國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

規(guī)定的18項醫(yī)療核心制度

兗州九一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部匯編

二o一七年元月

國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的18項醫(yī)療核心制度

目錄

L首診負責制度.......................................第1頁

2,三級查房制度.......................................第2頁

3.會診制度..........................................第4頁

4.分級護理制度......................................第5頁

5,值班和交接班制度...................................第9頁

6.疑難病例討論制度..................................第10頁

7.急危重患者搶救制度................................第12頁

8.術(shù)前討論制度......................................第13頁

9.死亡病例討論制度..................................第13頁

10.查對制度.........................................第14頁

11.手術(shù)安全核查制度.................................第17頁

12.手術(shù)分級管理制度.................................第18頁

13.新技術(shù)和新項目準入制度...........................第20頁

14.危急值報告制度...................................第21頁

15.病歷管理制度.....................................第23頁

16.抗菌藥物分級管理制度.............................第32頁

17.臨床用血審核制度.................................第34頁

18.信息安全管理制度.................................第35頁

1.首診負責制

L患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時

對患者進行必要的檢查，作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者,

首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、

醫(yī)師間推諉患者。

3.被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見

必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同

意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師,

直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上

報醫(yī)療管理部門或總侑班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管

之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制

度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去，各科室分別進行相應(yīng)的處理

并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人

員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因

醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情,

決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責任醫(yī)師

（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途

中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者

者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

2.三級查房制度

L科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當有住院醫(yī)師、護士長和

有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師每日查房

一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房二次。

2.對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當隨時觀察病情變化并及時處理，必要

時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢

查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真

負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問

題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定

性的指示。

4,查房的內(nèi)容：

4.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重

?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、

病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學

工作。

4.2主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽

取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記

錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

4.3住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果,

提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時

醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對

醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

5.院領(lǐng)導以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決,

做好查房及改進反饋記錄。

6.若病房設(shè)有實習醫(yī)師，應(yīng)當設(shè)置教學查房工作制度，進行必要的教學

工作。

7.由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通

過護理查房對患者提出的護理問題、制定護理措施，并針對問題及措施

進行討論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注

重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促

進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理

問題。

3.會診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)當及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀

醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者,

可到?？茩z查。

3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到，十分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會診時間，通

知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)

務(wù)部同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任

或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病

歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會

診。

7,科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診

前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出

會診意見。多持人要進行小結(jié),認真組織實施。

8.門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負

責，盡可能在當日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。

9.護理會診：本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會

診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負責會診的組織協(xié)

調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，

會診地點設(shè)在申請科室。

4.分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理

能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、

一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理

等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依

據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的

患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

L病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患

者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.提供護理相關(guān)的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

L嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓

瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓

瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

5.提供護理相關(guān)的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關(guān)的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

L每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關(guān)的健康指導。

（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)

當及時與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為

規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)

質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及

時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良

事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

5.值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的

性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨或二線值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時，應(yīng)當巡視病房，危重患者和當天新入院患者做到床前交

接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當將危重患者和當天新入院患者的病情

和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對重?；颊邞?yīng)當作

好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對

急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情

況時，應(yīng)當及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

1.6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀

請時應(yīng)當立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

1.7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應(yīng)

根據(jù)情況給予適當補休。

1.8每日晨會，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師、上級醫(yī)師或

科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當班入院新患者情況以

及尚待處理的工作。

2.護士值班與交接班

2.1病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)當嚴格遵照醫(yī)囑和護

士長安排，對患者進行護理工作。

2.2交班前，護士長應(yīng)當檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點

巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。

2.3病房應(yīng)當建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞.遺失簿。交班人必須

將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、

病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常

用毒劇藥品.急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,

記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診

斷以及與護理有關(guān)的事項。

2.5早晚交班時，日夜班護士應(yīng)當詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然

后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)

給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：應(yīng)當根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并

努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好

交接記錄。

6.疑難病例討論制度

疑難病例：一周至十天未能確診或治療困難或療效不佳者；住院期間

實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；院內(nèi)感

染者；疑難重大手術(shù)。

危重病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

一、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參

加。

二、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)

