一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥夾層動脈瘤護理課件01前言前言作為一名在重癥醫(yī)學科（ICU）工作了12年的護士，我始終記得第一次接觸主動脈夾層患者時的震撼——那是一位45歲的男性，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛2小時”入院，血壓220/130mmHg，面色蒼白、大汗淋漓。當時我站在他的床旁，聽著監(jiān)護儀刺耳的警報聲，看著他因劇痛而扭曲的面容，深刻意識到：主動脈夾層（AorticDissection,AD）不僅是心血管系統(tǒng)的“不定時炸彈”，更是對急危重癥護理能力的“終極考驗”。隨著高血壓發(fā)病率的逐年攀升（我國成人高血壓患病率已超27%），主動脈夾層的發(fā)病率也呈上升趨勢，年發(fā)病率約為5-10/10萬。這類疾病起病急驟、進展迅猛，24小時內(nèi)死亡率每小時增加1%-2%，未及時治療者48小時死亡率高達50%。而臨床數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范的急危重癥護理可使急性期死亡率降低30%以上。因此，從入院即刻的精準評估，到圍手術(shù)期的動態(tài)監(jiān)測，再到出院后的健康指導(dǎo)，護理工作貫穿全程，是患者生存鏈中不可或缺的一環(huán)。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從臨床實際出發(fā)，與大家分享主動脈夾層患者的全周期護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年11月，我們ICU收治了一位令我印象深刻的患者——張某某，男，53歲，既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，最高血壓達180/110mmHg。11月15日晚9點，患者因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛40分鐘”由120送入急診。據(jù)家屬描述，患者晚餐時與朋友飲酒后突感前胸部劇烈疼痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無暈厥。急診查體：BP205/120mmHg（右上肢），190/115mmHg（左上肢），HR118次/分，R22次/分，T36.8℃；急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；雙下肢皮溫較上肢低，右側(cè)足背動脈搏動弱于左側(cè)。急診CT血管造影（CTA）提示：主動脈弓至腹主動脈全程可見雙腔征，破口位于升主動脈遠端（StanfordA型），累及右腎動脈及雙側(cè)髂動脈。病例介紹患者入院后立即予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），靜脈泵入尼卡地平控制血壓（目標值100-120/60-70mmHg），嗎啡鎮(zhèn)痛（5mg靜脈推注），并緊急聯(lián)系心外科會診。11月16日上午10點，患者在全麻下行“升主動脈置換+主動脈弓部人工血管置換術(shù)（孫氏手術(shù)）”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。這個病例幾乎涵蓋了主動脈夾層的典型特征：高血壓未控制的病史、突發(fā)撕裂樣疼痛、雙上肢血壓差異、多器官受累（下肢缺血），以及StanfordA型（最兇險類型）的影像學表現(xiàn)。它為我們提供了一個完整的護理觀察與干預(yù)的“實戰(zhàn)樣本”。03護理評估護理評估面對張某某這樣的患者，我們的護理評估必須“快而全”——既要在最短時間內(nèi)識別危及生命的風險點，又要為后續(xù)干預(yù)提供全面依據(jù)。結(jié)合臨床實踐，我將評估分為三個層面：病史與誘因評估首先追問患者既往史、用藥史及發(fā)病誘因：患者高血壓病史10年，僅在頭暈時服用“硝苯地平片”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；發(fā)病前飲酒（酒精可致血管收縮、血壓驟升）、情緒激動（與朋友爭執(zhí)），這些都是夾層發(fā)生的明確誘因。身體狀況評估（核心）生命體征：入院時血壓極高（205/120mmHg），心率快（118次/分），提示交感神經(jīng)過度激活，需立即控制血壓、降低心率以減少主動脈剪切力。周圍血管灌注：雙下肢皮溫降低（右側(cè)更明顯），右側(cè)足背動脈搏動弱（觸診分級2+/4+，左側(cè)3+/4+），提示夾層累及髂動脈，下肢缺血；患者主訴“右腿發(fā)麻”，進一步驗證了這一點。