2025小兒急性腎衰竭診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的兒科重癥監(jiān)護室護士，我始終記得第一次面對急性腎衰竭（ARF）患兒時的震撼——那個3歲的男孩因誤服過量退燒藥后少尿、水腫，稚嫩的小臉因呼吸困難而漲紅，母親攥著我的手哭著問：“醫(yī)生，他是不是沒救了？”那時我便意識到，小兒ARF不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一場與時間、與生命的賽跑。隨著2025年《兒童急性腎損傷診療指南（修訂版）》的發(fā)布，我們對小兒ARF的認知已從“被動救治”轉(zhuǎn)向“早期預(yù)警-精準(zhǔn)干預(yù)-全程管理”。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國5歲以下兒童ARF年發(fā)病率約為1.2/10萬，其中感染相關(guān)性（如膿毒癥、急性胃腸炎）占比超60%，藥物性（尤其非甾體抗炎藥、抗生素）及腎前性因素（脫水、休克）各占15%~20%。相較于成人，兒童腎臟代償能力弱、病情進展快，若48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl或較基線升高≥50%，即可診斷急性腎損傷（AKI），而ARF作為AKI的嚴重階段，常合并多器官功能障礙，死亡率高達10%~15%。前言護理團隊在ARF管理中扮演著“早期哨兵”與“全程護航者”的角色——從尿量的精準(zhǔn)監(jiān)測到高鉀血癥的及時識別，從營養(yǎng)支持的個體化調(diào)整到家長焦慮的心理疏導(dǎo)，每一個細節(jié)都可能改寫患兒的預(yù)后。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，與大家分享小兒ARF的護理全流程。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了3歲男孩小宇。主訴：“發(fā)熱、嘔吐3天，少尿1天”。家長回憶，小宇因“感冒”自行服用了2次布洛芬（每次劑量約10mg/kg，超說明書推薦量），第2天出現(xiàn)頻繁嘔吐（8~10次/日），未及時補液；第3天家長發(fā)現(xiàn)其6小時未排尿，眼瞼及雙下肢輕度水腫，急送我院。入院查體：T37.8℃，P120次/分，R30次/分，BP95/60mmHg（略高于同年齡正常范圍）；精神萎靡，口唇干燥，雙肺呼吸音清，心音有力，腹軟，肝肋下1cm；四肢暖，毛細血管再充盈時間2秒。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+），尿比重1.010；血生化：肌酐（Scr）180μmol/L（基線未知，估算腎小球濾過率eGFR25ml/min/1.73m2），尿素氮（BUN）15mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氣分析pH7.28（代謝性酸中毒）；泌尿系B超示雙腎體積增大，皮質(zhì)回聲增強。病例介紹結(jié)合病史（藥物過量+脫水）、臨床表現(xiàn)（少尿、水腫）及實驗室檢查，診斷為：急性腎損傷（KDIGO3期，即ARF），高鉀血癥，代謝性酸中毒，腎前性因素合并腎毒性損傷。03護理評估護理評估面對小宇這樣的ARF患兒，護理評估需“多維度、動態(tài)化”。我們團隊采用“3+2”評估模式：即3項核心指標(biāo)（尿量、電解質(zhì)、腎功能）+2項支持指標(biāo)（容量狀態(tài)、心理狀態(tài)）。健康史與致病因素通過與家長詳細溝通，我們梳理出小宇的高危因素：①前驅(qū)事件：感染（上呼吸道感染）+藥物暴露（布洛芬過量）；②脫水史：嘔吐導(dǎo)致體液丟失，未及時補液，腎灌注不足；③年齡因素：幼兒腎臟發(fā)育未成熟，對缺血、毒素更敏感。身體狀況評估尿量監(jiān)測：入院后予留置導(dǎo)尿，每小時記錄尿量。小宇入院前6小時尿量僅15ml（約0.5ml/kg/h），符合ARF少尿標(biāo)準(zhǔn)（嬰幼兒<200ml/d，學(xué)齡前<300ml/d，學(xué)齡兒<400ml/d，或<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）。容量狀態(tài)：通過體重（入院體重14kg，較病前增加0.5kg）、水腫程度（眼瞼+雙下肢）、頸靜脈充盈度（平臥位頸靜脈稍充盈）、肺部啰音（無）綜合判斷，提示“容量超負荷早期”。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀5.8mmol/L（正常3.5~5.0），血鈉132mmol/L（正常135~145），pH7.28（正常7.35~7.45），提示高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒。