一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒傳染性傳染性痢疾復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為在兒科感染病房工作了12年的護(hù)士，我見過(guò)太多因痢疾復(fù)發(fā)而反復(fù)入院的小患者。他們皺著眉頭攥著肚兜喊“肚子疼”，家長(zhǎng)紅著眼眶問(wèn)“怎么又犯了”的場(chǎng)景，總讓我揪心。小兒傳染性痢疾（簡(jiǎn)稱菌?。┦怯芍举R菌屬引起的腸道傳染病，以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為主要特征。近年來(lái)，隨著衛(wèi)生條件改善，急性菌痢發(fā)病率有所下降，但復(fù)發(fā)率卻呈波動(dòng)上升趨勢(shì)——我們科室2023年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，3歲以下患兒復(fù)發(fā)率較5年前增長(zhǎng)了18%。復(fù)發(fā)不僅延長(zhǎng)病程、增加患兒痛苦，更可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等遠(yuǎn)期問(wèn)題；對(duì)家庭而言，反復(fù)就醫(yī)加重經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)；從公共衛(wèi)生角度看，帶菌狀態(tài)的持續(xù)還可能造成社區(qū)傳播。因此，如何精準(zhǔn)識(shí)別復(fù)發(fā)、制定個(gè)性化治療護(hù)理策略，是我們一線醫(yī)護(hù)必須攻克的課題。今天，我就結(jié)合近期管過(guò)的一個(gè)典型病例，和大家分享復(fù)發(fā)菌痢的全流程管理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得今年4月收的小宇，3歲4個(gè)月，是我印象很深的復(fù)發(fā)患兒。他媽媽抱著他沖進(jìn)病房時(shí)，小宇正蜷成蝦米狀哭嚎，額頭上全是汗。家長(zhǎng)第一句話就是：“大夫，孩子又拉膿血便了！1個(gè)月前剛治好，怎么又犯了？”追溯病史：小宇1個(gè)月前因“發(fā)熱、腹瀉3天”首次入院，當(dāng)時(shí)大便每日10余次，有黏液膿血，便常規(guī)示白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（++），潛血陽(yáng)性，糞便培養(yǎng)出福氏志賀菌，診斷為急性菌痢。予頭孢曲松抗感染（療程5天）、補(bǔ)液等治療后，體溫3天退至正常，大便次數(shù)2天后減至3次/日，性狀轉(zhuǎn)黃軟便，復(fù)查便常規(guī)正常，家長(zhǎng)要求帶藥出院（剩余2天抗生素未用完）。病例介紹本次入院前2天，小宇無(wú)明顯誘因再次發(fā)熱（最高39.2℃），伴陣發(fā)性腹痛、哭鬧，大便每日8-10次，初為稀水樣，逐漸出現(xiàn)黏液膿血，有里急后重（每次蹲馬桶只拉一點(diǎn)點(diǎn)，起來(lái)又要去）。查體：T38.9℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；精神萎靡，皮膚彈性稍差，前囟已閉（無(wú)凹陷），眼窩無(wú)明顯凹陷，口唇稍干；腹軟，左下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛；肛周皮膚潮紅、有1處小破潰。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白28mg/L；便常規(guī)白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（++），可見巨噬細(xì)胞；糞便培養(yǎng)（24小時(shí)回報(bào)）福氏志賀菌（與首次感染血清型一致）；血生化提示血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀），其余電解質(zhì)正常。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及病原學(xué)結(jié)果，明確診斷為“小兒傳染性痢疾復(fù)發(fā)”。分析復(fù)發(fā)原因：首次治療療程不足（標(biāo)準(zhǔn)療程應(yīng)為7-10天）、家長(zhǎng)自行停藥；病后腸道黏膜修復(fù)期（約2-4周）免疫力較低；家庭衛(wèi)生習(xí)慣不良（追問(wèn)得知，小宇奶奶常嚼碎食物喂他，且未嚴(yán)格分餐）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)復(fù)發(fā)患兒，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定策略的基石。我和責(zé)任護(hù)士用了1小時(shí)完成動(dòng)態(tài)評(píng)估，涵蓋以下維度：健康史評(píng)估重點(diǎn)追溯感染源、治療經(jīng)過(guò)及復(fù)發(fā)線索。