呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02嚴(yán)重程度分級(jí)03緊急治療原則04核心藥物選擇05機(jī)械通氣指征06后續(xù)管理流程01診斷標(biāo)準(zhǔn)01診斷標(biāo)準(zhǔn)PART突發(fā)癥狀特征識(shí)別突發(fā)性呼吸困難患者常表現(xiàn)為突然發(fā)作的呼氣性呼吸困難，伴有明顯的胸悶和喘息，尤其在夜間或清晨癥狀加重，需高度警惕哮喘急性發(fā)作?？人耘c咳痰急性發(fā)作期患者常伴有陣發(fā)性干咳或少量白色黏痰，若合并感染可能出現(xiàn)黃膿痰，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷病情嚴(yán)重程度。喘息與哮鳴音典型表現(xiàn)為雙肺彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸音減弱甚至消失，提示可能存在氣道嚴(yán)重阻塞或呼吸肌疲勞。伴隨癥狀部分患者可伴有焦慮、煩躁、大汗淋漓等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡等缺氧性腦病表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)心率增快（＞120次/分）、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞12mmHg）等循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn)，提示中重度發(fā)作可能。心率與血壓變化通過(guò)口唇發(fā)紺、血氧飽和度（SpO2＜90%）等指標(biāo)判斷缺氧程度，需警惕沉默型低氧血癥的發(fā)生。氧合狀態(tài)評(píng)估01020304觀察患者呼吸頻率是否增快（＞30次/分），是否出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、三凹征等呼吸窘迫體征，評(píng)估呼吸肌參與程度。呼吸頻率與節(jié)律評(píng)估患者言語(yǔ)連貫性、定向力等神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)等改變提示可能發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。意識(shí)狀態(tài)觀察體征評(píng)估要點(diǎn)輔助檢查指征肺功能檢測(cè)首選呼氣峰流速（PEF）測(cè)定，較基線值下降＞20%或絕對(duì)值＜60%預(yù)計(jì)值具有診斷價(jià)值，但危重患者不宜強(qiáng)行檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)中重度發(fā)作患者需及時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)觀察PaO2（＜60mmHg）、PaCO2（＞45mmHg）及pH值變化，評(píng)估呼吸衰竭類型和程度。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE水平有助于判斷過(guò)敏狀態(tài)，CRP、PCT等指標(biāo)輔助鑒別感染因素。影像學(xué)檢查胸部X線或CT主要用于排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥，典型哮喘患者可見(jiàn)雙肺透亮度增高、膈肌低平等過(guò)度充氣表現(xiàn)。02嚴(yán)重程度分級(jí)PART輕度發(fā)作判斷標(biāo)準(zhǔn)1234癥狀表現(xiàn)患者僅表現(xiàn)為輕微喘息、咳嗽或胸悶，活動(dòng)后癥狀可能加重，但休息后可緩解，夜間癥狀不影響睡眠。FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值，變異率<20%，血?dú)夥治鲲@示氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）正常。肺功能指標(biāo)治療反應(yīng)對(duì)短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇吸入反應(yīng)良好，癥狀可在1小時(shí)內(nèi)緩解，無(wú)需緊急醫(yī)療干預(yù)。生命體征呼吸頻率輕度增快（<20次/分），心率正常或稍快（<100次/分），無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸。中度發(fā)作臨床特征患者出現(xiàn)明顯喘息、呼吸急促、咳嗽頻繁，活動(dòng)受限，夜間癥狀導(dǎo)致覺(jué)醒，說(shuō)話時(shí)需停頓換氣。癥狀加重FEV1占預(yù)計(jì)值60%-79%或PEF60%-79%個(gè)人最佳值，變異率20%-30%，血?dú)夥治鍪据p度低氧血癥（PaO2≥60mmHg），PaCO2正?；蚵缘?。肺功能下降呼吸頻率增快（20-30次/分），心率加快（100-120次/分），可見(jiàn)三凹征或輔助呼吸肌參與呼吸。體征變化需頻繁使用SABA（每3-4小時(shí)一次），可能需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或口服激素，部分患者需急診處理。