證券研究報告商業(yè)醫(yī)療險報告二：他山之石，辯證看待美國健康險管理醫(yī)療模式生物醫(yī)藥行業(yè)

強于大市（維持）2025年11月27日行業(yè)觀點

現階段需提高商保支付占比，美國經驗有研究意義。我國政策持續(xù)推進，助力發(fā)展商業(yè)保險在內的多層次醫(yī)療支付體系。從20

20年國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出基本醫(yī)療保險外商業(yè)健康保險等方式共同發(fā)展，到2024年醫(yī)保局著手打通商保醫(yī)保數據共享，國家政策持續(xù)支持商業(yè)健康險發(fā)展。通過對比美/英/德/日醫(yī)療保險制度，我們認為目前我國醫(yī)療保險制度與英/德/日相似，社會醫(yī)保占主導地位，商業(yè)保險起補充作用。而美國商業(yè)健康險發(fā)展成熟，商業(yè)健康險籌資占比高、參保覆蓋率高，研究商業(yè)健康險發(fā)展成熟國家的經驗對發(fā)展我國商業(yè)健康險有意義。

美國商業(yè)醫(yī)療險模式成熟，團體險占比高。美國商業(yè)醫(yī)療險模式成熟，且經過DRG控費后創(chuàng)新藥、器械公司研發(fā)能力仍處于世界前列，其醫(yī)療體系以及商業(yè)健康險發(fā)展經驗有一定參考意義。美國商業(yè)健康險覆蓋人數多于社會保險，且以團險為主，平價醫(yī)療法案的推出對其推廣有積極作用。

聯合健康管理式醫(yī)療經驗有借鑒意義，辯證看待并做適當揚棄。聯合健康集團融合保險與健康管理兩大板塊，從收入端看，保費是聯合健康集團的主要收入，健康管理服務近年業(yè)績增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成為最新的強勁增長點。從成本端看管理式醫(yī)療模式可通過為投保人實施疾病管理、與藥企談判集中采購降低藥價等方式達到控制成本的效果。但美國由于政治經濟體制、醫(yī)療制度與我國存在差異，故應辯證看待其經驗并做適當揚棄。

投資建議：目前我國利好商業(yè)健康險的政策持續(xù)推進，商保目錄正在搭建過程中，長期看商業(yè)健康險將持續(xù)發(fā)展。通過分析美國管理式醫(yī)療模式，我們認為國內互聯網醫(yī)療公司，以及TPA行業(yè)公司或可享受行業(yè)發(fā)展紅利，建議關注：思派健康等。

風險提示：醫(yī)保政策風險；商業(yè)健康險商業(yè)模式風險；商保推進不及預期風險；公司風險。2目錄CONTENTSPart1.主要國家保險體系對比Part2.美國醫(yī)療保險體系梳理Part3.聯合健康集團管理式醫(yī)療模式介紹Part4.辯證看待美國管理式醫(yī)療經驗Part5.投資建議及風險提示1.1我國社會醫(yī)保占主導地位，商保起補充作用

我國衛(wèi)生費用有提升空間，個人衛(wèi)生支出占比存在下降空間。對比美/英/德/日醫(yī)療保險制度，我們認為（1）我國衛(wèi)生費用占GDP比重、人均衛(wèi)生支出等較發(fā)達國家有提升空間；（2）個人衛(wèi)生支出占比較高，根據《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》至2030年個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比降至25%，個人衛(wèi)生支出有下降空間；（3）醫(yī)療保險制度方面，我國與英/德/日相似，社會醫(yī)療保險占主導地位，基本實現全民覆蓋，中、英、德、日覆蓋率分為94.61%+/100%/88.10%/98.88%