其他系統(tǒng)受累：小宇精神萎靡，可能與毒素蓄積（BUN升高）及酸中毒相關(guān)；無抽搐、意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)暫未受累。心理社會評估小宇因陌生環(huán)境哭鬧，拒絕輸液；母親全程緊握患兒手部，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“需要透析嗎”，焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮）；父親因工作原因未到場，母親為全職主婦，家庭支持系統(tǒng)較弱。04護理診斷護理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎功能障礙導(dǎo)致鉀排泄減少、細胞內(nèi)鉀外移有關(guān)：依據(jù)為血鉀5.8mmol/L，存在心律失常風(fēng)險。05有感染的危險與免疫力下降、留置導(dǎo)尿、靜脈置管有關(guān)：患兒年齡小，侵入性操作多，是感染高危人群。體液過多與腎功能受損導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少有關(guān)：依據(jù)為尿量<0.5ml/kg/h、體重增加、雙下肢水腫。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐導(dǎo)致攝入不足、分解代謝增加有關(guān)：依據(jù)為3天未正常進食，血清前白蛋白180mg/L（正常200~400）。焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)：母親GAD-7評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標(biāo)與措施，重點圍繞“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境-保障營養(yǎng)-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”展開。（一）體液過多：72小時內(nèi)尿量恢復(fù)至1ml/kg/h，水腫減輕精準(zhǔn)監(jiān)測：每小時記錄尿量、尿色（小宇入院后前12小時尿量波動在0.3~0.6ml/kg/h），每日晨起空腹稱重（穿相同衣物，排空膀胱），目標(biāo)體重每日下降≤0.5kg（避免過度脫水）。液體管理：遵循“量出為入”原則，每日總?cè)肓?前一日尿量+顯性失水（嘔吐、出汗）+不顯性失水（400ml/m2/d）-內(nèi)生水（100ml/m2/d）。小宇前一日尿量80ml，嘔吐量約200ml，計算當(dāng)日入量約450ml（按體表面積0.6m2計算），予1/4張含鈉液勻速輸注（5ml/kg/h）。護理目標(biāo)與措施利尿劑應(yīng)用觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米1mg/kg靜推（小宇14kg，予14mg），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量（小宇用藥后1小時尿量增至1.2ml/kg/h），同時觀察有無低鉀（心率增快、肌張力下降）、耳毒性（對呼喚反應(yīng)減弱）。（二）潛在高鉀血癥：24小時內(nèi)血鉀降至5.0mmol/L以下，無心律失常緊急處理：立即暫停含鉀食物（如香蕉、橘子）及藥物（如青霉素鉀鹽），予10%葡萄糖酸鈣1ml/kg靜推（緩慢，>10分鐘）拮抗心肌毒性（小宇予14ml，推注時監(jiān)測心率，從120次/分降至110次/分，無心動過緩）；50%葡萄糖2ml/kg+胰島素0.1U/kg靜滴（小宇予28ml葡萄糖+1.4U胰島素），促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。持續(xù)監(jiān)測：每2小時復(fù)查血鉀（小宇用藥后2小時血鉀降至5.2mmol/L，4小時降至4.8mmol/L），同時行床旁心電圖（入院時T波高尖，4小時后恢復(fù)正常）。護理目標(biāo)與措施（三）營養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)血清前白蛋白升至220mg/L以上，體重穩(wěn)定飲食調(diào)整：小宇嘔吐緩解后，予低鉀、低磷、高熱量飲食（如米湯、藕粉），蛋白質(zhì)限制在0.5~1.0g/kg/d（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋羹、魚肉泥）。