急診科創(chuàng)傷性休克急救指南演講人：日期:目錄CONTENTS1初步評估與穩(wěn)定2出血控制措施3液體復蘇策略4休克狀態(tài)管理5治療干預實施6轉運與后續(xù)處理初步評估與穩(wěn)定01PART初步視覺評估迅速觀察患者整體狀態(tài)，包括意識水平、皮膚顏色、有無明顯出血或畸形，判斷是否存在威脅生命的損傷。氣道與呼吸檢查確認氣道是否通暢，觀察胸廓運動是否對稱，聽診呼吸音以排除張力性氣胸或血胸等緊急情況。循環(huán)系統(tǒng)評估檢查脈搏速率、強弱及節(jié)律，評估毛細血管充盈時間，觀察有無外出血或內(nèi)出血征象（如腹部膨隆、骨盆不穩(wěn)定）。神經(jīng)系統(tǒng)篩查通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）快速判斷意識狀態(tài)，檢查瞳孔對光反射及肢體活動能力，識別潛在顱腦損傷或脊髓損傷。快速創(chuàng)傷評估步驟生命體征監(jiān)測要點持續(xù)血壓監(jiān)測使用無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測設備，關注收縮壓、舒張壓及脈壓差變化，警惕低血壓或脈壓變窄提示的休克進展。血氧飽和度監(jiān)測實時監(jiān)測SpO?，結合血氣分析評估氧合狀態(tài)，及時調(diào)整氧療策略（如高流量吸氧或無創(chuàng)通氣）。心率與心律跟蹤尿量記錄通過心電監(jiān)護識別心動過速、心律失?；蛐呐K停搏，分析休克代償期與失代償期的過渡特征。留置導尿管監(jiān)測每小時尿量，成人尿量＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足，需優(yōu)先優(yōu)化循環(huán)容量。ABCs原則應用氣道（Airway）管理01采用抬頜法或置入口咽通氣管確保氣道開放，對疑似頸椎損傷者使用軸線翻身技術，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。呼吸（Breathing）支持02評估通氣是否充分，處理開放性氣胸（封閉傷口）、張力性氣胸（穿刺減壓）或連枷胸（鎮(zhèn)痛+正壓通氣）。循環(huán)（Circulation）恢復03立即控制外出血（加壓包扎、止血帶），快速建立兩條大靜脈通路，輸注晶體液或血液制品維持有效循環(huán)血量。后續(xù)評估（Disability/Exposure）04完成神經(jīng)系統(tǒng)簡要評估后，徹底暴露患者檢查隱蔽損傷（如背部、會陰部），注意保溫避免低體溫加重休克。出血控制措施02PART外部止血技術使用無菌紗布或干凈布料緊壓出血部位，通過持續(xù)施加壓力減少血液流失，適用于淺表傷口或動脈出血的初步處理。直接壓迫止血法對于難以壓迫的滲血創(chuàng)面，可選用含凝血因子的止血粉或生物膠體，通過加速局部凝血反應實現(xiàn)止血。止血粉或凝膠應用在直接壓迫基礎上用彈性繃帶纏繞傷口，保持均勻壓力并避免過緊導致組織缺血，適用于四肢或軀干中等量出血。加壓包扎技術010302在手術條件下對可見的斷裂血管進行鉗夾或結扎，需由專業(yè)醫(yī)護人員操作以避免神經(jīng)或組織損傷。血管鉗夾閉術04臨床癥狀監(jiān)測實驗室指標分析關注患者意識狀態(tài)、皮膚蒼白、脈搏細速等休克表現(xiàn)，結合腹痛、胸痛或局部腫脹提示潛在臟器或血管損傷。動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積及乳酸水平，數(shù)值持續(xù)下降提示活動性出血可能。影像學檢查侵入性診斷手段通過超聲（FAST檢查）或CT掃描快速定位腹腔、胸腔內(nèi)的積血或器官破裂，優(yōu)先用于穩(wěn)定患者評估。在高度懷疑內(nèi)出血時，診斷性穿刺（如腹腔穿刺）可明確出血部位，但需謹慎操作避免二次損傷。內(nèi)部出血識別方法止血帶使用規(guī)范適應癥選擇僅限四肢大動脈噴射性出血且其他方法無效時使用，避免用于關節(jié)部位或軟組織缺損嚴重的傷口。