及病例鈣通道阻滯劑(CCB)是治療高血壓、冠心病、心絞痛等心血管疾病的基石藥物，具有降壓機(jī)制明確、適用人群廣泛的優(yōu)勢(shì)。CCB類藥物可分為二氫吡啶類(如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等)與非二氫吡啶類(地爾硫草、維拉帕米)兩大類。臨床用藥需考慮藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征、患者基礎(chǔ)疾病及合并用藥等情況。我們來(lái)看10個(gè)不合理用藥案例吧?；颊咝畔ⅲ耗?，64歲臨床診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)，慢性心力衰竭(HFrEF),心功沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片100mgbid口服鹽酸地爾硫草緩釋膠囊藥物選擇不適宜。對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭 (HFrEF)患者，降壓治療需優(yōu)先選用兼具改善心衰預(yù)后的藥物，首選類別包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、RAAS抑制劑 (ACEI/ARB)、β受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑。如果經(jīng)過(guò)上述藥物治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮應(yīng)用氨氯地平或非洛地平等二氫吡啶類CCB,因其對(duì)HFrEF患者預(yù)后的影響是中性的。不推薦使用具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類CCB[1,2]。處方中的地爾硫草可加重心肌收縮功能障礙，對(duì)心功能及臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)獲益，甚至可能增加心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。用藥建議：立即停用非二氫吡啶類CCB(地爾硫草),消除其對(duì)心肌收縮功能的抑制作用，避免心衰癥狀進(jìn)一步惡化；繼續(xù)規(guī)范使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(ARNI),并盡早聯(lián)合β受體拮抗劑(如美托洛爾緩釋片)、醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯)等。若經(jīng)上述核心藥物規(guī)范治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB,如氨氯地平或非洛地平等?；颊咝畔ⅲ耗?，72歲。臨床診斷：高血壓、腦梗死后遺癥處方用藥：硝苯地平控釋片30mg鼻飼qd用藥分析：給藥途徑不適宜性。硝苯地平控釋片為滲透泵型制劑，可推動(dòng)藥物從半透膜釋藥小孔勻速釋放，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓的效果，其控釋機(jī)制依賴完整的制劑結(jié)構(gòu)，因此嚴(yán)禁掰開(kāi)、研碎或咀嚼使用。鼻飼給藥時(shí)選擇硝苯地平控釋片存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1.硝苯地平控釋片不溶性骨架容易堵塞鼻飼管。2.硝苯地平控釋片單片劑量為普通平片的2-3倍，研磨后藥物短時(shí)間內(nèi)大量釋放，會(huì)導(dǎo)致血藥濃度驟升，顯著增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。用藥建議：應(yīng)更換為可研磨給藥的劑型，如硝苯地平普通片，或選擇其他適合鼻飼的降壓藥液體劑型或普通片劑?；颊咝畔ⅲ号?9歲臨床診斷：冠心病、高血壓處方用藥：左旋氨氯地平片5mgbid口服用法用量不適宜。左旋氨氯地平屬于長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)，藥物在體內(nèi)消除緩慢，每日給藥1次即可通過(guò)平穩(wěn)的血藥濃度實(shí)現(xiàn)24小時(shí)持續(xù)降壓，無(wú)需每日2次給其藥品說(shuō)明書明確規(guī)定：成人降壓治療的起始劑量為2.5mgqd,血壓控制不佳時(shí)可增至5mgqd,最大劑量不超過(guò)5mgqd。老年患者對(duì)鈣通道阻滯劑的敏感性更高，超頻次給藥易導(dǎo)致血藥濃度異常蓄積，顯著增加頭痛、面部潮紅、外周水腫等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整左旋氨氯地平片用法為5mgqd口服，每日固定晨起給藥。若調(diào)整后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他類型降壓藥，而非增加左旋氨氯地平的給藥頻次?；颊咝畔ⅲ耗?