，而商業(yè)健康險起補充作用。圖表

各國保險體系及覆蓋情況注：未備注數據均為2023年數據美國英國德國日本（FY2022）3552.32億美元中國衛(wèi)生費用48664.94億美元3637.76億美元5419.70億美元12771.55億美元衛(wèi)生費用占GDP比重17.60%11.05%11.97%8.33%7.20%人均衛(wèi)生支出14570美元5429.10美元6452.02美元2841.86美元905.99美元衛(wèi)生費用-政府支出占比衛(wèi)生費用-社(醫(yī))保占比衛(wèi)生費用-商業(yè)健康險81.86%2.50%5.64%69.88%12.42%12.05%37.90%50.00%12.10%26.70%46.00%27.30%47.80%52.20%衛(wèi)生費用-個人現金支出占比13.82%以國民衛(wèi)生服務體系(NHS)為主體，商業(yè)健康保險為輔德國實行“雙元制”健康保險體系，全民保險制度，包括國民健康保險

以城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險即法定健康保險與商業(yè)健康保險并

和社會保險，確保所有居民都能加

為主，商保、醫(yī)療救助等多元方醫(yī)療保險體制商保+社保1.20億人存，但以法定社會醫(yī)療保險為主入保險并享受醫(yī)療服務。式協調發(fā)展7400萬人加入法定健康保險(GKV，Gesetzliche政府保險(醫(yī)保)覆蓋人數6849萬人1.24億人13.34億人Krankenversicherung)88.10%政府保險(醫(yī)保)覆蓋率商業(yè)健康險覆蓋人數商業(yè)健康險覆蓋率36.30%2.17億人65.36%100%98.88%94.61%736萬人（2022）10.9%（2022）873萬人（2020）10.5%（2020）資料：wind、美國CMS、UScensusbureau、英國ONS、AssociationofBritishInsurers

、聯邦統(tǒng)計局destatis網站、中國保險學會公眾號、日本厚生勞動省、國家醫(yī)保局、新華社、4光明日報、IRS，平安證券研究所

備注：由于表格內各國數據更新進度不同，2023年為最多數據可比較年份，英國商業(yè)健康險人數及覆蓋率數據為2022年，德國商業(yè)健康險覆蓋人數及覆蓋率數據為2020年1.2美國商業(yè)健康險發(fā)展經驗具備借鑒意義

美國商業(yè)健康險發(fā)展成熟，經驗具備借鑒意義。我國已明確發(fā)展商業(yè)健康險的發(fā)展路徑，政策持續(xù)助力商業(yè)保險在內的多層次醫(yī)療支付體系。2020年國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，加快發(fā)展商業(yè)健康保險是其中重要一環(huán)。2024年版本“國十條”，在提升健康保險服務保障水平方面提出了多項明確工作方向，包括豐富商業(yè)醫(yī)療保險產品形式，推動就醫(yī)費用快速結算；將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍；發(fā)展商業(yè)長期護理保險；推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合。2024年底召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確了2025年八項工作重點，其中提到要讓醫(yī)保部門將探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平合作。在眾多發(fā)達國家中，美國商業(yè)健康險發(fā)展成熟，商業(yè)健康險籌資占比高（medicaid由商保公司運營）、參保覆蓋率高，因此研究美國商業(yè)健康險發(fā)展經驗對發(fā)展我國商業(yè)健康險有意義。另一方面，美國聯合健康集團（UnitedHealth

Group）是全球商業(yè)健康險領域知名公司之一，研究其商業(yè)模式或可對我國商業(yè)健康險發(fā)展模式有啟發(fā)。5資料：國務院，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.主要國家保險體系對比Part2.美國醫(yī)療保險體系梳理Part3.聯合健康集團管理式醫(yī)療模式介紹Part4.辯證看待美國管理式醫(yī)療經驗Part5.投資建議及風險提示2.1商業(yè)醫(yī)療保險在美國醫(yī)療支付途徑中占比高

商業(yè)醫(yī)療保險在美國醫(yī)療支付途徑中占比高。美國醫(yī)療保健系統(tǒng)以政府提供的醫(yī)療保險（主要為Medicare和Medicaid）和私人健康保險計劃（即商業(yè)保險）為主。2023年美國保健支付途徑方面，商保、Medicare、Medicaid支付占比分別為30%、21%、18%，2016-2023年商業(yè)保險支付占比穩(wěn)定在27%以上。圖表

