高血壓合并ESRD：首選CCB透析患者應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，血肌酐水平>3mg/dl時首選CCBESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇在眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的臨床試驗中，CCB在其中起了重要作用：

RENNAL77.9%聯(lián)用CCBMICROHOPE44%聯(lián)用CCBHOPE68%聯(lián)用CCB高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一CCB符合中國高血壓人群特點的選擇2010版《中國高血壓防治指南》ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436Months安慰劑(n=185)氨氯地平(n=192)P=0.007

betweengroupsPREVENT:氨氯地平對頸動脈IMT的作用N=27,478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.Dataonfile.PfizerInc..與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動脈粥樣硬化的進展拉西地平延緩動脈粥樣硬化

(ELSA試驗)抗氧化作用，減少氧化的LDL；抑制血小板的聚集；減少在巨噬細胞在細胞內(nèi)的蓄積變成泡沫細胞；ELSA研究也證明了這一點，證明了拉西地平對動脈粥樣硬化早期病變的抑制作用；拉西地平在動脈粥樣硬化過程中的這些抑制作用，是由于拉西地平這種藥物本身的親脂性特性所決定的，與其阻斷該通道的作用無關(guān)，尤其是與其降壓作用無關(guān)隨機治療期間BP和HR的改變(ITT)診所檢測值24小時動態(tài)測量值-12-10-8-6-4-20b/minSBPDBPHR-24-20-16-12-8-40mmHg阿替洛爾拉西地平SBPDBPHR-24-20-16-12-8-40mmHg-12-10-8-6-4-20b/minELSA試驗：主要終點結(jié)果

(每年CBMmax的進展)0.01460.01450.00570.008700.0050.010.0150.020.025PPITT人群mm阿替洛爾拉西地平-61%-40%p=0,0010p=0,0073Circulation.2002;19:2422-2427ITTCBMmax

CCCBPPCBMmaxCCCB

-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.010+0.01mm拉西地平可顯著降低頸動脈壁厚度（P<0.01），此外對CB（頸動脈分叉處）的效果優(yōu)于CC（頸總動脈），更說明拉西地平有抗動脈粥樣硬化作用。Circulation.2002;19:2422-2427拉西地平較好阿替洛爾較好ELSA試驗中頸動脈壁變化長期的心腦血管保護(ELSA試驗)拉西地平和阿替洛爾治療組發(fā)生不良事件的相對危險性心肌梗死卒中所有死亡輕微的CV事件其他次要CV事件所有嚴(yán)重

AEs事件(N)拉西地平阿替洛爾171433171130主要CV事件CV死亡8201189274131727186拉西地平較好阿替洛爾較好1.0相對危險性

(95%CI)0.10.20.30.52.04.0拉西地平三大作用特點24小時平穩(wěn)降壓，持續(xù)長效延緩IMT及動脈粥樣硬化的進展長期的心腦血管保護拉西地平四大藥理特點高度脂溶性抗氧化作用，抑制血小板聚集，減少在巨噬細胞在細胞內(nèi)的蓄積變成泡沫細胞抗動脈粥樣硬化高度血管選擇性無心臟負性肌力作用起效緩慢；平穩(wěn)且持續(xù)降壓；延緩動脈粥樣硬化；不良反應(yīng)低安全性及耐受性好70%自腸道排泄，在肝臟中代謝為無活性的產(chǎn)物，腎臟病患者無需調(diào)整劑量；無相互作用，聯(lián)合用藥范圍廣。拉西地平的降壓療效、耐受性評價和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)拉西地平T/P比值高，平穩(wěn)降壓，適合于老年患者峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

拉西地平4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.

JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時

老年高血壓患者中，拉西地平24小時平穩(wěn)降壓

有效控制清晨血壓，且對心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時小時本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,127血壓值（mmHg）20015010002030401050收縮壓舒張壓治療時間（周）17512575拉西地平長期有效控制血壓LidonMH,etal.,JHypertens1997;15:1503-1510

*P＜0.01,**P＜0.001,均與安慰劑比較#P＜0.01,與氫氯噻嗪比較§P＜0.001,與樂息平比較50150安慰劑（n=19）200100*4周時平均血壓（mmHg)P<=0.0116485159828415782152拉西地平(2mg或4mg)（n=19）氫氯噻嗪(25mg或50mg)（n=19）拉西地平(2mg或4mg)+氫氯噻嗪(25mg或50mg)（n=19）****#§

一項隨機、雙盲、交叉研究顯示，拉西地平與利尿劑聯(lián)合治療老年（平均年齡71歲）高血壓患者4周，降壓療效強于單藥治療組01345安慰劑(n=48)2FMD(%)4.7±2.14.7±1.1拉西地平(4mg/天)(n=48)4.2±1.64.4±1.5治療前治療6個月隨訪BaeJH,etal.IntJCardio2005;101:377-383.拉西地平治療老年冠心病患者對血管內(nèi)皮功能有改善趨勢研究設(shè)計:多中心、前瞻性、隨機、開放性研究目的：比較CCB拉西地平和利尿劑氯噻酮的治療對單純性收縮期高血壓老年患者的血壓和心血管事件的不同影響 人群:1,882例門診老年（≥60歲）高血壓患者治療期:平均隨訪32個月用藥情況:SHELL:拉西地平長期治療老年ISH臨床研究MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.氯噻酮（12.5~25mg/d）拉西地平（4~6mg/d）單藥72%85%聯(lián)合用藥（+

ACEI）28%15%月月月(n=940)(n=942)SHELL研究顯示：老年高血壓患者中，拉西地平長期治療收縮壓平均下降38.4mmHg，與利尿劑相當(dāng)MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.治療期末，拉西地平組收縮壓平均下降38.4mmHg月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SHELL研究同樣顯示：≥80歲老年高血壓患者，

拉西地平同樣長期有效