2025醫(yī)學(xué)急危重癥創(chuàng)傷急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲與醫(yī)護(hù)人員的腳步聲交織成一張嚴(yán)密的網(wǎng)——這樣的場景，我在急危重癥護(hù)理崗位上已見了十年。隨著交通、建筑行業(yè)的高速發(fā)展，以及自然災(zāi)害的頻發(fā)，創(chuàng)傷患者的數(shù)量逐年攀升，其中急危重癥創(chuàng)傷（ISS評分≥16分）占比超30%，其救治成功率直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量甚至生命。作為創(chuàng)傷救治鏈中的"前哨"與"中樞"，護(hù)理工作不再是單純的"執(zhí)行醫(yī)囑"，而是貫穿從院前急救到重癥監(jiān)護(hù)、康復(fù)隨訪的全周期，需要我們以更系統(tǒng)的思維、更精準(zhǔn)的評估、更人性化的照護(hù)，為患者筑起"第二道生命防線"。記得去年參與多學(xué)科創(chuàng)傷救治培訓(xùn)時(shí)，導(dǎo)師說過一句話："創(chuàng)傷護(hù)理的核心，是在分秒必爭中保持清醒的判斷，在血肉模糊里看見未被破壞的生機(jī)。"這句話始終刻在我心里。今天，我將結(jié)合一例典型的多發(fā)傷病例，與大家分享急危重癥創(chuàng)傷急救護(hù)理的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹那是2024年11月的一個(gè)雨夜，急診綠色通道突然推進(jìn)來一位32歲的男性患者張某。他是工地高處墜落傷，從4米腳手架跌落，左側(cè)身體著地，被工友發(fā)現(xiàn)時(shí)已意識模糊，現(xiàn)場急救人員給予頸托固定、加壓包扎左大腿傷口后，15分鐘內(nèi)送達(dá)我院。入院時(shí)，患者面色蒼白如紙，渾身濕透的工服浸著血漬，左大腿可見10cm不規(guī)則裂傷，活動(dòng)性出血；左側(cè)胸廓塌陷，呼吸淺促（32次/分），能聞及明顯痰鳴音；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，GCS評分10分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）；血壓78/45mmHg，心率135次/分，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。"初步判斷是多發(fā)傷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（第4-7肋）伴連枷胸、肺挫傷；左股骨干開放性骨折；失血性休克；閉合性顱腦損傷待排。"急診醫(yī)生一邊下醫(yī)囑，一邊快速開出血型檢測、急診CT的申請單。病例介紹我和同事迅速為患者建立兩路靜脈通道（左上肢外周靜脈+右鎖骨下深靜脈），泵入去甲腎上腺素維持血壓，同時(shí)備血、導(dǎo)尿（導(dǎo)出淡紅色尿液約50ml）。那一刻，監(jiān)護(hù)儀上的每一個(gè)數(shù)字都像重錘，敲打著我們的神經(jīng)——這不是普通的外傷，是一場與死神的賽跑。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們采用"ABCDE"評估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure全身暴露），結(jié)合創(chuàng)傷護(hù)理的"動(dòng)態(tài)評估"原則，分三個(gè)階段完成系統(tǒng)評估：初級評估（黃金10分鐘）氣道（A）：患者能發(fā)出含混的呻吟，無舌后墜或異物阻塞，但因疼痛不敢咳嗽，氣道潛在風(fēng)險(xiǎn)高。呼吸（B）：呼吸頻率32次/分，節(jié)律不規(guī)整，左側(cè)胸廓反常呼吸（吸氣時(shí)局部內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），聽診左肺呼吸音減弱，右肺可聞及濕啰音，提示連枷胸合并肺挫傷。循環(huán)（C）：血壓78/45mmHg（休克指數(shù)=心率/收縮壓=1.73，提示嚴(yán)重休克），四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（偏低），提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足。神經(jīng)功能（D）：GCS評分10分，刺痛能定位，雙側(cè)巴氏征陰性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦疝跡象。暴露（E）：除左大腿裂傷外，背部可見廣泛皮下瘀斑（考慮墜落時(shí)撞擊所致），骨盆擠壓試驗(yàn)陰性（排除骨盆骨折），但左大腿腫脹明顯，可觸及骨擦感。次級評估（CT檢查后）急診CT結(jié)果回報(bào)：左側(cè)第4-7肋骨折（3處以上），左肺下葉實(shí)變影（肺挫傷），左側(cè)胸腔少量積液；左股骨干粉碎性骨折；頭顱CT未見明顯出血灶（排除顱內(nèi)血腫）。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L），乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示組織灌注不足；D-二聚體2.8μg/ml（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)。持續(xù)評估（入住ICU后）患者轉(zhuǎn)入ICU后，我們每15-30分鐘重復(fù)評估：呼吸頻率仍維持在28-30次/分，血氧飽和度需靠5L/min面罩吸氧維持在92%；血壓在去甲腎上腺素0.15μg/kg/min泵入下維持在90/55mmHg左右；尿量每小時(shí)20-25ml（仍低于0.5ml/kg/h的休克糾正標(biāo)準(zhǔn)）。