，59歲。臨床診斷：高血壓處方用藥：硝苯地平控釋片30mg舌下含服st給藥途徑不適宜。查閱硝苯地平說(shuō)明書，劑型包括普通片、緩釋片、控釋片。三種劑型的共同給藥途徑為口服，只有硝苯地平普通片允許在緊急情況下舌下含服，而緩、控釋劑型的說(shuō)明書均未提及這一給藥方式。鑒于舌下含服硝苯地平普通片可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，國(guó)內(nèi)外指南已不推薦高血壓急癥舌下含服硝苯地平。對(duì)于血壓≥180/110mmHg且無(wú)急性并發(fā)癥，可以口服短效降壓藥物治療，如卡托普利12.5~25mg或美托洛爾片25mg[3]。案例五、地爾硫草+秋水仙堿-存在藥物相互作用患者信息：男，56歲。臨床診斷：心絞痛、痛風(fēng)急性發(fā)作 (CYP3A4)和P-糖蛋白(P-gp)的雙重底物，而地爾硫草是非二氫吡啶類CCB,是CYP3A4中等強(qiáng)度抑制劑，升高秋水仙堿濃度。秋水仙堿治療窗較窄，血藥濃度過(guò)高易引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肌病、肝腎功能損傷，甚至危及生命。臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎合用，若必須聯(lián)用需降低秋水仙堿的劑量，治療急性痛風(fēng)可降低劑量33%～66%。案例六：用尼莫地平治療高血壓患者信息：女，55歲。臨床診斷：高血壓3級(jí)。處方用藥：尼莫地平片30mgtid口服藥物選擇不適宜。尼莫地平雖屬CCB,但具有高度腦血管選擇性，其親脂性高，易透過(guò)血腦屏障，主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及急性腦血管病恢復(fù)期的腦循環(huán)改善，并非降壓治療常規(guī)用藥。高血壓3級(jí)患者血壓達(dá)標(biāo)難度大，需聯(lián)合用藥，單藥使用尼莫地平難以實(shí)現(xiàn)血壓控制目標(biāo)。停用尼莫地平片，可以選用其他CCB類藥物，如氨氯地平片、非洛地平等，若未達(dá)標(biāo)可加其他類型降壓藥，如ACEI、ARB、利尿劑等?；颊咝畔ⅲ耗?，72歲，患者因高血壓自行購(gòu)買并服用硝苯地平緩釋片，服藥2周后因血壓控制不佳和踝部水腫就診。臨床診斷：高血壓病2級(jí)處方用藥：硝苯地平控釋片30mgqd口服；琥珀酸美托洛爾緩藥物選擇不適宜性。硝苯地平屬于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 (CCB),其降壓機(jī)制為阻斷血管平滑肌細(xì)胞的鈣通道，擴(kuò)張外周血管以降低血壓。但該藥理作用同時(shí)會(huì)升高毛細(xì)血管靜水壓，易誘發(fā)外周水腫(如踝部水腫)。患者服用硝苯地平緩釋片后出現(xiàn)踝部水腫，不能排除是硝苯地平的副作用，此時(shí)繼續(xù)使用硝苯地平類藥物不合理。用藥建議：立即停用硝苯地平控釋片，更換為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)如依那普利，或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)如纈沙坦案例八：維拉帕米聯(lián)用美托洛爾治療高血壓患者信息：女，68歲，有高血壓病史10年臨床診斷：高血壓病2級(jí)處方用藥：鹽酸維拉帕米緩釋片240mgqd口服；酒石酸美托用藥分析：尤其老年患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能生理性減退，對(duì)這類藥物的耐受用藥建議：控制不佳，可更換為氨氯地平片5mgqd口服(二氫吡啶類CCB,無(wú)明顯減慢心率作用，與美托洛爾聯(lián)用安全性更高);案例九、服用非洛地平期間喝葡萄柚汁臨床診斷：原發(fā)性高血壓2級(jí)處方用藥：非洛地平緩釋片5mgqd口服；存在藥物食物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。葡萄柚汁(西柚汁)含有的呋喃香豆素類成分能抑制細(xì)胞色素P4503A4酶(CYP3A4)的活CCB類藥物(包括非洛地平、硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫草等)是CYP3A4的底物。服用非洛地平期間飲用葡萄柚汁，會(huì)導(dǎo)致血藥濃度異常升高，引發(fā)嚴(yán)重低血壓等不良反應(yīng)。應(yīng)明確告知患者在服用CCB期間，避免飲用葡萄柚汁或食用葡患者信息：男，62歲臨床診斷：原發(fā)性高血壓處方用藥：硝苯地平普通片10mgtid口服藥物選擇不適宜。硝苯地平普通片為短效制劑，半衰期短(約2-5小時(shí)),需每日多次給藥。其降壓作用起效快、維持時(shí)間短，易導(dǎo)致血壓在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)「峰谷」波動(dòng)。這種血壓的劇烈波動(dòng)可反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率增快