小宇首次發(fā)病前曾與鄰居腹瀉患兒共用餐具；首次治療時(shí)家長(zhǎng)因“孩子不鬧了”自行提前停藥；本次發(fā)病前3天，奶奶用自己咬過(guò)的蘋果喂他——這些細(xì)節(jié)串聯(lián)起“治療不徹底+再感染”的復(fù)發(fā)鏈條。身體狀況評(píng)估壹生命體征：發(fā)熱（38.9℃）提示感染活動(dòng)期；心率增快（正常3歲兒童心率80-110次/分）與發(fā)熱、血容量不足相關(guān)；呼吸稍促（代償性）。肆并發(fā)癥預(yù)警：無(wú)意識(shí)改變、抽搐（排除中毒性腦?。粺o(wú)腹脹、腹肌緊張（排除腸穿孔）；腸鳴音活躍（10次/分），無(wú)減弱（排除麻痹性腸梗阻）。叁脫水程度：皮膚彈性稍差、口唇干，但無(wú)眼窩凹陷、尿量正常（家長(zhǎng)說(shuō)4小時(shí)尿了2次）——屬輕度脫水。貳消化系統(tǒng)：左下腹壓痛（結(jié)腸炎癥典型部位）、里急后重（直腸刺激征）；大便性狀（黏液膿血）、次數(shù)（8-10次/日）反映腸道黏膜損傷程度。心理社會(huì)評(píng)估患兒：因反復(fù)腹痛、肛門疼痛抗拒排便，哭鬧時(shí)喊“屁屁疼”，拒絕護(hù)士接觸腹部。家庭環(huán)境：居住于老舊小區(qū)，衛(wèi)生間無(wú)獨(dú)立洗手臺(tái)，餐具未定期消毒，家長(zhǎng)對(duì)“病從口入”認(rèn)知僅停留在“不喝生水”層面。家長(zhǎng)：媽媽自責(zé)“都怪我沒(méi)堅(jiān)持吃藥”，奶奶焦慮“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，兩人均對(duì)治療信心不足。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響康復(fù)-心理支持”排序：1體溫過(guò)高：與志賀菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（T38.9℃）。2腹瀉：與腸道黏膜炎癥、滲出增加有關(guān)（大便8-10次/日，黏液膿血便）。3有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉導(dǎo)致水分丟失、攝入減少有關(guān)（輕度脫水體征）。4疼痛（腹痛、肛周痛）：與腸道痙攣、肛周皮膚破損有關(guān)（患兒哭鬧、拒按腹部）。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹瀉導(dǎo)致消化吸收障礙、攝入減少有關(guān)（近2日進(jìn)食量為平時(shí)1/3）。6焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情反復(fù)、缺乏復(fù)發(fā)預(yù)防知識(shí)有關(guān)（家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)“還會(huì)再犯嗎”）。7護(hù)理診斷每個(gè)診斷都緊扣評(píng)估中的客觀數(shù)據(jù)，避免空泛。例如“體溫過(guò)高”不僅有體溫值，更關(guān)聯(lián)了感染活動(dòng)的病理機(jī)制；“腹瀉”明確指向腸道黏膜損傷，而非單純癥狀描述。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“24小時(shí)-72小時(shí)-出院前”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；額頭貼退熱貼（小宇抗拒冰袋，改用卡通圖案貼劑）。藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，按體重予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（小宇15kg，予150mg），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄降溫效果及患兒反應(yīng)（如出汗情況、精神狀態(tài)）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)減至4次/日以下，性狀轉(zhuǎn)稀軟便（無(wú)膿血）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：排便觀察：每次大便后記錄時(shí)間、量（用專用便盆稱量）、顏色（黏液/膿血比例）、氣味（腥臭味是否減輕），留取新鮮便標(biāo)本送檢（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量變化）。肛周護(hù)理：每次便后用溫水沖洗（避免紙巾摩擦），軟棉布蘸干，涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（小宇肛周破潰處加涂莫匹羅星軟膏）；保持尿布/內(nèi)褲干燥，改用透氣性好的棉制品。腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（餐后溫水送服），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。