演講人：日期:腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理指導(dǎo)目錄CATALOGUE01疾病基礎(chǔ)知識(shí)02透析前準(zhǔn)備03透析過(guò)程護(hù)理04透析后護(hù)理05長(zhǎng)期管理策略06護(hù)理質(zhì)量提升PART01疾病基礎(chǔ)知識(shí)定義慢性腎衰竭（CRF）是由多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性、不可逆性損害，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)下降（GFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上），伴隨代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及全身多系統(tǒng)功能障礙。慢性腎衰竭定義與分類G1期GFR≥90ml/min（腎功能正常但存在腎損傷標(biāo)志，如蛋白尿）。G2期GFR60-89ml/min（輕度下降）。慢性腎衰竭定義與分類慢性腎衰竭定義與分類G3a期GFR45-59ml/min（輕中度下降）。G3b期GFR30-44ml/min（中重度下降）。G4期GFR15-29ml/min（重度下降）。G5期GFR＜15ml/min或需透析（終末期腎病）。常見(jiàn)病因原發(fā)性腎病：慢性腎小球腎炎（占35%-40%）、糖尿病腎?。?0%）、高血壓腎小動(dòng)脈硬化（25%）。繼發(fā)性因素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、尿路梗阻、藥物性腎損傷（如長(zhǎng)期濫用NSAIDs）。病理機(jī)制腎單位進(jìn)行性丟失：殘余腎單位代償性高濾過(guò)，導(dǎo)致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化。尿毒癥毒素蓄積：尿素、肌酐、胍類等毒素引發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，加速腎功能惡化。病因與病理機(jī)制01020304050607060504030201GFR＜5ml/min或出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如心包炎、腦病、頑固性高鉀血癥）。絕對(duì)指征代謝性酸中毒（HCO??＜15mmol/L）且藥物治療無(wú)效。相對(duì)指征營(yíng)養(yǎng)障礙：持續(xù)低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）伴營(yíng)養(yǎng)不良。容量負(fù)荷過(guò)重：肺水腫、難治性高血壓合并左心衰竭。緊急透析指征血液透析適應(yīng)癥08急性并發(fā)癥：高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、急性肺水腫、藥物中毒（如甲醇、乙二醇）。PART02透析前準(zhǔn)備系統(tǒng)評(píng)估患者血壓、心率、體重、電解質(zhì)水平及殘余腎功能，確保透析方案與個(gè)體需求匹配，避免治療過(guò)程中出現(xiàn)低血壓或電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥?；颊呷嬖u(píng)估生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)檢查心血管系統(tǒng)、貧血程度及鈣磷代謝狀況，針對(duì)高鉀血癥、酸中毒等急癥優(yōu)先處理，制定個(gè)性化透析處方。并發(fā)癥篩查通過(guò)血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合飲食記錄調(diào)整蛋白質(zhì)與熱量攝入，預(yù)防透析相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析指導(dǎo)患者術(shù)后抬高肢體減輕水腫，每日檢查震顫與雜音，避免壓迫或提重物，定期超聲評(píng)估血流速及狹窄風(fēng)險(xiǎn)。血管通路建立與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料，觀察導(dǎo)管出口處有無(wú)感染征象，封管時(shí)使用抗凝劑預(yù)防血栓形成，確保透析時(shí)血流量達(dá)標(biāo)。中心靜脈導(dǎo)管管理記錄每次透析時(shí)的動(dòng)脈壓、靜脈壓及血泵流速，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行影像學(xué)檢查，處理血栓或狹窄問(wèn)題以延長(zhǎng)通路使用壽命。通路功能監(jiān)測(cè)治療認(rèn)知強(qiáng)化教授患者每日記錄體重、血壓及液體攝入量的方法，識(shí)別水腫或呼吸困難等容量負(fù)荷過(guò)重癥狀，培養(yǎng)限鹽限水的依從性。自我管理培訓(xùn)家庭與社會(huì)支持組織病友交流會(huì)分享經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助家屬學(xué)習(xí)應(yīng)急處理措施（如導(dǎo)管脫落止血），減輕患者孤獨(dú)感與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來(lái)的焦慮。