美國醫(yī)療保健支付體系圖表

美國醫(yī)療支付途徑占比（%）類型細分適用人群聯邦醫(yī)療保險（Medicare）主要為65歲以上老年人政府醫(yī)保聯邦醫(yī)療補助（Medicaid）兒童醫(yī)療保險計劃（CHIP）低收入人群兒童公費醫(yī)療體系

退伍軍人醫(yī)療管理局（VHA）退伍、現役軍人公司雇員商業(yè)公司團體險商業(yè)醫(yī)保自由職業(yè)者（可從ACA中選擇最合適的計劃）商業(yè)公司個人險不符合低收入人群標準且無法支付團險和個人險費用無保險/7資料：NHE、美國政府網站，平安證券研究所2.2美國醫(yī)療體系介紹

政府醫(yī)保適用于老人、兒童、低收入者和退伍軍人，Medicare

A-D

4個板塊覆蓋醫(yī)療行為全流程。Medicare、Medicaid

和CHIP屬于政府醫(yī)保，Medicare主要適用于65歲以上老年人，Medicaid適用于低收入人群，CHIP適用于兒童。Medicare分為4個部分：A覆蓋住院（最基礎）、B覆蓋門診（自愿補充計劃）、C覆蓋A和B相同的服務范圍、D主要覆蓋自行管理處方藥。Part

C屬于

MedicareAdvantage，類似Part

A

+

Part

B的替代方案，Part

C

和Part

D均由商業(yè)保險公司運營，保費因不同保險計劃有差異，Part

C有時需投保人額外支付保費。Part

A和Part

B直接向醫(yī)療服務機構付費，而Part

C和Part

D則通過保險公司進行支付。圖表

美國醫(yī)療保健支付體系架構8資料：美國政府網站，平安證券研究所2.3美國醫(yī)療體系資金

政府醫(yī)保資金

于政府、稅收或信托基金。政府醫(yī)保資金大多部持有的2個信托基金支付，這些資金只能用于醫(yī)療保險。于聯邦政府或各州政府以及稅收，

Medicare則通過美國財政圖表

美國政府醫(yī)療保險政策經費醫(yī)保政策經費聯邦政府：承擔一半以上的出資Medicaid各州政府：根據各州不同貧困線進行資助資金：大部分雇主、雇員和自營職業(yè)者的工資稅。醫(yī)院保險（HI）信托基金（Hospital

Insurance

Trust

Fund）支付費用：Medicare

Part

A；Medicare管理，例如支付福利的費用、征收醫(yī)療保險稅以及打擊欺詐和濫用行為。醫(yī)療保險信托基金（Medicare

TrustFunds）Medicare資金：國會授權、Medicare

Part

B和Part

D保費補充醫(yī)療保險（SMI）信托基金（Supplementary

MedicalInsurance

Trust

Fund）支付費用：Part

B效益、Part

D、Medicare管理。聯邦政府州政府基于聯邦醫(yī)療援助百分比（FMAP）的公式共同資助。為了擴大計劃覆蓋，國會為CHIP制定了更高的聯邦匹配率，通常比Medicaid高15%，全國平均為71%。如某州Medicaid匹配率為50%，則CHIP的匹配率可能為65%。CHIPVHA——9資料：KFF、世界衛(wèi)生組織、IHS、美國政府網站，平安證券研究所2.4美國私人健康險覆蓋人數多于社會醫(yī)療險

美國私人健康險覆蓋率高。2019年美國私人健康險覆蓋率為64.3%，私人健康險覆蓋人數為1.74億人，美國社會醫(yī)療保險覆蓋人數為1.21億人，私人健康險參保人數多于社會醫(yī)療險，占主導地位。圖表