目標(biāo)3：住院期間無(wú)中重度脫水發(fā)生，血電解質(zhì)維持正常范圍措施：護(hù)理目標(biāo)與措施口服補(bǔ)液：首選低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），按“丟失量+生理需要量”計(jì)算（小宇體重15kg，輕度脫水需補(bǔ)充50ml/kg，即750ml，4小時(shí)內(nèi)分次服完；之后每拉1次補(bǔ)100ml）。用小勺子小口喂（小宇抗拒杯子），加入少量果汁調(diào)味（避免過(guò)甜）。靜脈補(bǔ)液：若口服困難（如嘔吐）或4小時(shí)后脫水無(wú)改善，予0.9%氯化鈉+氯化鉀（濃度≤0.3%）靜脈滴注，控制滴速（10-15ml/kgh）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)記錄尿量（使用尿袋），觀察口唇、皮膚彈性變化；復(fù)查血生化（重點(diǎn)關(guān)注血鉀，小宇入院時(shí)3.2mmol/L，3天后升至4.1mmol/L）。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)患兒腹痛緩解（哭鬧次數(shù)減少50%），肛周疼痛消失措施：護(hù)理目標(biāo)與措施腹痛護(hù)理：取側(cè)臥位或屈膝仰臥位（減輕腸道張力）；用溫?zé)崦恚?0℃）敷腹部（避開右下腹，防與闌尾炎混淆），每次10分鐘；分散注意力（播放兒歌、用玩具互動(dòng)）。肛周疼痛護(hù)理：破潰處避免摩擦，排便后用生理鹽水沖洗；疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑予利多卡因凝膠局部涂抹（小宇用后10分鐘停止哭鬧）。目標(biāo)5：出院前患兒每日攝入熱量達(dá)基礎(chǔ)需要量的80%（約800kcal）措施：飲食指導(dǎo)：急性期（前3天）予流質(zhì)飲食（米湯、去油雞湯），少量多餐（每2小時(shí)1次，每次50-80ml）；病情好轉(zhuǎn)后過(guò)渡到半流質(zhì)（爛面條、蒸蛋羹），避免高脂、高纖維（如蔬菜、水果）及生冷食物。護(hù)理目標(biāo)與措施食欲激發(fā)：用患兒喜歡的餐具（小宇愛小熊圖案碗），鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與喂食（奶奶喂時(shí)小宇更配合）；避免在排便后立即喂食（易引發(fā)嘔吐）。目標(biāo)6：家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（用HAMA量表）從入院時(shí)18分（中度焦慮）降至7分以下（正常）措施：心理支持：主動(dòng)傾聽家長(zhǎng)自責(zé)（“都怪我沒(méi)聽醫(yī)生的”），共情回應(yīng)：“我能理解您的著急，很多家長(zhǎng)第一次遇到這種情況都會(huì)手忙腳亂”；用成功案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有個(gè)寶寶和小宇情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)3個(gè)月沒(méi)復(fù)發(fā)了”）。知識(shí)賦能：用圖文手冊(cè)講解復(fù)發(fā)原因（治療不徹底、再感染），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“癥狀緩解≠治愈”（需完成足療程抗生素，復(fù)查便培養(yǎng)陰性）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)——比如補(bǔ)液改善脫水后，患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，更愿意配合飲食；體溫下降后，腹痛也會(huì)減輕。護(hù)理過(guò)程中，我們每8小時(shí)評(píng)估一次目標(biāo)完成情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整（如小宇口服補(bǔ)液順利，未予靜脈補(bǔ)液）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理菌痢復(fù)發(fā)時(shí)，患兒腸道黏膜損傷更重，免疫力更低，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于初發(fā)。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。脫水及電解質(zhì)紊亂觀察要點(diǎn)：尿量＜1ml/kgh（小宇體重15kg，尿量＜15ml/h需警惕）、眼窩凹陷、前囟凹陷（嬰兒）、皮膚彈性差（捏起后恢復(fù)＞2秒）、精神萎靡、四肢涼。護(hù)理：一旦出現(xiàn)中重度脫水（如尿量＜10ml/h、皮膚花紋），立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)液（20ml/kg等滲鹽水，30分鐘內(nèi)輸完），同時(shí)復(fù)查電解質(zhì)。中毒性腦病觀察要點(diǎn)：多見于2-7歲兒童，表現(xiàn)為高熱驟升（＞40℃）、反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙（嗜睡→昏迷）、呼吸節(jié)律異常（如呼吸暫停）。