治療需求02040103危重狀態(tài)預(yù)警信號(hào)呼吸衰竭征象嚴(yán)重呼吸困難、單字吐詞或無(wú)法說(shuō)話，嗜睡或意識(shí)模糊，F(xiàn)EV1/PEF<60%預(yù)計(jì)值，PaO2<60mmHg伴PaCO2>45mmHg提示呼吸衰竭。01循環(huán)系統(tǒng)受累心率>120次/分，血壓下降或出現(xiàn)奇脈（差值>12mmHg），提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。治療無(wú)響應(yīng)對(duì)SABA和全身激素治療反應(yīng)差，癥狀持續(xù)惡化，需立即氣管插管及機(jī)械通氣支持。沉默胸與發(fā)紺聽(tīng)診呼吸音顯著減弱或消失（沉默胸），口唇或甲床發(fā)紺，提示氣道嚴(yán)重阻塞和氣體交換障礙。02030403緊急治療原則PART氧療實(shí)施規(guī)范01.目標(biāo)氧飽和度控制維持患者血氧飽和度在合理范圍，避免過(guò)度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，同時(shí)確保組織氧合充分。02.氧療方式選擇根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，重癥患者需考慮無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣支持。03.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整氧流量和濃度，確保治療效果和安全性。通過(guò)霧化吸入或定量氣霧劑快速緩解支氣管痙攣，推薦重復(fù)給藥直至癥狀改善?？焖僦夤軘U(kuò)張劑應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選對(duì)于中重度發(fā)作，可聯(lián)合異丙托溴銨等藥物增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，減少氣道分泌物。聯(lián)合抗膽堿能藥物重癥患者可考慮靜脈注射氨茶堿，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度以避免心律失常等不良反應(yīng)。給藥途徑優(yōu)化全身激素使用策略早期足量應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍、潑尼松），抑制氣道炎癥反應(yīng)，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間。不良反應(yīng)預(yù)防注意監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及胃腸道反應(yīng)，必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。劑量與療程個(gè)體化根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整劑量，通常療程為5-7天，無(wú)需逐漸減量。04核心藥物選擇PART霧化吸入給藥首選短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）通過(guò)霧化器給藥，可快速緩解支氣管痙攣，適用于中重度急性發(fā)作患者，每20分鐘可重復(fù)一次直至癥狀緩解。壓力定量吸入器（pMDI）聯(lián)合儲(chǔ)霧罐靜脈注射給藥β2受體激動(dòng)劑給藥方式對(duì)于輕中度發(fā)作患者，可采用pMDI（如特布他林）配合儲(chǔ)霧罐使用，每次4-8噴，確保藥物有效沉積于下呼吸道。僅適用于無(wú)法建立有效吸入途徑的重癥患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率及血鉀水平，避免引發(fā)心律失常等不良反應(yīng)。吸入抗膽堿能藥物聯(lián)用異丙托溴銨聯(lián)合β2激動(dòng)劑通過(guò)雙機(jī)制協(xié)同擴(kuò)張支氣管，推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量為異丙托溴銨250-500μg與沙丁胺醇2.5mg聯(lián)合霧化，每4-6小時(shí)重復(fù)給藥。格隆溴銨霧化溶液新型長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，適用于反復(fù)急性發(fā)作患者，可顯著減少癥狀復(fù)發(fā)率，需注意可能引起的口干和尿潴留等抗膽堿能副作用。三聯(lián)吸入制劑應(yīng)用對(duì)于頻繁急性加重患者，可考慮布地奈德/福莫特羅/格隆溴銨固定劑量復(fù)合制劑，實(shí)現(xiàn)抗炎、支氣管擴(kuò)張雙重作用。中重度急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦劑量0.5-1mg/kg/d（最大60mg），療程5-7天，需注意監(jiān)測(cè)血糖及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。口服潑尼松龍適用于危重發(fā)作伴呼吸衰竭患者，初始劑量40-80mgq6-8h，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)換為口服序貫治療。靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療可作為輔助治療減少全身激素用量，高劑量（1mgq6h）霧化能直接作用于氣道炎癥靶點(diǎn)，尤其適用于兒童和妊娠期患者。