美國商業(yè)健康險覆蓋率圖表

美國商保參與人數及增速10資料：wind，平安證券研究所2.5美國私人健康險以團險為主

美國私人健康險以團險為主。2022年團險占比75.8%，個人險占比24.2%，主要由雇主為雇員購買；雇員可同時為家人購買保險，需承擔更高比例保費。美國私人健康險大部分保費由雇主承擔的原因是2010年實行的平價醫(yī)療法案，其中部分規(guī)定要求中大型企業(yè)要為雇員提供團體險并支付一部分保費，對小型企業(yè)，若企業(yè)為雇員購買團體險則可享受一定稅收優(yōu)惠。

平價醫(yī)療法案對美國私人健康險的推廣有重要意義。平價醫(yī)療法案在2010年推出，部分條款強制企業(yè)和個人購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款，此外對于低收入者提供一定補貼，同時對保險公司進行監(jiān)管，限制其對有病史的投保人購買保險的差異化政策，以改善有病史的投保人難以購買保險的情況，平價醫(yī)療法案推動了美國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。圖表

美國私人健康險團體和個人占比11資料：U.S.GovernmentAccountabilityOffice、中國保險學會，平安證券研究所2.6商保為投保人提供多元服務，且為醫(yī)療機構緩沖控費影響

特點一：美國商業(yè)健康保險提供了比政府醫(yī)保范圍內更豐富、更高質量的選擇。商保提供了Medicare不包括的長期護理、牙科、眼科、替代醫(yī)療和輔助服務等醫(yī)療服務項目，患者可以通過商業(yè)健康保險的額外覆蓋減少個人醫(yī)療支出。2022年，美國商保賠付占比為住院費用42%、醫(yī)生費用30%、處方藥費用13%、牙科費用6%、輔助治療4%。同時，相比于Medicare等政府醫(yī)療保險，商保在覆蓋更廣泛的醫(yī)療服務項目的基礎上，也可以提供更高質量的醫(yī)療服務以滿足部分患者對高端醫(yī)療的需求。圖表

2018-2022年美國醫(yī)院不同支付方業(yè)務利潤率情況圖表

美國政府提供醫(yī)療保險和商保主要覆蓋范圍對比圖表

2022年美國商業(yè)醫(yī)療保險賠付占比服務/保險類型團體醫(yī)療保險個人醫(yī)療保險Medicare

MedicaidCHIP住院醫(yī)療服務門診醫(yī)療服務藥品費用通過PartD緊急醫(yī)療服務長期護理服務×(需額外保險)×(需額外保險)××××牙科和眼科服務(部分Part

C可選)×(部分Part

C可選)可變可變可選可選可選可選替代醫(yī)療和輔助服務12資料：MedPAC_DataBook_July2024_SEC、“13個精算師”公眾號，平安證券研究所2.6商保為投保人提供多元服務，且為醫(yī)療機構緩沖控費影響

特點二：緩沖醫(yī)?？刭M對醫(yī)療行業(yè)影響。1984年美國實行DRG控制不斷增長的醫(yī)療費用，對Medicare控費效果明顯，對于醫(yī)療機構來講，商保支付快速增長，緩沖收入端影響。我們對比不同支付方對醫(yī)療機構的影響，發(fā)現醫(yī)院來自商保的收入增速在DRG后的大部分時間中快于Medicare，而商保的Payment-to-Cost

Ratio高于Medicare和Medicaid。圖表

1975-2023年美國醫(yī)院各收入增速（實際）情況圖表

1980-2015年美國醫(yī)院不同支付方業(yè)務Payment-to-CostRatio情況13資料：NHE、AHA、wind，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.主要國家保險體系對比Part2.美國醫(yī)療保險體系梳理Part3.聯合健康集團管理式醫(yī)療模式介紹Part4.辯證看待美國管理式醫(yī)療經驗Part5.投資建議及風險提示3.1聯合健康有UnitedHealth

care和Optum兩大業(yè)務板塊圖表

業(yè)務構成

聯合健康(UnitedHealth)實行管理式醫(yī)療，重視健康管理業(yè)務。聯合健康成立于1974年，1984年在紐交所上市，1998年更名為聯合健康集團，業(yè)務主要涵蓋保險業(yè)務、健康管理服務等。公司實行管理式醫(yī)療，深度融合保險和健康管理兩大業(yè)務板塊。公司通過收并購充實各健康管理業(yè)務，2015年收購Catamaran加強藥品管理方面業(yè)務，2017年收購手術公司Surgical