護(hù)理：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），予地西泮（0.3-0.5mg/kg）止驚，冰帽物理降溫，必要時(shí)轉(zhuǎn)PICU。小宇住院期間未出現(xiàn)此并發(fā)癥，但我們每班次評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（用AVPU量表：Alert-對(duì)聲音有反應(yīng)-對(duì)疼痛有反應(yīng)-Unresponsive）。腸穿孔觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張（“板狀腹”）、腸鳴音消失、肝濁音界縮?。怏w進(jìn)入腹腔）。護(hù)理：立即禁食、胃腸減壓，急查腹部立位平片（可見膈下游離氣體），聯(lián)系外科會(huì)診。營(yíng)養(yǎng)性貧血觀察要點(diǎn)：病程＞2周的患兒，表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、食欲差，血常規(guī)示血紅蛋白＜110g/L（小宇住院第7天復(fù)查Hb115g/L，正常）。護(hù)理：恢復(fù)期予高鐵飲食（如瘦肉泥、肝泥），必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑（硫酸亞鐵，餐間服用）。這些觀察不是“死記硬背”，而是融入日常護(hù)理中——比如給小宇量體溫時(shí)，同時(shí)看他的眼神是否清亮（評(píng)估意識(shí)）；換尿布時(shí)，輕按腹部感受是否緊張（評(píng)估腸穿孔）；喂飯時(shí)，觀察面色是否紅潤(rùn)（評(píng)估貧血）。07健康教育健康教育預(yù)防復(fù)發(fā)是護(hù)理的終極目標(biāo)，而健康教育是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們針對(duì)小宇家庭制定了“住院期-出院后1周-出院后1月”的階梯式教育計(jì)劃。住院期（重點(diǎn)：治療依從性+衛(wèi)生習(xí)慣）用藥教育：用“藥物小衛(wèi)士”比喻（“頭孢是消滅細(xì)菌的小戰(zhàn)士，需要連續(xù)工作7天才能全勝”），強(qiáng)調(diào)不能因“不發(fā)燒了”“大便好了”就停藥（小宇首次就是因此復(fù)發(fā)）。01手衛(wèi)生示范：和小宇玩“洗手游戲”——用熒光洗手液（紫外燈下可見細(xì)菌），演示“七步洗手法”（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕），家長(zhǎng)在旁模仿。奶奶感慨：“原來(lái)我平時(shí)洗手根本沒(méi)洗干凈！”02飲食衛(wèi)生：明確“四不”原則——不吃生冷（水果用開水燙）、不吃變質(zhì)（剩菜不超過(guò)2小時(shí)）、不吃未煮熟（肉類煮至全熟）、不喝生水（喝煮沸的溫水）；分餐制（小宇專用碗筷，單獨(dú)存放）。03住院期（重點(diǎn)：治療依從性+衛(wèi)生習(xí)慣）2.出院后1周（重點(diǎn)：康復(fù)監(jiān)測(cè)+家庭消毒）癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)家長(zhǎng)觀察大便（每日記錄次數(shù)、性狀），出現(xiàn)“黏液增多”“有血絲”立即就診（無(wú)需等膿血便）。家庭消毒：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭玩具、家具（作用30分鐘后清水擦凈）；患兒衣物單獨(dú)清洗（60℃以上熱水浸泡30分鐘）；馬桶每日消毒（重點(diǎn)按鈕、座圈）。3.出院后1月（重點(diǎn)：免疫力提升+長(zhǎng)期預(yù)防）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：恢復(fù)期逐步添加高蛋白（魚泥、豆腐）、高維生素（蒸蘋果泥、胡蘿卜泥）食物，避免暴飲暴食（小宇奶奶總怕他“沒(méi)吃飽”，需反復(fù)提醒）。住院期（重點(diǎn)：治療依從性+衛(wèi)生習(xí)慣）免疫力管理：保證每日1小時(shí)戶外活動(dòng)（避開人群密集處），睡眠12小時(shí)/日（包括午睡）；季節(jié)交替時(shí)避免去游樂(lè)場(chǎng)等密閉場(chǎng)所。教育方式上，我們避免“填鴨式”說(shuō)教，而是用“情景模擬”（如模擬喂飯場(chǎng)景，糾正奶奶嚼食習(xí)慣）、“趣味工具”（洗手兒歌、大便記錄卡），讓家長(zhǎng)“聽得懂、記得住、做得到”。小宇出院時(shí)，媽媽能熟練演示七步洗手法，奶奶主動(dòng)問(wèn)“冰箱里的剩粥還能給小宇吃嗎”——這是教育有效的最好證明。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理全程，從復(fù)發(fā)識(shí)別到目標(biāo)達(dá)成，從癥狀控制到預(yù)防教育，每個(gè)環(huán)節(jié)都滲透著“以患兒為中心”的理念。我最深的體會(huì)是：小兒菌痢復(fù)發(fā)不是“偶然事件”，而是“治療-護(hù)理-家庭”鏈條