通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻詳細(xì)解釋透析原理、頻率及預(yù)期效果，糾正患者對(duì)依賴機(jī)器的恐懼感，強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療對(duì)生存質(zhì)量的重要性。心理支持與教育PART03透析過(guò)程護(hù)理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)追蹤患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常等異常情況，并調(diào)整超濾速率或透析液參數(shù)。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)檢測(cè)透析液和血液中的鉀、鈉、鈣、碳酸氫根離子濃度，避免電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒/堿中毒的發(fā)生。電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)定期觀察透析器及管路凝血情況，結(jié)合活化凝血時(shí)間（ACT）檢測(cè)，調(diào)整抗凝劑用量以降低血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能評(píng)估并發(fā)癥預(yù)防策略低血壓預(yù)防控制超濾速率不超過(guò)干體重的3%，透析前避免進(jìn)食，必要時(shí)采用低溫透析或鈉梯度模式以穩(wěn)定血容量。透析失衡綜合征管理首次透析患者縮短治療時(shí)間至2小時(shí)，采用低效透析器，同時(shí)靜脈輸注甘露醇預(yù)防腦水腫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肌肉痙攣干預(yù)調(diào)整透析液鈣離子濃度至1.5mmol/L，并在透析中后期補(bǔ)充葡萄糖酸鈣注射液，緩解因電解質(zhì)失衡引發(fā)的痙攣。患者舒適管理體位優(yōu)化提供可調(diào)節(jié)透析椅，協(xié)助患者保持半臥位或側(cè)臥位，減輕腰部壓力并避免管路受壓，每30分鐘協(xié)助調(diào)整一次體位。溫度調(diào)節(jié)根據(jù)個(gè)體需求調(diào)整透析液溫度至35-37℃，寒冷季節(jié)額外使用加溫毯維持患者核心體溫，減少寒戰(zhàn)不適。疼痛與焦慮緩解穿刺部位采用局部麻醉凝膠，透析中播放舒緩音樂(lè)或提供虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備分散注意力，降低治療應(yīng)激反應(yīng)。PART04透析后護(hù)理恢復(fù)期觀察要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率及體溫變化，警惕低血壓、心律失常等并發(fā)癥，確?；颊唧w征平穩(wěn)過(guò)渡至穩(wěn)定狀態(tài)。穿刺部位護(hù)理檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч艽┐厅c(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹、感染跡象，保持敷料干燥清潔，避免壓迫或過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與液體平衡定期檢測(cè)血鉀、血鈣、血磷等電解質(zhì)水平，評(píng)估患者有無(wú)肌肉痙攣、乏力等高鉀或低鈣癥狀，指導(dǎo)限制水分?jǐn)z入以避免容量負(fù)荷過(guò)重。精神狀態(tài)評(píng)估關(guān)注患者是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁或意識(shí)模糊等尿毒癥腦病表現(xiàn)，及時(shí)反饋醫(yī)療團(tuán)隊(duì)調(diào)整透析方案或藥物干預(yù)。家庭護(hù)理指導(dǎo)制定低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食計(jì)劃，避免高鹽加工食品，推薦攝入充足熱量以防止?fàn)I養(yǎng)不良，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。飲食管理規(guī)范教導(dǎo)患者每日自查瘺管震顫及雜音，避免提重物或佩戴緊身衣物，睡眠時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體抬高，定期進(jìn)行握球訓(xùn)練以增強(qiáng)血流。指導(dǎo)患者及家屬掌握手衛(wèi)生規(guī)范，透析導(dǎo)管護(hù)理需嚴(yán)格無(wú)菌操作，出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時(shí)立即就醫(yī)，避免自行處理導(dǎo)管問(wèn)題。瘺管維護(hù)技巧詳細(xì)說(shuō)明降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的用法與劑量，強(qiáng)調(diào)定時(shí)服藥的重要性，建立用藥記錄表以減少漏服風(fēng)險(xiǎn)。藥物依從性強(qiáng)化01020403感染預(yù)防措施緊急情況處理導(dǎo)管脫落或大出血立即壓迫出血點(diǎn)并抬高患肢，使用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，同時(shí)聯(lián)系急救中心，避免盲目拔出導(dǎo)管或使用止血帶造成二次損傷。