2025醫(yī)學(xué)急危重癥白血病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的一句話：“白血病護理不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是與死神搶時間的‘生命保衛(wèi)戰(zhàn)’。”如今，隨著靶向治療、CAR-T細胞療法等精準醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，急危重癥白血病患者的生存周期顯著延長，但治療過程中感染、出血、器官衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之升級，對護理工作提出了更高要求——我們不僅要“快”，更要“準”；不僅要關(guān)注生理指標，更要照護患者的心理與尊嚴。作為血液科工作12年的責(zé)任護士，我參與過近百例急危重癥白血病患者的全程護理。這些經(jīng)歷讓我深刻體會到：在這場與疾病的博弈中，護理團隊是連接醫(yī)生、患者與家屬的“橋梁”，是早期發(fā)現(xiàn)病情變化的“哨兵”，更是患者在黑暗中最信賴的“微光”。今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥白血病患者的護理實踐，與大家分享2025年背景下，我們在臨床中總結(jié)的護理經(jīng)驗與思考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了一位讓我至今印象深刻的患者——32歲的張女士。她是兩個孩子的母親，職業(yè)是小學(xué)教師，發(fā)病前一周還在給學(xué)生上課，直到出現(xiàn)持續(xù)高熱（最高39.8℃）、鼻出血不止、全身乏力才來就診。入院時，她的狀態(tài)讓人心疼：面色蒼白如紙，雙側(cè)鼻腔填塞著帶血的紗布，口腔黏膜可見散在潰瘍，四肢皮膚布滿針尖樣出血點（瘀點），左下肢還有一片手掌大小的瘀斑。家屬攥著急診血常規(guī)報告，聲音發(fā)顫：“白細胞38×10?/L（正常4-10×10?/L），血小板卻只有12×10?/L（正常100-300×10?/L）……醫(yī)生說可能是白血??？”病例介紹進一步骨髓穿刺檢查確診為急性髓系白血?。ˋML）M5型（急性單核細胞白血?。?，屬于高侵襲性亞型，且合并DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）早期表現(xiàn)——凝血功能提示D-二聚體顯著升高（12.6μg/mL），纖維蛋白原降低（1.2g/L）?；颊唠S即進入層流病房，開始誘導(dǎo)化療（IA方案：去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），同時輸注血小板、冷沉淀糾正凝血異常?！白o士，我是不是活不久了？”化療第一天，張女士拉著我的手輕聲問。她的指甲蓋因為貧血泛著青灰，掌心卻滾燙——這是白血病細胞大量增殖導(dǎo)致的腫瘤熱，疊加口腔感染的雙重打擊。那一刻，我知道我們的護理不僅要“救命”，更要“救心”。03護理評估護理評估面對急危重癥白血病患者，護理評估必須“快而全”。我們以“生理-心理-社會”三維模式為框架，在張女士入院2小時內(nèi)完成了系統(tǒng)評估：生理評估（核心：識別急危重癥信號）生命體征：T39.2℃（腋溫），P118次/分（竇性心動過速），R24次/分（呼吸急促），BP98/62mmHg（血壓偏低）；癥狀與體征：主訴“頭痛、乏力，口腔疼得吃不下飯”，查體見雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大（表面有白色膿苔），肺部聽診右肺底濕啰音（提示肺部感染），肝脾肋下2cm（白血病細胞浸潤）；出血風(fēng)險：除皮膚黏膜出血外，患者主訴“近3天有黑便”（隱血試驗陽性），提示消化道出血可能；實驗室指標：血紅蛋白62g/L（重度貧血），中性粒細胞0.3×10?/L（粒細胞缺乏，感染高危），血培養(yǎng)（+）：肺炎克雷伯菌（ESBLs陽性，多重耐藥）。心理與社會評估（關(guān)鍵：理解患者需求）患者層面：作為年輕母親，最擔(dān)心“孩子沒人管”“治療費用拖垮家庭”，對化療副作用（脫發(fā)、惡心）有強烈恐懼；家屬層面：丈夫是貨車司機，長期在外，婆婆陪床但年近七旬，對醫(yī)學(xué)術(shù)語一知半解，反復(fù)詢問“能不能治好”“錢夠不夠”；社會支持：家庭月收入約8000元，已自費支付2萬元住院押金，后續(xù)靶向藥（如FLT3抑制劑）不在醫(yī)保范圍內(nèi)，經(jīng)濟壓力大。治療相關(guān)評估（重點：預(yù)判并發(fā)癥）化療方案：IA方案屬于強誘導(dǎo)方案，骨髓抑制期長（預(yù)計7-14天），黏膜炎、心臟毒性（柔紅霉素累積劑量限制）風(fēng)險高；01支持治療：需持續(xù)輸注血小板（目標≥20×10?/L）、紅細胞（目標≥70g/L），抗感染需覆蓋G-桿菌（美羅培南+替加環(huán)素）；02特殊監(jiān)測：DIC動態(tài)評估（每6小時查凝血功能），預(yù)防腫瘤溶解綜合征（監(jiān)測尿酸、血鉀、血磷）。03通過評估，我們明確了張女士的核心問題：感染與出血是當前最致命的威脅，心理壓力與經(jīng)濟負擔(dān)則可能影響治療依從性。