Care

Affiliates以補全其在醫(yī)療服務領域的業(yè)務。部門業(yè)務條線主要業(yè)務UnitedHealthcare為個人和雇主提供健康保險與福利解決方案，個性化覆蓋醫(yī)療服務Employer

&

IndividualUnitedHealthcareUnitedHealthcareMedicare

&

Retirement提供退休人群的福利計劃UnitedHealthcareCommunity

&

State為兒童、失能人群、參與州政府項目人群等提供健康保險健康管理、醫(yī)療服務網絡、遠程醫(yī)療、疾病管理、雇主健康解決方案等OptumHealthOptumInsightOptumRx醫(yī)療數據分析、咨詢服務、支付與計費、人工智能技術支持、醫(yī)療政策優(yōu)化等Optum藥品福利管理、病患服藥支持、特殊藥品管理、藥品折扣與成本優(yōu)化等圖表

股價走勢1988年，聯合健康現代藥店福利管理（pharmacy性的推出了2007年，聯合健康保險產品在原來住院醫(yī)療的基礎上，1998年聯合健康（即UnitedHealthCare

Corporation）2015年7月，聯合健康以126億美元收購藥品福利2021年1月，聯合健康宣布15資料：聯合健康年報、wind、動脈網、診所界、聯合健康收購協議、聯合健康2021Q3電話會紀要，平安證券研究所3.2老年及退休人員保險以及藥品福利管理收入占比高

老年及退休人員保險以及藥品福利管理為主要收入。聯合健康收入主要于圖表

2024年聯合健康集團毛利構成健康保險業(yè)務和健康服務業(yè)務，健康保險業(yè)務為私人健康險、和政府合作的保險業(yè)務的保費收入，有以下3個方面的保險業(yè)務：1）商業(yè)醫(yī)療險：為個人客戶和企業(yè)客戶提供個人醫(yī)療險或團體險；2）老年及退休人員保險：為老年及退休人員提供PartC和Part

D部分的保險；3）醫(yī)療補助保險：與當地州政府合作，為當地低收入人群、兒童、福利計劃參與者等提供保險，其中老年及退休人員保險為主要收入。健康服務業(yè)務為保險業(yè)務的延伸和補充，主要包括Optum

Health、Optum

Insight、Optum

Rx三個子公司，分別負責健康管理、健康信息數據分析、藥品福利管理三方面業(yè)務，其中藥品福利管理為主要收入。圖表

分業(yè)務線收入構成（單位：百萬美元）圖表

分部門收入構成（單位：百萬美元）Year202063,624202168,368202272,267202376,494202478,156UnitedHealthcare

Employer

&IndividualUnitedHealthcare

Medicare

&

RetirementUnitedHealthcare

Community

&

StateUnitedHealthcareOptumHealth90,76446,487200,87539,80810,80287,498-1,800100,55253,979222,89954,06512,19991,314-2,013113,67163,803129,86275,004139,48280,570249,74171,174281,36095,319298,208105,35818,757OptumInsight14,58118,932OptumRx99,773116,087-3,703133,231-4,389Optum

eliminationsOptum-2,760136,308-80,042257,141155,565-90,867287,597182,768-108,347324,162226,635-136,373371,622252,957-150,887400,278EliminationsConsolidated

revenues16資料：聯合健康集團年報，平安證券研究所3.3管理式醫(yī)療：帶來額外收入且營業(yè)利潤率高

管理式醫(yī)療（體現為服務收入）為聯合健康帶來額外收益。根據2024年年報數據，保費仍是聯合健康集團的主要收入，而旗下健康管理服務業(yè)務（即管理式醫(yī)療的業(yè)務體現）收入4年CAGR超15%表現亮眼，為公司帶來收入增量。營業(yè)利潤率方面，健康管理服務是業(yè)務板塊中最高。