霧化布地奈德混懸液糖皮質(zhì)激素給藥途徑05機(jī)械通氣指征PART無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥輕中度呼吸衰竭患者表現(xiàn)為呼吸急促、輔助呼吸肌參與明顯，但尚未出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣改善氧合和通氣效率。02040301避免氣管插管對(duì)于部分病情可控但需短期呼吸支持的患者，無(wú)創(chuàng)通氣可減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或氣道損傷。高碳酸血癥性呼吸衰竭適用于因支氣管哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致二氧化碳潴留的患者，通過(guò)雙水平正壓通氣（BiPAP）降低PaCO2水平。早期干預(yù)在患者出現(xiàn)明顯呼吸肌疲勞但尚未進(jìn)展至嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可能逆轉(zhuǎn)病情惡化趨勢(shì)。有創(chuàng)通氣啟動(dòng)時(shí)機(jī)嚴(yán)重低氧血癥當(dāng)患者經(jīng)高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣后仍存在頑固性低氧血癥（如PaO2/FiO2<150mmHg），需考慮氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。意識(shí)障礙或呼吸暫?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡、昏迷或呼吸節(jié)律不規(guī)則等中樞抑制表現(xiàn)，提示自主呼吸功能?chē)?yán)重受損，需立即建立人工氣道。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)衰竭表現(xiàn)時(shí)，有創(chuàng)通氣可確保氧供并降低呼吸功對(duì)心臟的額外負(fù)荷。呼吸肌衰竭臨床評(píng)估顯示呼吸頻率下降、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或pH<7.2伴PaCO2持續(xù)升高，提示呼吸肌疲勞需有創(chuàng)支持。采用小潮氣量策略（6-8mL/kg理想體重），維持平臺(tái)壓<30cmH2O，以避免氣壓傷和肺過(guò)度膨脹。延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（I:E至少1:3），必要時(shí)采用反比通氣，減少氣體陷閉和內(nèi)生性PEEP對(duì)循環(huán)的影響。根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)個(gè)體化設(shè)置PEEP（通常5-10cmH2O），以改善肺泡復(fù)張同時(shí)避免胸腔內(nèi)壓過(guò)高。在確保pH>7.15的前提下，可耐受適度高碳酸血癥（PaCO260-80mmHg），以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。通氣參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)潮氣量與平臺(tái)壓控制吸呼比調(diào)整PEEP滴定允許性高碳酸血癥06后續(xù)管理流程PART癥狀緩解程度密切監(jiān)測(cè)患者咳嗽、喘息、胸悶等癥狀是否持續(xù)減輕或消失，評(píng)估短效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率是否下降。肺功能恢復(fù)情況通過(guò)峰流速儀或肺功能檢測(cè)，定期評(píng)估FEV1、PEF等指標(biāo)是否穩(wěn)定或改善，確保氣道阻塞得到有效控制。夜間癥狀與活動(dòng)耐力觀察患者夜間是否因哮喘覺(jué)醒，日?；顒?dòng)（如爬樓梯、運(yùn)動(dòng)）是否受限，以判斷病情穩(wěn)定性和生活質(zhì)量改善情況。藥物不良反應(yīng)記錄患者使用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等藥物后是否出現(xiàn)聲音嘶啞、心悸、震顫等副作用，及時(shí)調(diào)整用藥方案。急性緩解后觀察指標(biāo)降級(jí)治療條件若患者癥狀穩(wěn)定超過(guò)3個(gè)月且肺功能達(dá)標(biāo)，可逐步減少控制藥物（如ICS劑量），每3個(gè)月評(píng)估一次，避免過(guò)快減量導(dǎo)致復(fù)發(fā)。升級(jí)治療指征當(dāng)患者出現(xiàn)頻繁急性發(fā)作、夜間癥狀加重或肺功能下降時(shí)，需增加控制藥物劑量或聯(lián)合長(zhǎng)效抗膽堿藥、生物制劑等強(qiáng)化治療。個(gè)體化調(diào)整策略根據(jù)患者過(guò)敏原暴露、合并癥（如鼻炎、GERD）及治療反應(yīng)，制定差異化方案，如增加抗IgE治療或環(huán)境干預(yù)措施。急救預(yù)案優(yōu)化針對(duì)頻繁急性發(fā)作患者，調(diào)整應(yīng)急藥物（如增加SABA儲(chǔ)備）并完善行動(dòng)預(yù)案，確?；颊呒凹覍僬莆占毙园l(fā)作時(shí)的處理流程。階梯治療調(diào)整方案01020304正確用藥技術(shù)演示吸入裝置（如MDI、干粉吸入器）的操作步驟，