高鉀血癥應(yīng)對(duì)若患者突發(fā)四肢麻木、心率減慢，立即停止高鉀食物攝入，口服降鉀樹(shù)脂或緊急透析，監(jiān)測(cè)心電圖變化以防心臟驟停。低血壓休克干預(yù)協(xié)助患者平臥并抬高下肢，快速補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖，調(diào)整超濾速率，后續(xù)透析中需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)與干體重評(píng)估。失衡綜合征識(shí)別出現(xiàn)頭痛、嘔吐或抽搐時(shí)，降低血流速與透析液流量，靜脈輸注甘露醇緩解腦水腫，后續(xù)縮短單次透析時(shí)間并逐步提高透析頻率。PART05長(zhǎng)期管理策略選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉等，減少非必需氨基酸攝入，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)不良。每日鈉鹽攝入控制在合理范圍內(nèi)，避免高鹽食物，嚴(yán)格計(jì)算液體攝入量，防止水鈉潴留導(dǎo)致水腫或高血壓。根據(jù)血檢結(jié)果補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，避免高鉀、高磷食物，防止電解質(zhì)紊亂。依據(jù)患者體重、活動(dòng)量制定熱量攝入計(jì)劃，以碳水化合物和健康脂肪為主，維持能量平衡。飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)控制蛋白質(zhì)攝入量限制鈉鹽與水分?jǐn)z入補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)個(gè)性化熱量供給適度運(yùn)動(dòng)管理推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極），每周規(guī)律鍛煉，增強(qiáng)心肺功能，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)疲勞或血壓波動(dòng)。戒煙限酒明確煙草和酒精對(duì)血管及殘余腎功能的損害，提供戒煙支持方案，限制酒精攝入以降低代謝負(fù)擔(dān)。心理支持與社交參與鼓勵(lì)患者加入互助小組，定期心理咨詢緩解焦慮抑郁情緒，保持積極心態(tài)以提升治療依從性。感染預(yù)防措施加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生管理，避免去人群密集場(chǎng)所，定期接種推薦疫苗，降低感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)透析治療的影響。生活方式調(diào)整建議每季度進(jìn)行心血管功能、貧血、骨代謝等專項(xiàng)檢查，早期干預(yù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)或腎性骨病等問(wèn)題。并發(fā)癥篩查根據(jù)隨訪結(jié)果優(yōu)化降壓藥、促紅細(xì)胞生成素等用藥方案，避免藥物相互作用或不良反應(yīng)。藥物調(diào)整與復(fù)查01020304每月監(jiān)測(cè)干體重、尿素清除指數(shù)（Kt/V）及血生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整透析方案以確保毒素清除充分。透析效果評(píng)估指導(dǎo)家屬掌握血壓監(jiān)測(cè)、內(nèi)瘺護(hù)理等技能，建立緊急情況處理流程，保障居家護(hù)理質(zhì)量。家庭護(hù)理培訓(xùn)定期隨訪計(jì)劃PART06護(hù)理質(zhì)量提升統(tǒng)一記錄模板設(shè)計(jì)建立涵蓋生命體征、透析參數(shù)、并發(fā)癥處理等模塊的標(biāo)準(zhǔn)化表單，確保數(shù)據(jù)采集完整性和可比性，便于后續(xù)分析與質(zhì)量改進(jìn)。電子化系統(tǒng)應(yīng)用采用信息化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄實(shí)時(shí)錄入與共享，減少人工誤差，提升數(shù)據(jù)調(diào)取效率，同時(shí)支持多終端同步更新。定期審核與培訓(xùn)每月開(kāi)展護(hù)理記錄專項(xiàng)核查，針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題如漏記、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范等組織培訓(xùn)，確保護(hù)理人員熟練掌握記錄規(guī)范。護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，每周開(kāi)展病例討論，制定個(gè)性化透析方案及并發(fā)癥預(yù)防措施。多學(xué)科聯(lián)合查房制度明確交接內(nèi)容清單（如患者當(dāng)日透析參數(shù)、血管通路狀態(tài)、用藥調(diào)整等），采用SBAR溝通模式，避免信息遺漏或傳遞偏差。交接班流程細(xì)化每季度組織低血壓、失衡綜合征等透析急性并發(fā)癥的模擬演練，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)配合能力與應(yīng)急響應(yīng)速度。應(yīng)急演