正確綁扎步驟將止血帶置于近心端距傷口5-10cm處，拉緊至出血停止后固定，記錄綁扎時間并每隔一段時間松解評估。壓力與時間控制需達到完全阻斷動脈血流壓力，但總使用時間不宜過長以防止肢體缺血壞死或再灌注損傷。并發(fā)癥預防松解前需備好替代止血措施，觀察遠端循環(huán)情況，警惕酸中毒、高鉀血癥等全身性風險。液體復蘇策略03PART生理鹽水過量可能導致高氯血癥，需監(jiān)測電解質平衡，必要時交替使用緩沖型晶體液（如碳酸氫鈉林格液）。避免高氯性酸中毒低滲溶液（如5%葡萄糖）易加重細胞水腫，僅在特定情況下（如腦水腫風險）謹慎使用。限制低滲液使用01020304推薦使用生理鹽水或乳酸林格液等等滲溶液，因其滲透壓與血漿相近，可快速恢復血管內(nèi)容量，減少組織水腫風險。等滲晶體液優(yōu)先嚴重休克時可聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉）以延長擴容效果，但需警惕凝血功能影響。晶體液與膠體液協(xié)同晶體液選擇標準輸血時機與指標血紅蛋白閾值當血紅蛋白低于7g/dL或活動性出血未控制時，需緊急輸注濃縮紅細胞，目標維持血紅蛋白≥7-9g/dL。凝血功能監(jiān)測合并凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<50×10?/L）時，需補充新鮮冰凍血漿或血小板。大出血協(xié)議啟動對于創(chuàng)傷大出血患者，采用1:1:1比例輸注紅細胞、血漿及血小板，以糾正稀釋性凝血病。血栓彈力圖指導動態(tài)評估凝血狀態(tài)，個性化調(diào)整輸血成分，避免過度輸血相關并發(fā)癥。容量反應性評估結合乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）優(yōu)化復蘇終點，避免過度補液導致器官水腫。組織灌注監(jiān)測床旁超聲測量下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)，塌陷率>50%提示容量不足，需進一步補液。超聲評估下腔靜脈無創(chuàng)評估容量狀態(tài)，抬高下肢后心輸出量增加≥10%提示容量反應性陽性，適合機械通氣患者。被動抬腿試驗通過脈壓變異度（PPV）、每搏量變異度（SVV）等動態(tài)參數(shù)判斷容量反應性，優(yōu)于靜態(tài)指標（如CVP）。動態(tài)指標優(yōu)先休克狀態(tài)管理04PART通過有創(chuàng)動脈置管實時監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，結合中心靜脈壓（CVP）評估循環(huán)容量狀態(tài)，指導液體復蘇與血管活性藥物使用。血流動力學監(jiān)測持續(xù)動脈血壓監(jiān)測采用超聲心動圖或無創(chuàng)心排量監(jiān)測技術（如PiCCO）分析心臟泵功能，結合乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）判斷組織氧供需平衡。心輸出量及組織灌注評估利用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜技術（NIRS）觀察毛細血管充盈狀態(tài)，識別隱匿性微循環(huán)障礙，優(yōu)化復蘇終點。微循環(huán)功能監(jiān)測03實驗室檢查重點02凝血功能全套檢測包括PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等指標，早期識別創(chuàng)傷性凝血病（TIC）并啟動個體化輸血策略。炎癥標志物與器官功能評估檢測降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子，聯(lián)合肝腎功能、心肌酶譜評估多器官功能障礙風險。01血氣分析與電解質動態(tài)監(jiān)測重點關注pH值、堿剩余（BE）、血乳酸水平及鉀、鈉、鈣離子濃度，及時糾正酸中毒與電解質紊亂。