這些數(shù)據(jù)提示：患者仍處于休克代償期，呼吸功能未完全改善，需警惕病情惡化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷，按"危及生命-影響功能-潛在風(fēng)險(xiǎn)"的優(yōu)先級排序：02低效性呼吸型態(tài)與連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸、肺挫傷引起的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要威脅：低氧血癥可誘發(fā)多器官功能衰竭）。03組織灌注無效（外周、腎）與失血性休克導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（關(guān)鍵指標(biāo)：血壓、尿量、乳酸值）。04急性疼痛與多發(fā)骨折、組織損傷有關(guān)（疼痛可抑制呼吸，加重缺氧）。05有感染的危險(xiǎn)與開放性骨折、侵入性操作（深靜脈置管、導(dǎo)尿）有關(guān)（創(chuàng)傷后3-7天是感染高發(fā)期）。護(hù)理診斷焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、病情危重有關(guān)（患者清醒后多次試圖拔管，需重點(diǎn)關(guān)注）。每個(gè)診斷都像一張網(wǎng)，環(huán)環(huán)相扣——呼吸問題不解決，缺氧會(huì)加重休克；休克糾正不全，組織修復(fù)就缺乏基礎(chǔ)；疼痛控制不好，患者不敢咳嗽排痰，又會(huì)反過來惡化呼吸功能。這要求我們的護(hù)理措施必須"多線作戰(zhàn)"，同時(shí)兼顧重點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了"72小時(shí)關(guān)鍵期"的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，血氧飽和度維持≥95%（未吸氧狀態(tài)）措施：控制反常呼吸：用沙袋（1kg）加壓固定左側(cè)胸廓（位置在反常呼吸最明顯處），減少胸壁擺動(dòng)；指導(dǎo)患者用手按壓傷側(cè)胸部咳嗽（示范：手掌呈杯狀，適度用力）。機(jī)械通氣支持：入院6小時(shí)后，患者血氧飽和度持續(xù)＜90%（5L/min面罩吸氧），立即行氣管插管，連接呼吸機(jī)（參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?40%），每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對稱性。促進(jìn)排痰：每1小時(shí)翻身拍背（避開骨折部位），使用振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作（深度不超過氣管插管前端2cm），每次吸痰時(shí)間＜15秒，吸痰前后給予純氧2分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正休克，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸＜2mmol/L措施：液體復(fù)蘇：遵循"限制性液體復(fù)蘇"原則（收縮壓維持80-90mmHg），前2小時(shí)快速輸入晶體液（乳酸林格液）1500ml，隨后根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量調(diào)整速度；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液4U、血漿400ml（糾正凝血功能）。血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（每5分鐘評估1次），避免劑量過大（＞2μg/kg/min）導(dǎo)致外周血管過度收縮。監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄血壓、心率、CVP、尿量；每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注乳酸、堿剩余）；觀察四肢溫度（目標(biāo)：溫暖干燥，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分（NRS）≤4分（患者清醒后）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用"多模式鎮(zhèn)痛"，靜脈泵入舒芬太尼（0.1μg/kg/h）聯(lián)合酮咯酸（15mgq8h），避免單一阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制。非藥物干預(yù)：患者清醒后（GCS評分升至12分），指導(dǎo)其使用"疼痛數(shù)字評分尺"（0-10分）表達(dá)感受；通過播放輕音樂、握住其未輸液的手（觸覺安撫）轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)無感染跡象（體溫＜38.5℃，白細(xì)胞＜12×10?/L）措施：開放性傷口管理：左大腿傷口用VSD負(fù)壓吸引（壓力-125mmHg），每48小時(shí)更換敷料，觀察滲液顏色（正常為淡紅色，若變渾濁、有異味需警惕感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施導(dǎo)管護(hù)理：深靜脈置管處每日用2%氯己定消毒，透明敷貼每72小時(shí)更換（滲液多時(shí)隨時(shí)更換）；導(dǎo)尿管每日用生理鹽水200ml膀胱沖洗1次，集尿袋位置低于膀胱水平。目標(biāo)5：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：信息透明：患者清醒后，用簡單語言解釋"你現(xiàn)在在ICU，因?yàn)閴嫎鞘軅覀冋趲湍阒寡?