靜脈營養(yǎng)支持：前3天予葡萄糖（12~14g/kg/d）、氨基酸（1.5g/kg/d）靜滴，保證熱量100~120kcal/kg/d（小宇每日需1400kcal，其中靜脈提供800kcal，經(jīng)口攝入600kcal）。感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱、白細胞升高等感染征象導(dǎo)管護理：留置導(dǎo)尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平；PICC導(dǎo)管每周換藥2次，觀察局部有無紅腫、滲液（小宇住院期間導(dǎo)管無感染跡象）。環(huán)境管理：單間隔離，限制探視（僅母親陪護），每日空氣消毒2次（紫外線+空氣凈化器），保持室溫22~24℃，濕度50%~60%。（五）家長焦慮：3天內(nèi)焦慮評分降至7分以下，能復(fù)述主要護理要點認知干預(yù)：用“畫圖+通俗語言”解釋病情（如“腎臟像小過濾器，現(xiàn)在暫時堵住了，我們幫它通一通”），重點說明少尿、水腫的原因及治療意義。參與式護理：指導(dǎo)母親記錄患兒進食量、尿量（用手機拍照記錄尿袋刻度），讓其參與口腔護理（用棉簽蘸溫水擦拭口腔），增強控制感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ARF患兒猶如“走鋼絲的孩子”，一個疏忽就可能引發(fā)致命并發(fā)癥。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點與應(yīng)對策略：高鉀血癥（最緊急）觀察：除實驗室指標(biāo)外，注意患兒有無肌無力（下肢抬舉困難）、心律失常（心音低鈍、脈搏不齊）。護理：備齊急救藥品（葡萄糖酸鈣、胰島素、碳酸氫鈉），床旁備除顫儀；避免輸入庫存血（庫存血含鉀高）。急性左心衰竭（最兇險）觀察：呼吸頻率>40次/分、雙肺底濕啰音、咳粉紅色泡沫痰、肝臟進行性增大（小宇入院第2天肝肋下2cm，予呋塞米后3小時回縮至1.5cm）。護理：取半臥位，氧流量4~6L/min（面罩給氧），遵醫(yī)囑予毛花苷丙（西地蘭）0.01~0.02mg/kg緩慢靜推（小宇予0.2mg，分2次給藥）。代謝性酸中毒觀察：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、口唇櫻桃紅、嗜睡（小宇入院時呼吸30次/分，pH糾正后降至25次/分）。護理：碳酸氫鈉需稀釋后靜滴（5%碳酸氫鈉稀釋為1.4%），避免外滲導(dǎo)致組織壞死；糾酸后注意補鈣（酸中毒糾正后游離鈣減少，易抽搐）。感染（最常見）觀察：體溫>38.5℃、白細胞>15×10?/L、導(dǎo)管周圍滲液（小宇住院第5天體溫37.9℃，查血常規(guī)正常，考慮吸收熱，未用抗生素）。護理：嚴格手衛(wèi)生（醫(yī)護人員接觸患兒前后用快速手消），避免不必要的侵入性操作（如非必要不導(dǎo)尿）。07健康教育健康教育小宇出院前，我們?yōu)榧议L制定了“3階段”健康教育計劃，重點解決“回家后怎么觀察？怎么護理？什么時候復(fù)診？”院外觀察要點（家長必記）尿量：記錄24小時尿量（用帶刻度的尿壺），嬰幼兒<200ml/d、學(xué)齡前<300ml/d需立即就診。體征：每日晨起檢查眼瞼、下肢有無水腫，測量體重（同時間、同衣物），體重3天內(nèi)增加>1kg提示水潴留。癥狀：嘔吐、腹瀉（易導(dǎo)致脫水，加重腎損傷）、精神萎靡、抽搐需急診就醫(yī)。用藥與飲食指導(dǎo)用藥：避免腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素），如需用抗生素（如青霉素）需告知醫(yī)生患兒既往ARF史。飲食：恢復(fù)期仍需低鉀（避免橘子、菠菜）、低磷（避免動物內(nèi)臟、堅果），蛋白質(zhì)逐步增至1.0~1.5g/kg/d（如每日1個雞蛋+50g魚肉）。復(fù)診計劃出院后1周復(fù)查Scr、BUN、電解質(zhì)；1個月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超；3個月評估腎功能（eGFR），判斷是否轉(zhuǎn)為慢性腎?。╡GFR持續(xù)<60ml/min/1.73m2超過3個月）。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的救治過程，從入院時的少尿、高鉀到出院時尿量正常、Scr降至80μmol/L，每一步都凝聚著醫(yī)護、家長的共同努力。我深刻體會到，小兒ARF的護理絕非“機械執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要：①