UnitedHealthcare（2024年營業(yè)利潤率：5.2%核心健康保險業(yè)務。截至2023年12月31日，聯合醫(yī)療通過網絡安排折扣醫(yī)療服務，該網絡包括18萬名醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員以及近7,200家醫(yī)院和其他設施。2024年受益于服務人數增長收入持續(xù)。

Optum

Rx（2024年營業(yè)利潤率：4.4%）藥品福利管理業(yè)務。2024年Optum

Rx管理著1780億美元的制藥支出，其中包括740億美元的專業(yè)制藥支出。由于藥房服務產品線增長以及新客戶和現有客戶處方量增加，2024年收入增加。投資和其他收入1.30%保費

Premiums77.15%（目前最主要的收入產品

Products

服務

Services12.55%

9.00%）服務板塊是公司唯一4年CAGR超過15%的模塊，且貢獻了較好的利潤率。

Optum

Insight（2024年營業(yè)利潤率：16.5%）健康信息數據分析業(yè)務。2024年收入下降主要是由于Change

Healthcare網絡攻擊造成的業(yè)務中斷影響，部分被技術服務的增長所抵消。

Optum

Health（2024年營業(yè)利潤率：7.4%）健康管理業(yè)務。2024年收入增長主要是由于服務患者數量的增長。2024年，Optum

Health解決1億消費者的身體、心理、社會和財務健康問題，并為100多家醫(yī)療付款合作伙伴提供服務。17資料：聯合健康集團年報，平安證券研究所3.4管理式醫(yī)療：有效降低公司成本

管理式醫(yī)療可降低公司成本，提升公司營業(yè)利潤率。醫(yī)療成本方面，公司健康管理業(yè)務實施疾病管理，控制醫(yī)療費用，另一方面也與醫(yī)療機構進行議價來降低醫(yī)療服務費用；運營成本方面公司IT系統(tǒng)通過數據分析提高早期診斷率，減少就診次數；產品成本方面公司通過Optum

Rx和藥企談判集中采購降低藥品成本。

管理式醫(yī)療為公司貢獻額外收入、利潤增量，成本端通過提高效率、管控經營成本提高醫(yī)療保險業(yè)務整體利潤率，保障業(yè)務可持續(xù)性。

醫(yī)療成本：通過減少住院率、優(yōu)化醫(yī)療服務網絡控制醫(yī)療費用。我們通過醫(yī)療損失比率（MLR）分析公司圖表

醫(yī)療損失比率醫(yī)療費用變動，MLR衡量保險公司為支付醫(yī)療服務支出而向會員收取的費用比率。較低的MLR意味著公司能夠以較少的支出為客戶提供更多的保障。2024年的MLR較2023年上升。公司通過Optum

Health部門實施疾病管理和健康預防計劃，控制了醫(yī)療費用。聯合健康與醫(yī)療服務提供商進行有效的費用談判，通過建立更緊密的合作關系和優(yōu)化醫(yī)療網絡，從而降低了醫(yī)療支付費用。醫(yī)療損失比率（MLR）2024

2023

2022

202185.55%

83.17%

81.99%

82.62%71.79%14.41%12.69%圖表

運營成本及占比

產品成本：Optum

Rx

作為聯合健康旗下的PB

M，

運營成本：業(yè)務持續(xù)整合和自動化降低運營成本。2021-2024年公司運營成本占收入比例由14.81%下降至13.24%，占成本比例同樣持續(xù)下降，一部分原因由于公司各業(yè)務板塊不斷整合協同，另一方面Optum專注于訂單生產、藥品采購、分發(fā)和管理，在藥品成本方面采取了多項措施，以降低整體支出。比如藥品的集中采購和談判。Optum

Rx

通過與制藥公司和供應商談判，降低了藥品采購成本。公司通過集采和聯合談判等方式，爭取更優(yōu)價格。Insight發(fā)展提供科技賦能。18資料：聯合健康集團年報，平安證券研究所目錄CONTENTSPart1.主要國家保險體系對比Part2.美國醫(yī)療保險體系梳理Part3.聯合健康集團管理式醫(yī)療模式介紹Part4.辯證看待美國管理式醫(yī)療經驗Part5.投資建議及風險提示4.1管理式醫(yī)療有不同服務模式美國的管理式醫(yī)療組織（MCO）有不同服務模式：圖表