、固定肋骨，接下來?huì)做骨折手術(shù)"，避免使用"可能""大概"等模糊詞匯。家屬溝通：每2小時(shí)向家屬反饋病情（如"患者血壓穩(wěn)定了，尿量在增加"），允許家屬通過視頻探視（佩戴口罩，每次3分鐘），減少其"未知恐懼"。這些措施不是孤立的——比如在鎮(zhèn)痛時(shí)觀察呼吸頻率，在液體復(fù)蘇時(shí)監(jiān)測CVP，在心理護(hù)理時(shí)同步評估疼痛，真正做到"以患者為中心"的整體護(hù)理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者的病情就像天氣，前一刻還平穩(wěn)，下一秒可能驟變。在張某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，血氧飽和度進(jìn)行性下降（即使增加FiO?），胸片顯示雙肺浸潤影。張某入院12小時(shí)后，F(xiàn)iO?需調(diào)至50%才能維持SpO?92%，且氣道平臺壓升至30cmH?O（正常＜30），提示早期ARDS。護(hù)理：立即調(diào)整呼吸機(jī)模式為PCV（壓力控制通氣），PEEP升至8cmH?O，同時(shí)限制液體入量（24小時(shí)入量＜2500ml），輸入白蛋白10g提高膠體滲透壓。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑擴(kuò)大、穿刺點(diǎn)滲血不止、實(shí)驗(yàn)室檢查PT延長＞3秒、纖維蛋白原＜1.5g/L。張某入院24小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)深靜脈置管處滲血增多（2小時(shí)滲血約5ml），急查纖維蛋白原1.2g/L，D-二聚體5.6μg/ml，提示DIC早期。護(hù)理：遵醫(yī)囑輸注冷沉淀10U（補(bǔ)充纖維蛋白原），低分子肝素5000U皮下注射（預(yù)防微血栓），同時(shí)每4小時(shí)監(jiān)測凝血功能。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：左下肢（非骨折側(cè)）腫脹（周徑較對側(cè)增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。張某因休克期臥床，是DVT高危人群（Caprini評分8分）。A護(hù)理：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；待血壓穩(wěn)定后（入院48小時(shí)），開始被動(dòng)活動(dòng)右下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)10次）。B這些并發(fā)癥的預(yù)防與處理，考驗(yàn)的是護(hù)士的"預(yù)判性思維"——不是等指標(biāo)異常了才行動(dòng)，而是根據(jù)創(chuàng)傷類型（多發(fā)傷）、病理生理（休克導(dǎo)致的低灌注）提前干預(yù)。C07健康教育健康教育當(dāng)張某的病情穩(wěn)定（入院第5天，脫離呼吸機(jī)，血壓110/70mmHg，尿量40ml/h），我們的護(hù)理重點(diǎn)從"救命"轉(zhuǎn)向"康復(fù)"。健康教育需要分階段、個(gè)性化，就像給植物澆水，早了澇根，晚了枯苗。急性期（入院1-7天）患者意識清醒但身體虛弱，教育內(nèi)容要"短、平、快"：配合治療："咳嗽時(shí)用手按住胸部，雖然有點(diǎn)疼，但能把痰排出來，肺才能更快好"；"輸液的手盡量不要?jiǎng)?，否則液體漏到血管外會(huì)腫"。體位指導(dǎo)："你現(xiàn)在要多側(cè)右睡，這樣左肺能擴(kuò)張得更好"（避免壓迫傷側(cè)胸廓）。2.圍手術(shù)期（入院7-10天，擬行左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)）重點(diǎn)是"消除恐懼，明確配合事項(xiàng)"：術(shù)前準(zhǔn)備："明天早上手術(shù)，今晚12點(diǎn)后不能吃飯喝水，護(hù)士會(huì)給你備皮（刮腿毛），別緊張，就像刮胡子一樣"；"手術(shù)需要打腰麻，過程中你是清醒的，但不會(huì)感覺到疼"。術(shù)后注意："做完手術(shù)腿會(huì)用石膏固定，剛開始可能有點(diǎn)脹，我們會(huì)給你抬高（高于心臟20cm），用冰袋冷敷（每次20分鐘）"。恢復(fù)期（術(shù)后1-4周）患者開始功能鍛煉，教育要"具體、可操作"：呼吸訓(xùn)練："每天做3次腹式呼吸（吸氣時(shí)肚子鼓起來，呼氣時(shí)縮嘴唇慢慢吐），每次10分鐘"；"用呼吸訓(xùn)練器（吹氣球也行），盡量吹到最大刻度"。肢體鍛煉："術(shù)后第3天可以開始抬腿（腿伸直，抬離床面10cm，保持5秒，重復(fù)10次）"；"2周后扶拐杖下地，傷腿先不負(fù)重，慢慢過渡"。最讓我觸動(dòng)的是，張某的妻子第一次來床邊探視時(shí)，拉著我的手說："以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的每句話、做的每個(gè)動(dòng)作，都是在幫他活下來、好起來。"這或許就是健康教育的意義——不僅要"治傷"，更要"治心"。08總結(jié)總結(jié)從張某的救治中，我深刻體會(huì)到：急危重癥創(chuàng)傷護(hù)理是一場"團(tuán)隊(duì)協(xié)作的交響樂"——急診護(hù)士的快速評估、ICU護(hù)士的精細(xì)監(jiān)護(hù)、康復(fù)護(hù)士的耐心指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺；更是一門"動(dòng)態(tài)調(diào)整的藝術(shù)"——昨天的護(hù)理重點(diǎn)是抗休