0404護理診斷護理診斷焦慮/恐懼（與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心家庭責(zé)任有關(guān)）：依據(jù)為反復(fù)詢問“生存期”“孩子怎么辦”，睡眠差（每晚僅睡2-3小時）；05有出血的危險（與血小板減少、DIC狀態(tài)有關(guān)）：依據(jù)為血小板12×10?/L，皮膚瘀斑、黑便，D-二聚體升高；03基于評估結(jié)果，我們參照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下5項優(yōu)先護理診斷：01營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與口腔疼痛、化療嘔吐、高代謝狀態(tài)有關(guān)）：依據(jù)為入院3天未正常進食，體重較前下降3kg（1周內(nèi)）；04體溫過高（與白血病細胞代謝亢進、肺部及口腔感染有關(guān)）：依據(jù)為體溫持續(xù)＞38.5℃，血培養(yǎng)陽性，肺部濕啰音；02護理診斷知識缺乏（缺乏白血病治療、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識）：依據(jù)為家屬提問集中在“化療是不是毒藥”“感染了是不是沒救了”。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時急救期-2周骨髓抑制期-出院前康復(fù)期”三階段目標，并細化為可操作的護理措施。階段一：72小時急救期（目標：控制感染與出血，穩(wěn)定生命體征）體溫過高的護理：物理降溫優(yōu)先：冰袋置于頸部、腋窩（避開腹部），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。?2-34℃），重點擦拭大血管走行處；藥物降溫謹慎：因患者血小板低，避免使用阿司匹林（增加出血風(fēng)險），遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（1g/次，間隔6小時），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫、出汗情況，及時更換潮濕衣物防受涼；護理目標與措施感染源控制：口腔護理每2小時1次（0.9%氯化鈉+康復(fù)新液含漱，潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠）；肺部感染予半臥位，指導(dǎo)有效咳嗽（手按壓腹部減少疼痛），配合霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；環(huán)境管理：層流病房每日空氣消毒2次，物體表面用含氯消毒液擦拭（濃度500mg/L），限制陪床（僅1名家屬），所有進入物品需經(jīng)紫外線消毒30分鐘。出血的預(yù)防與處理：絕對臥床：床頭抬高15（防顱內(nèi)壓升高），避免用力排便（予乳果糖口服，必要時開塞露納肛），禁止摳鼻、剔牙（用軟毛牙刷或棉球清潔口腔）；出血觀察：每2小時檢查皮膚瘀斑范圍、鼻腔/口腔有無滲血，記錄黑便次數(shù)及量（留取標本送檢）；若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、意識模糊，立即報告醫(yī)生（警惕顱內(nèi)出血）；護理目標與措施成分輸血護理：血小板輸注前輕搖血袋（避免血小板聚集），輸注速度60-80滴/分（快速輸入以提高療效），輸注中監(jiān)測有無過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）；冷沉淀需在37℃水浴中快速溶解（＜10分鐘），輸注后沖管防堵管。階段二：骨髓抑制期（化療后7-14天，目標：預(yù)防并發(fā)癥，改善營養(yǎng)與心理狀態(tài)）營養(yǎng)支持：飲食調(diào)整：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（雞蛋羹、肉末粥），避免過熱、過硬食物（防口腔黏膜損傷）；補充高蛋白（乳清蛋白粉）、高鐵（紅棗泥）食物，少量多餐（每日6-8餐）；靜脈營養(yǎng)補充：若經(jīng)口攝入不足（＜500kcal/日），予脂肪乳+氨基酸靜脈輸注，監(jiān)測血糖（避免高滲性昏迷）；護理目標與措施疼痛管理：口腔潰瘍疼痛影響進食時，餐前10分鐘用2%利多卡因凝膠局部涂抹（縮短止痛起效時間）。心理護理：建立信任：每天固定時間與患者聊天（如晨間護理后10分鐘），傾聽她對孩子的思念（幫她錄制語音發(fā)給丈夫，由丈夫放給孩子聽）；認知干預(yù)：用“比喻法”解釋化療——“化療藥像‘清道夫’，專門打掃血液里的壞細胞，雖然會誤傷好細胞（如頭發(fā)），但停藥后頭發(fā)會重新長出來”；家屬教育：單獨與張女士丈夫溝通，教他“報喜不報憂”（如“今天媽媽能喝半碗粥了”），避免在患者面前討論費用問題（我們聯(lián)系了醫(yī)院社工部，幫其申請了慈善基金）。