急性白血病的診斷分型和預(yù)后第1頁白血病概念白血病是造血干/祖細(xì)胞發(fā)生惡變第2頁白血病概念分化障礙增殖失控原始和幼稚細(xì)胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織

原始和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）第3頁白血病概念臨床表現(xiàn)：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)燒、出血浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤第4頁急性白血病分型FAB分型:細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:年修訂MICM第5頁MICM整合診療

M:形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、病理

I:免疫學(xué)，包含免疫組化、流式細(xì)胞分析

C:染色體、熒光標(biāo)識探針原位雜交(FISH)M:分子生物學(xué)：白血病融合基因、基因突變、克隆性基因重排、正?；虮硎舅竭^高第6頁MICM整合診療對惡性血液病進(jìn)行診療和分型重復(fù)性更加好、更客觀而且能更加好地幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)制訂治療方案及策略，監(jiān)測療效第7頁細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)分析優(yōu)缺點優(yōu)點：直觀：鏡下直接觀察細(xì)胞形態(tài)，對MDS診療、一些少見、大惡性細(xì)胞確實定優(yōu)于流式細(xì)胞分析惡性細(xì)胞百分比更準(zhǔn)確：簡單快速，有顯微鏡即可完成匯報缺點：人為原因影響大難以判別細(xì)胞成熟階段，B、T等系列惡性細(xì)胞細(xì)胞較成熟時，難以判別良惡性不能提供太多預(yù)后信息形態(tài)M第8頁病理及免疫組織化學(xué)優(yōu)缺點

標(biāo)本直接固定，不輕易損失信息，惡性細(xì)胞百分比更客觀，對一些抽不出或少見細(xì)胞，仍可診療。如伴骨髓纖維化、MM、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、何杰金細(xì)胞等能夠直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，輕易確定惡性細(xì)胞組織部位診療慢、受診療者個人經(jīng)驗及知識水平影響大對一些組織結(jié)構(gòu)無破壞、細(xì)胞形態(tài)改變不大細(xì)胞，難以判定良惡性及成熟度有些惡性細(xì)胞在液體中，難以獲取組織標(biāo)本，難以判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)M第9頁FCM工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式I第10頁FCM檢測參數(shù)FSC:細(xì)胞大小

SSC:細(xì)胞內(nèi)顆粒多少及細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜性

FL：3-10各種（熒光素耦聯(lián)單克隆抗體）流式I第11頁正常BM細(xì)胞圖形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚細(xì)胞群，正常骨髓中此群細(xì)胞數(shù)量極低或空缺第12頁流式I流式細(xì)胞術(shù)判斷急性白血?。?0%或者25%以上細(xì)胞表示早期標(biāo)志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表示成熟標(biāo)志系別標(biāo)志：髓系B系T系第13頁髓系MPO+（用FCM，免疫組織化學(xué)染色，細(xì)胞化學(xué)染色證實）或單核細(xì)胞（最少有以下標(biāo)志中2項陽性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶體T細(xì)胞系cCD3+(用抗CD3ε鏈單抗及FCM分析，不能用免疫組化抗CD3ζ鏈多克隆來檢測，因為后者不是T細(xì)胞特異性抗原)或sCD3+B細(xì)胞系CD19強(qiáng)陽性并同時有以下標(biāo)志中最少1項陽性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱陽性并同時有以下標(biāo)志中最少2項陽性：CD79a、cCD22、CD10白血病細(xì)胞系列特異性標(biāo)志如有2系或以上特異性標(biāo)志，可診療為急性混合性白血病流式I第14頁

AML(病例1）流式I第15頁ALL(病例2）流式I第16頁FCM優(yōu)缺點優(yōu)點：一次可檢測數(shù)萬至數(shù)十萬個細(xì)胞上數(shù)十種標(biāo)識，可同時檢測每個細(xì)胞六個以上參數(shù)，敏感性高，分析全方面

更輕易區(qū)分良惡性，惡性細(xì)胞系列及成熟度可幫助確定免疫治療靶點并監(jiān)測療效，如CD20、CD19是監(jiān)測MRD覆蓋面最廣方法。快速、簡便、重復(fù)性好

缺點：不能確定組織結(jié)構(gòu)，一些罕見大細(xì)胞不能分析到，一些細(xì)胞粘附性高，難以抽出。所以對HL等難以確診。判斷惡性細(xì)胞百分比不如形態(tài)準(zhǔn)確，對M6、MDS診療不如形態(tài)預(yù)后價值不如染色體和基因流式I第17頁診療誤區(qū)舉例原始細(xì)胞增多是診療前體惡性血液病尤其AL主要指標(biāo)，但原始細(xì)胞應(yīng)依據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志/基因/染色體證實為惡性造血前體細(xì)胞一些形態(tài)上原始細(xì)胞能夠是正常造血細(xì)胞（尤其見于兒童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化療后或移植后）第18頁病例3兒童B-ALL,化療3年后停藥，來我院復(fù)查，骨髓涂片8%幼稚細(xì)胞第19頁流式幼稚B淋巴細(xì)胞增生，未見異常表型第20頁病例4NK細(xì)胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%幼稚細(xì)胞第21頁流式:未見表型異常細(xì)胞，CD34陽性細(xì)胞為幼稚B淋巴細(xì)胞第22頁中期分裂相染色體分析細(xì)胞遺傳學(xué)C第23頁AML：50%~90%患者細(xì)胞遺傳學(xué)可檢出異常克隆ALL：大約60%～85%患者可檢出克隆性染色體畸變