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者疼痛評分9分（0-10分），描述為“像有人用刀撕拉胸口”，疼痛部位從胸骨后延伸至腰背部，符合夾層沿主動脈走行擴展的特征。器官功能：急查腎功能示血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），尿常規(guī)蛋白（+），結(jié)合CTA提示右腎動脈受累，考慮腎灌注不足；心電圖ST-T段無明顯改變，心肌酶正常，暫排除心肌梗死。心理與社會評估患者意識清楚，但因劇烈疼痛和對手術(shù)的恐懼，表現(xiàn)出明顯焦慮：“護士，我是不是快死了？”“手術(shù)風險有多大？”家屬在旁抹淚，反復(fù)詢問“能不能救過來”。這提示我們需同時關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，避免因情緒波動加重血壓升高。04護理診斷護理診斷知識缺乏：缺乏高血壓管理及夾層疾病相關(guān)知識（未規(guī)律服用降壓藥，不了解血壓控制的重要性）。05潛在并發(fā)癥：主動脈破裂、重要器官灌注不足（腦、腎、下肢）（StanfordA型夾層破裂風險高，已出現(xiàn)下肢及腎灌注異常）。03通過系統(tǒng)評估，我們梳理出以下主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01焦慮：與病情危重、對治療及預(yù)后的不確定性有關(guān)（患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）。04急性疼痛：與主動脈內(nèi)膜撕裂、夾層擴展刺激神經(jīng)有關(guān)（NRS評分9分，患者主訴撕裂樣疼痛）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)血壓、控疼痛、防破裂、保灌注、安心理”。急性期護理（入院至手術(shù)前）目標：4小時內(nèi)將血壓控制在目標范圍（100-120/60-70mmHg），疼痛評分降至≤3分，預(yù)防夾層破裂。血壓管理（關(guān)鍵措施）：選用起效快、可滴定的血管活性藥物（尼卡地平5mg/h起始，根據(jù)血壓調(diào)整），聯(lián)合β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg負荷量后0.05mg/kg/min維持）降低心率（目標55-70次/分）。每5-10分鐘監(jiān)測雙上肢血壓（右側(cè)105/68mmHg，左側(cè)100/65mmHg），記錄差值（正常<10mmHg）。需注意：降壓不可過急，避免腦、腎灌注不足（如患者出現(xiàn)頭暈、少尿，需調(diào)整目標值）。鎮(zhèn)痛護理：急性期護理（入院至手術(shù)前）遵醫(yī)囑予嗎啡5mg靜脈推注（必要時每30分鐘重復(fù)），同時觀察呼吸抑制（R<12次/分需警惕）。輔以非藥物鎮(zhèn)痛：調(diào)整病室光線至柔和，播放輕音樂（患者偏好古典樂），指導(dǎo)家屬握住患者手輕聲安慰。約1小時后，患者疼痛評分降至4分，自述“沒那么撕心裂肺了”。絕對臥床與環(huán)境管理：告知患者“床上大小便，翻身需護士協(xié)助”，避免任何增加腹壓的動作（如用力咳嗽、屏氣）。床頭抬高15（避免平臥位增加回心血量），保持環(huán)境安靜（噪音<40分貝），減少探視（僅留1名家屬陪同）。圍手術(shù)期護理（手術(shù)當天）目標：保障手術(shù)安全，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（出血、低心排）。術(shù)前準備：配合醫(yī)生完成備皮、配血（懸浮紅細胞4U，血漿400ml），簽署手術(shù)同意書時，向家屬解釋“孫氏手術(shù)是A型夾層的標準術(shù)式，但創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)滲血、器官功能障礙”，緩解其盲目樂觀或過度恐懼。術(shù)后監(jiān)護：患者返回ICU后，立即監(jiān)測：體溫35.8℃（低體溫增加出血風險），予保溫毯；動脈血壓（橈動脈置管）110/70mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O；引流管引流量（縱隔引流管）30ml/h（正常<100ml/h）。每小時記錄尿量（術(shù)后前4小時尿量分別為120ml、150ml、130ml，提示腎灌注良好）?