階段三：康復(fù)期（出院前3天，目標：提高自我管理能力）護理目標與措施用藥指導(dǎo)：重點強調(diào)靶向藥（如阿扎胞苷）的服用時間（餐后1小時）、儲存條件（2-8℃冷藏），以及漏服處理（超過2小時不補服，下次正常劑量）；1復(fù)查計劃：出院后第1周查血常規(guī)（3次/周）、凝血功能（1次/周），第2周起若指標穩(wěn)定可延長至2次/周；2緊急聯(lián)絡(luò)：發(fā)放“急救卡”（標注科室電話、責(zé)任護士手機），注明“出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、鼻出血＞10分鐘不止、頭痛嘔吐立即就診”。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥白血病患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。在張女士的護理中，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：感染性休克（最常見）觀察要點：體溫驟降（＜36℃）或持續(xù)高熱（＞40℃）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、皮膚濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）；護理措施：立即建立2條靜脈通路（1條擴容，1條輸注升壓藥），取中凹臥位（頭胸抬高20，下肢抬高30），高流量吸氧（4-6L/min），每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄24小時出入量。DIC（最兇險）觀察要點：注射部位滲血不止、血尿、嘔血，實驗室指標提示PT延長（＞16秒）、纖維蛋白原＜1.5g/L；護理措施：避免不必要的穿刺（如盡量使用靜脈留置針），出血部位用無菌紗布加壓包扎（壓力適中，防組織壞死），遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子），監(jiān)測意識變化（警惕顱內(nèi)出血）。腫瘤溶解綜合征（最易忽視）觀察要點：尿量減少、肌肉酸痛、心律失常（高血鉀導(dǎo)致），實驗室提示尿酸＞420μmol/L、血鉀＞5.0mmol/L；護理措施：水化治療（每日補液量3000ml/m2），堿化尿液（口服碳酸氫鈉，維持尿pH6.5-7.0），密切監(jiān)測電解質(zhì)（每4小時查血氣分析），必要時血液透析（血鉀＞6.5mmol/L時）。在張女士的治療中，我們曾在化療第5天發(fā)現(xiàn)她尿量突然減少（＜30ml/h），立即查電解質(zhì)提示血鉀5.8mmol/L、尿酸520μmol/L——這是腫瘤溶解綜合征的早期信號！通過快速補液（150ml/h）、靜脈注射胰島素（10U+50%葡萄糖50ml）、口服別嘌醇（0.1gtid），4小時后血鉀降至5.2mmol/L，尿量恢復(fù)至50ml/h，成功避免了透析。07健康教育健康教育用“流程圖”講解治療階段（誘導(dǎo)緩解→鞏固化療→維持治療），明確“誘導(dǎo)期是關(guān)鍵，但不是終點”；演示“七步洗手法”（家屬必須掌握，因為他們是患者最密切的接觸者）；發(fā)放《白血病護理手冊》（圖文版，避免專業(yè)術(shù)語），重點標注“哪些癥狀需要立即叫護士”（如鼻出血、胸痛）。1.治療前（入院24小時內(nèi)）：消除恐懼，建立信心健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿治療全程的“動態(tài)指導(dǎo)”。我們針對張女士一家的需求，分三階段開展教育：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容治療中（化療期間）：指導(dǎo)配合，預(yù)防并發(fā)癥飲食指導(dǎo)：舉例“可以吃的食物”（蒸蛋、豆腐、蘋果泥）和“禁止吃的食物”（生魚片、帶刺的魚、硬堅果）；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動指導(dǎo)：血小板＜20×10?/L時絕對臥床，＞50×10?/L可床邊活動（需家屬攙扶），避免碰撞；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容心理調(diào)節(jié)：教患者“正念呼吸法”（深呼吸3次，專注感受氣流進出鼻腔），緩解化療前的緊張。03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.出院前（出院前1天）：強調(diào)隨訪，確保延續(xù)性護理04制定“出院后一周日程表”（標注服藥時間、復(fù)查時間、飲食計劃）；教會家屬“簡易生命體征監(jiān)測”（如何數(shù)脈搏、測腋溫）；治療中（化療期間）：指導(dǎo)配合，預(yù)防并發(fā)癥建立“微信隨訪群”（責(zé)任護士、主管醫(yī)生、患者家屬），約定每日19:00反饋當日情況（如“今天體溫36.8℃，吃了一碗粥”）。張女士出院時，她的婆婆拉著我的手說：“以前覺得白血病是‘絕癥’，現(xiàn)在才知道，只要護理得好，孩子媽媽還有希望?！边@句話讓我更深刻地理解：健康教育不僅是傳遞知識，更是給患者和家屬“握在手里的希望”。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理過程，從入