細(xì)胞遺傳學(xué)C第24頁第25頁第26頁第27頁第28頁一些染色體有診療價值:如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接診療急性白血??；一些染色體和/或基因有輔助診療價值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等急性白血病預(yù)后不好染色體診療價值細(xì)胞遺傳學(xué)C第29頁有絲分裂相少或缺如染色體質(zhì)量低劣，顯帶不佳染色體異常復(fù)雜假如惡性細(xì)胞不分裂，其結(jié)果是假陰性因為分析細(xì)胞少，有個別白血病患者無染色體異常，監(jiān)測殘留白血病不敏感白血病染色體分析存在問題：細(xì)胞遺傳學(xué)C第30頁熒光原位雜交（FISH）利用已知核酸序列作為探針，以熒光素直接標(biāo)識后與靶DNA進(jìn)行雜交，最終在熒光顯微鏡下觀察雜交信號，從而對標(biāo)本中待測核酸進(jìn)行定性、定位和定量分析細(xì)胞遺傳學(xué)C第31頁第32頁BCR/ABL雙色雙融合探針第33頁BCR/ABL額外信號探針第34頁有獨立診療及預(yù)后價值能夠檢測出顯微鏡下人眼難以分辨染色體異常診療時間比染色體短與染色體分析比較，對診療人員經(jīng)驗依賴程度低對不分裂細(xì)胞也能夠分析，分析細(xì)胞數(shù)量比染色體多，更能反應(yīng)正常和惡性細(xì)胞百分比，監(jiān)測殘留白血病比染色體敏感能夠?qū)韧撬杵仡櫡治觯钊朊鞔_或排除診療探針昂貴，每次只能分析1-2種異常，只能分析已知染色體或基因異常FISH優(yōu)缺點細(xì)胞遺傳學(xué)C第35頁預(yù)后AMLALL低危中危高危

inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它復(fù)雜異常（累及三條以上染色體異常）

-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-

非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍體t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亞二倍體,近二倍體急性白血病按照細(xì)胞遺傳學(xué)亞型預(yù)后分級第36頁單體核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中預(yù)后價值定義：有兩條以上常染色體為單體；

或一條常染色體為單體，另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常細(xì)胞遺傳學(xué)C第37頁日本兩個移植中心進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植AML和MDS共183例患者，顯示MK組患者4年OS最短為0%細(xì)胞遺傳學(xué)C第38頁EBMT登記在CR1進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植初發(fā)AML4119例MK-2yrOS:61.1~63.3%MK+2yrOS:31.7~43%細(xì)胞遺傳學(xué)C第39頁有獨立診療及預(yù)后價值能夠檢測出染色體或FISH不能檢測出異常，聯(lián)合染色體和FISH，增加了對疾病預(yù)后判斷能力。診療時間比染色體及FISH短與染色體及FISH分析比較，對檢測人員經(jīng)驗依賴程度低

是最敏感監(jiān)測殘留白血病指標(biāo)對試驗設(shè)計、試驗質(zhì)控要求高對無基因異常疾病難以診療疾病是復(fù)雜，僅有基因異常未必完全決定預(yù)后基因檢測優(yōu)缺點分子生物學(xué)M第40頁31種白血病融合基因(122種變異體)篩查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M第41頁白血病診療與分類步驟

增加血液細(xì)胞是良性還是惡性前體與外周(成熟)惡性淋巴瘤/白血病區(qū)分，也就是急性和慢性白血病區(qū)分

惡性細(xì)胞系列起源

預(yù)后評定第42頁白血病診療與分類步驟

增加血液細(xì)胞是良性還是惡性細(xì)胞形態(tài)：急性白血病原始細(xì)胞顯著增加，一些白血病有顯著特征，如auer’s小體；APL異常早幼粒細(xì)胞有外漿、大量顆粒等免疫標(biāo)志異常表示：跨系表示、早晚期同時表示、罕見細(xì)胞大量存在等單克隆輕鏈表示、克隆性TCR基因重排、DNA異常急性白血病特有染色體和/或基因第43頁惡性前體與外周（成熟）

淋巴細(xì)胞疾病判別

前體細(xì)胞型:ALL,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

B:除了B細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)細(xì)胞：無以上前體細(xì)胞標(biāo)識

BT第44頁AML危險分層指標(biāo)

高危險:染色體單體異常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3個復(fù)雜染色體異常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外累及11q23/MLL基因異常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標(biāo)最少一個：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5%無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變混合型第45頁AML危險分層指標(biāo)

低危險AML

:

染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者無c-KIT基因突變及-Y

t(8;21)(q22;