不同MCO服務模式對比

健康維護組織（Health

Maintenance

Organization,

HMO）HMO

是管理式醫(yī)療最早的運作模式，以其閉環(huán)的醫(yī)療體系著稱。運作模式：參保人只能在

HMO

體系內享受醫(yī)療服務，必須選擇體系內的醫(yī)生和醫(yī)院,要求會員選擇一個初級保健醫(yī)生（Primary

Care

Physician,PCP），所有的醫(yī)療服務都需要通過這個PCP來協調。類別HMOPPOPOSEPOHDHP網絡內外均

網絡內外均可但網絡內

可通常無需

僅限網絡內

僅限網絡內費用更低

轉診醫(yī)療網絡限

必須在網絡制內就醫(yī)

優(yōu)先醫(yī)療服務組織（Preferred

Provider

Organization,

PPO）PPO

提供了比

HMO

更靈活的選擇。運作模式：PPO

與個體醫(yī)生和醫(yī)院簽訂優(yōu)惠協議，參保人可優(yōu)先選擇網絡內醫(yī)生，但也可自由選擇網絡外醫(yī)生（支付更多費用）。網絡內無需

網絡內無需轉診網絡外

轉診，網絡需要通過PCP轉診轉診要求不需要不需要可能需要外可能需要

定點服務計劃（Point

of

Service,

POS）有高扣除額之后保險公司支付網絡內較低

網絡內較低

網絡外不報自付成本通常較低POS

結合了

HMO

和

PPO

的特點，靈活性介于兩者之間。運作模式：參保人可以在醫(yī)療網絡內選擇醫(yī)生和醫(yī)院，仍需PCP協調，也可選擇網絡外的服務，但需支付較高的醫(yī)療費用。網絡外較高

網絡外較高銷靈活性保費較低較高中等中等較低較低較低較低

指定醫(yī)療服務機構（Exclusive

Provider

Organization,

EPO）EPO

是

PPO

的一種極端形式，其醫(yī)療網絡更大，但有嚴格限制。運作模式：參保人只能選擇網絡內的醫(yī)生和醫(yī)院，網絡外醫(yī)療服務費用自理。

高自付額支付計劃（High

Deductible

Health

Plan,

HDHP）HDHP

是近年來適合年輕群體的低保費計劃，強調高免賠額和靈活性。運作模式：該模式要求較高的免賠額，但保費低。通常較低通常較高緊急情況下的網絡外保護有有有無無需要常規(guī)醫(yī)

需要靈活性

需要一定靈

需要低成本

健康意識強療護理和預

和廣泛的醫(yī)

活性和直接

和有限醫(yī)療

愿意自付小防性服務的

療服務選擇

訪問專家的

服務選擇的

額費用以降適合人群人的人人人低保費的人20資料：安泰保險官網，平安證券研究所4.2管理式醫(yī)療與保險業(yè)務相互賦能共促健康險發(fā)展

管理式醫(yī)療與保險業(yè)務相互賦能共促健康險發(fā)展。根據聯合健圖表

1998-2024年美國不同商業(yè)健康保險計劃覆蓋職工人數占比情況康經驗，我們認為管理式醫(yī)療為美國商業(yè)醫(yī)療險核心，健康管理業(yè)務和保險業(yè)務相互賦能。健康管理業(yè)務對保險業(yè)務在：1）通過前期疾病預防、跟蹤降低賠付風險，比如或可通過對慢病患者進行用藥指導等方式，達到合理用藥的結果，降低賠付成本；2）為保費定價提供數據支持，通過對投保人數據的管理為精算提供支持，從而設計更符合投保人需求的新產品，以及對保費有更合理定價；3）健康管理可作為增值服務，吸引新客戶投保，并通過高頻的健康管理服務增強與客戶粘性，提升老客戶續(xù)保動力。另一方面，保險業(yè)務為健康管理服務提供客源，使其在建設醫(yī)療網絡時針對醫(yī)療機構、醫(yī)生等多方更有議價權，可降低投保人就醫(yī)成本以及自身賠付成本，為投保人提供就醫(yī)便利。管理式醫(yī)療和保險業(yè)務相互賦能，推動商業(yè)健康險發(fā)展。