師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病

情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)

外資料分析制定診治措施。

三、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)

科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。

四、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相

關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責通知并組織討論。全院討論由科主任

主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)

主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的

病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家

需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論、專力新

進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者

歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。經(jīng)治科室討論前應(yīng)作

好充分的資料準備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡

可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師

參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人

員。專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認真記載

在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術(shù)觀點不必記載在病

程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）

六、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療

方案，療效分析及預(yù)后評估。

七、討論記錄（病程記錄）

L討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在

病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持

人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名

等。

2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終

診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由

經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名后分別錄入病程記錄和疑難危重病例

討論記錄本。

7.急危重患者搶救及報告制度

L凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的

搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中

毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊

化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告

科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)部，下同）和

分管院領(lǐng)導，下班后及節(jié)假日報告院總值班室。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療

管理部門和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。

3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報

醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導協(xié)調(diào)搶救事宜。

4.科室應(yīng)當指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄

以備檢查。凡是上報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,

如實報告病例情況。

5?上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責,

責任到人，嚴格紀律。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法

律法規(guī)對當事人追究責任。

8.術(shù)前討論制度

1.對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行

術(shù)前討論。

2.術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士

長和責任護士必須參加。

3.討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意

事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了

手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，

手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前

各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4.對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3

天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

9.死亡病例討論制度

1.凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及

時組織討論。

2.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)

師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如

遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

(2)檢查及治療是否及時和適當；

(3)死亡原因或性質(zhì)；

(4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應(yīng)注意的問題；

(5)總結(jié)意見。

4.主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

10.查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住

院號(門診號)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處

置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、

濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如

不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過

反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥

物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察,

保證安全。

(二)手術(shù)室病人查對制度

1.接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手

術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。

2.手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手

術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

3.有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品

類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

4.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格

核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后,

方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。

（三）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日

期。

2.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發(fā)藥時，實行“四查一交代①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用

法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③

查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安額針劑有無裂痕、各種標志是否清

楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

（四）輸血科查對制度

L血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工

作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、

性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

3.發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

（五）檢驗科查對制度

L采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢

查目的。

2.收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標

本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

5.發(fā)報告，查對科別、病房。

（六）放射（CT）科查對制度

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑

量。

3.發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

（七）針灸科及理療科查對制度

L各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部

位、種類、劑量、時間。

2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷

針。

（A）供應(yīng)室查對制度

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（九）特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

L檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢

查項目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

11.手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)

室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者

離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐

項填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份

（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與

標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情

況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入

物、影像學資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情

況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手

術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后

方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要

下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者

《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核

查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況

的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

12.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按

照其技術(shù)難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)

院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2.分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

3.三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級

及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁

止實施二級及以上等級手術(shù)。

4.醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其丟院的等級、功能、任務(wù)，與

匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組

織。負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定

期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準

入管理.執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則，并且對重大、疑難、毀

容致殘、特殊身份患者等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探

查性（如：腹部、胸部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。

7.各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師

的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力

水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三

年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依照實際能力提

升而變，不隨職稱晉升而變動。

8.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管

理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療

活動。

9.對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必

須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。

10.嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)（醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù)）必

須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)

包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及

手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一

助手）向患者（或委托授權(quán)人）及其家屬針對患者病情、手術(shù)方式、可

能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽

字認可。

12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授

權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對患者實施新開展的手術(shù)技術(shù)

須征得患者（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后24小

時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、

病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像

記錄；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后8小

時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防.