；謴?fù)期護理（術(shù)后3天至轉(zhuǎn)出ICU）目標：促進功能恢復(fù)，為轉(zhuǎn)出做準備。早期活動指導(dǎo)：術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)（BP115/75mmHg，HR68次/分），予半臥位（30），協(xié)助雙下肢被動活動（每2小時1次，每次10分鐘），預(yù)防深靜脈血栓?；颊咧髟V“傷口有點疼，但能忍”，疼痛評分2分，予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射。心理支持：患者術(shù)后因氣管插管無法說話，我們制作了“溝通卡片”（寫有“口渴”“疼”“想翻身”等關(guān)鍵詞），他指著“害怕”卡片時，我握住他的手說：“手術(shù)很成功，現(xiàn)在各項指標都穩(wěn)定，您配合我們，很快就能拔管說話了?！卑喂芎?，他說：“當時雖然不能說話，但你們的眼神和動作讓我覺得安心?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理主動脈夾層的并發(fā)癥是護理的“高危區(qū)”，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下4類：主動脈破裂（最致命）先兆表現(xiàn)：突發(fā)劇烈疼痛（評分>9分）、血壓驟降（收縮壓<90mmHg）、意識模糊、引流管短時間內(nèi)引流量>200ml/h。應(yīng)對措施：立即通知醫(yī)生，開放2條靜脈通路（補充血容量），準備緊急手術(shù)。本例患者術(shù)后第1天引流管引流量80ml/h，未達預(yù)警值，未發(fā)生破裂。腦灌注不足觀察要點：意識狀態(tài)（嗜睡→昏迷）、雙側(cè)瞳孔（是否等大等圓）、肢體活動（如右側(cè)肢體無力）。本例患者術(shù)后清醒，雙側(cè)瞳孔3mm（對光反射靈敏），四肢活動正常，無異常。腎灌注不足監(jiān)測指標：每小時尿量（<0.5ml/kg/h提示腎損傷）、血肌酐（術(shù)后第2天復(fù)查112μmol/L，較前下降）。本例通過維持血壓穩(wěn)定（避免腎動脈低灌注）和充分補液，腎功能逐漸恢復(fù)。下肢缺血加重評估方法：觸摸足背動脈（右側(cè)術(shù)后第1天搏動3+/4+，較術(shù)前改善）、觀察皮溫（雙下肢皮溫對稱）、詢問患者“腿還麻嗎？”（患者答“好多了，能感覺到腳暖了”）。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任務(wù)”，而是貫穿全程的“生命教育”。我們針對不同階段設(shè)計了重點內(nèi)容：急性期（入院24小時內(nèi)）核心信息：“絕對臥床的重要性”“如何配合控制血壓”。具體指導(dǎo)：“您現(xiàn)在任何用力的動作（比如自己坐起來、大便時屏氣）都可能讓血管撕裂加重，所以小便用便盆，大便我們會給您開塞露，千萬別自己使勁。”“血壓計就在床頭，我們每小時測一次，您看到數(shù)值降下來，說明治療有效，別緊張?！眹中g(shù)期（術(shù)前術(shù)后）術(shù)前：“手術(shù)需要您的配合——我們會給您打麻藥，您睡一覺，醒來就在ICU了，身上可能有管子，別害怕，我們會幫您固定好?！毙g(shù)后：“拔管后要練習咳嗽（手按住傷口，深吸氣后咳嗽），這樣能把肺里的痰排出來，減少肺炎風險?！?.出院前（轉(zhuǎn)出普通病房后）用藥指導(dǎo)：“這是您的降壓藥（厄貝沙坦+美托洛爾），早上空腹吃，每天同一時間吃，不能漏服。如果忘記，不要補雙倍，下次正常吃。”“血壓要每天測2次（早晚），記在這個本子上，下次復(fù)查帶來?！鄙罘绞剑骸敖錈熃渚疲鷲廴苏f您每天抽20支煙，必須戒，我們可以聯(lián)系戒煙門診），低鹽飲食（每天鹽<5g，相當于一啤酒蓋），避免劇烈運動（可以散步，每次不超過30分鐘，心率不超過100次/分）?！眹中g(shù)期（術(shù)前術(shù)后）隨訪計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月要復(fù)查主動脈CTA，有胸痛、頭暈、腿麻要立即就診，別耽誤！”08總結(jié)總結(jié)回想起張某某出院時的場景：他穿著病號服站在護士站，手里提著一籃水果，說：“護士們，謝謝你們救了我。我現(xiàn)在每天按時吃藥，血壓控制在120/80mmHg，醫(yī)生說恢復(fù)得很好?！蹦且豢?，我深切體會到：急危重癥護理不僅是技術(shù)的較量，更是對生命的敬畏與守護。主動脈夾層的護理是“多維度戰(zhàn)爭”——從急性期的“穩(wěn)”到圍手術(shù)期的“細”，再到恢復(fù)期的“教”，每一步都需要護