PPO模式占主導地位。管理式醫(yī)療有不同服務模式，包括HMO/PPO/POS/EPO/HDHP等，區(qū)別如前文所述。目前PPO模式在美國占主導地位，截至2024年，PPO模式覆蓋48%的職工人數。21資料：KFF，平安證券研究所4.3PBM是連接保險和藥品市場的重要環(huán)節(jié)圖表

藥品福利管理（PBM）與各機構關系示意圖

藥品福利管理（Pharmacy

Benefit

Management，簡稱PBM）是一類在醫(yī)療保險和藥品市場中扮演關鍵角色的專業(yè)中介機構。醫(yī)院（Hospital）制藥公司（Pharma）?

背景：1）管理式醫(yī)療的普及：隨著創(chuàng)新型管理式醫(yī)療(HMO)模式的普及，控費成為醫(yī)療服務機構的普遍訴求；2）創(chuàng)新藥品的上市：大量價格昂貴的創(chuàng)新性藥品陸續(xù)上市，如何保障藥品發(fā)揮其最大臨床作用并避免不合理的藥費支出成為了醫(yī)療管理過程中的迫切需求；3）藥品市場自主定價：美國聯邦法律限制政府不能利用其購買力與企業(yè)進行議價，所以即便是Medicare和Medicaid也無法發(fā)揮其戰(zhàn)略購買力去影響藥品價格，因此，藥品福利管理（PBM）公司等市場性組織應運而生，在藥品價格形成中發(fā)揮重要作用。處方審核監(jiān)管醫(yī)療服務過程折扣/返利點對點配送管理藥品供應鏈談判藥品價格和折扣實現藥品的精準采購和庫存管理藥品福利管理（PBM）提出某些患者群體對特定藥物有獨特需求反饋藥品市場真實需求基于談判結果?

作用：PBM通過對藥品供應鏈的管理，實現對藥品的精準采購，同時結合保險端的客源，對藥企實現議價，降低采購成本。制定藥品目錄和協議價格圖表

藥品福利管理（PBM）與不同相關方的關系福利計劃與報銷制藥公司通過

PBM

的藥品目錄進入保險

通過

PBM

的談判和目錄管理，

通過

PBM

設定的報銷政策，覆蓋，接觸更廣泛的患者群體。

減少藥品支出成本。

獲得穩(wěn)定的收入保險公司藥房網絡保險公司（Insurance）藥房網絡（Pharmacy）。FromPBMPBM

提供患者藥品使用和市場

PBM

管理制藥公司、藥房的談判

PBM

提供電子處方管理、藥品反饋數據，幫助優(yōu)化藥品銷售

和支付流程，減少保險公司的運

報銷系統(tǒng)和患者協助工具，幫和研發(fā)策略。營負擔。助藥房簡化流程。提供保險覆蓋向患者分發(fā)藥品向

PBM

支付管理費用，并提供其客戶群體（患者）對特定藥品或治療類別的需求信息。為

PBM

提供較低的藥品價格以獲得目錄優(yōu)先級。根據

PBM

的報銷計劃和藥品目錄，為患者提供藥品。ToPBM患者（Patient根據銷量或藥品使用情況向PBM

提供折扣。分享患者健康數據或藥品使用趨

提供藥品實際銷售情況和患者勢，以幫助

PBM

優(yōu)化福利計劃。

用藥需求的市場信息。）22資料：復旦風保公眾號，動脈網，平安證券研究所4.4辯證看待美國管理式醫(yī)療經驗

PBM模式存在局限性，需受政策監(jiān)管。雖如前文所述，PBM可降低采購成本，但若無有效監(jiān)管，PB