標本去向等項內(nèi)容。

13.新技術(shù)準入制度

一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

L探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的

新技術(shù)。

2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備

一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的

常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技

術(shù)。

二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

審核準入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實行三

類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定

經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)

處組織審核準入。

三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提

供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽

字同意后報醫(yī)務(wù)科（部）。

四、醫(yī)務(wù)科（部）組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主

管院長批準后方可開展實施。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相

應(yīng)告知義務(wù)。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科（部）負責組織專家進行

階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較

大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科

（部）提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科（部）召開學術(shù)委員會會議，討論決定新

業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意

外情況，積極妥善處理，做好記錄。

14.臨床“危急值”報告制度

為加強我院臨床“危急值”的管理，促使醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)檢驗、檢查指標

達“危急值”后能及時報告臨床醫(yī)師，以便采取及時、有效的治療措施,

保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當出現(xiàn)這

種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及

時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命

的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工

作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢

查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設(shè)備正常、經(jīng)上級醫(yī)師或科主任

復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危

急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救

病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1.當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器知檢查過

程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查,

復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床

科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記

錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、

檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備

注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一

天以上，以便復(fù)查。

2.臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)

師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)

在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

3.臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患

者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)

查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨

床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查二報告與接收均遵

循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診

科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、

心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對

所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓I,

內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)

務(wù)部對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情

的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報

告的持續(xù)改進措施。

九、本制度自2014年4月1日起執(zhí)行

15.病歷書寫與管理制度

（一）、病歷書寫的一般要求：

1.病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當

客觀、真實、準確、及時、完整。

2.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以

使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語

句通順，標點正確。

3.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

4.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、

規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

5、度量衡均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。一律采用

中華人民共和國法定計量單位，如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、

千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

6、病歷書寫一隹使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制

記錄。

7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記

錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

8、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶

救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

9、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特

殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等)，

應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由

其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近

親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系

人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人簽

字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通

知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人

簽署同意書。

10、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評，告制度相關(guān)內(nèi)容。

（二）、門診病歷書寫要求

L門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

2.病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3.病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰

工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4.醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵

有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處

置；⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書寫要求：

（D有就診日期；（2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點

突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽

性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要

有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

（三）、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下

幾點：

1.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)用的會診

或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者,

應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）、住院病歷書寫要求：

1）、書寫時間和審閱要求：

1.新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住

院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再

次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2.對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。

記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院

的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程

記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

3.入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄,

必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時

間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小

時內(nèi)完成。

4.急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在

不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5.實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫

的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱

簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。

上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須

由患者或家屬簽字確認。

6.住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上

由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、

轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理

與評價制度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接

班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師

于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完

成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

2）、病程記錄書寫要求：

1.首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完

成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見

等。

2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首

先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄

具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3.日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師發(fā)診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分

析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治

療效果）。

(3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記

錄。

(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記

錄修正診斷的依據(jù)和理由。

(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿剌、心包穿剌、腎穿

刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)

前一定要有告知同意書。

(7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)

有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記

錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

(9)患者死亡后，其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意

尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特

殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官

應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

(13)患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動

出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人(委托人)的簽名。

4.新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急診危重入院

病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查

房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治

療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容對，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名

及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5.上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準確

并簽字。

6.住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診,

同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為

待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查

房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多

科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分

析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的

總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。

記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的

指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救

人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者

委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當及時記錄,

并有患方委托代理人簽名認可。

3）、專項記錄書寫要求：

1,手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的

中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持,

內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范

措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)

前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行

手術(shù)治療指示的記錄。

2.外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表珞式麻醉記錄。

3.在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀

醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記

錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6.病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要

求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見

為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)

量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救

成功標準》填寫。

四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷知治療內(nèi)

容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人

簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當由其法定代理人簽

字。

2.在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或

委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風險，并就

這些問題與患方進行溝通。

3,各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法

定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4.具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者,

可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5.不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽

署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當天病程記錄中，如實

記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1.各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、

病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單

編號。

2.報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

3.檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常

范圍參考值。

4.檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5.各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6.影像學和病理學報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷,

但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)

業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

16.抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009）38號）

文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥

物臨床應(yīng)用分級管理制度》。

一、抗菌藥物分級原則

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀

況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使

用三類進行分級管理。

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細菌耐藥性影響

較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安

全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以

免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；

其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物

者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法

（一）組織管理

1.成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行監(jiān)

督管理。

2、成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用

進行指導。

（二）選用原則

1.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥坳臨床應(yīng)用指導原則（2015年

版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染

部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、

藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則

及病原治療工

2.一般對輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治

療。

3.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗

菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

4、特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，使用前必需組織院級專

家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

5、外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇

非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。