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預防采用小潮氣量通氣策略（6-8mL/kg），合理設定PEEP，避免高氧血癥，必要時行俯臥位通氣改善氧合。并發(fā)癥早期干預急性腎損傷（AKI）防治優(yōu)化容量管理，避免腎毒性藥物，監(jiān)測尿量及肌酐變化，早期考慮連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）控制根據(jù)凝血功能結果補充凝血因子、血小板及抗纖溶藥物，同時處理原發(fā)創(chuàng)傷以阻斷凝血激活源頭。治療干預實施05PART急救藥物應用指南血管活性藥物選擇優(yōu)先使用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，根據(jù)患者反應調(diào)整劑量，同時監(jiān)測心率及外周循環(huán)狀態(tài)，避免過度升壓導致組織灌注不足。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理采用短效阿片類藥物（如芬太尼）控制疼痛，配合右美托咪定等鎮(zhèn)靜劑降低應激反應，需注意藥物對呼吸循環(huán)的抑制作用并實時監(jiān)測生命體征。容量復蘇輔助用藥在充分補液基礎上，可聯(lián)合使用白蛋白或羥乙基淀粉等膠體液，以改善膠體滲透壓并減少肺水腫風險，需嚴格評估患者腎功能及凝血功能。術前評估與團隊協(xié)作對意識障礙或嚴重胸腹傷患者，立即行氣管插管或環(huán)甲膜切開術，確保氧合充足，避免術中缺氧加重休克。緊急氣道管理術中監(jiān)測方案建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及中心靜脈通路，動態(tài)追蹤血氣分析、乳酸水平及尿量，指導術中液體復蘇及藥物調(diào)整。快速完成血常規(guī)、凝血功能及影像學檢查，同步通知麻醉科、輸血科及手術室，明確手術優(yōu)先級（如控制出血、修復臟器損傷等）。手術準備流程酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質平衡同步干預密切監(jiān)測血鉀、血鈣水平，尤其關注酸中毒糾正后的低鉀血癥風險，及時補充電解質以避免心律失常。03通過調(diào)整呼吸機參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率）糾正過度通氣或通氣不足，維持PaCO2在35-45mmHg范圍內(nèi)。02呼吸性酸堿紊亂處理代謝性酸中毒糾正針對乳酸酸中毒，以改善組織灌注為核心，限制碳酸氫鈉的使用，僅在pH低于7.2時謹慎靜脈滴注，避免加重細胞內(nèi)酸中毒。01轉運與后續(xù)處理06PART穩(wěn)定期轉運標準生命體征平穩(wěn)患者需維持穩(wěn)定的心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，確保轉運過程中無急性惡化風險。02040301設備與人員配置轉運需配備便攜式監(jiān)護儀、急救藥品及氣管插管設備，并由至少一名具備高級生命支持資質的醫(yī)護人員陪同。出血控制與容量復蘇確認活動性出血已通過手術或介入手段完全控制，且液體復蘇達到目標尿量及灌注指標。接收單位協(xié)調(diào)提前與目標科室或上級醫(yī)院溝通患者病情、檢查結果及治療方案，確保無縫銜接治療流程。由急診科、外科、麻醉科、影像科組成核心團隊，實時共享患者信息并制定聯(lián)合決策。針對復雜病例（如顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷）啟動神經(jīng)外科、胸外科等專科會診，優(yōu)化手術時機與方案。護士團隊負責持續(xù)監(jiān)測、管路維護及并發(fā)癥預警，與醫(yī)生共同執(zhí)行動態(tài)評估。康復科在病情許可時參與，評估功能損傷并預防長期臥床導致的肌肉萎縮或關節(jié)攣縮。多學科團隊協(xié)作創(chuàng)傷團隊快速響應?？茣\機制護理協(xié)同管理康復早期介入文檔記