一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥呼吸科急救護理課件01前言前言站在2025年的急診呼吸監(jiān)護室（RICU）門口，消毒水的氣味混著儀器的蜂鳴，我總想起十年前剛?cè)肼殨r帶教老師說的那句話：“呼吸科的急危重癥，爭的是分秒間的氧氣?！边@里的患者可能是因誤吸窒息的老人，可能是突發(fā)肺栓塞的術(shù)后患者，也可能是重癥肺炎進(jìn)展為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）的青壯年——他們的共同點，是呼吸功能已逼近崩潰邊緣，而護理團隊的每一次評估、每一項操作、每一秒觀察，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。隨著老齡化加劇、新發(fā)呼吸道傳染病的潛在風(fēng)險（如2023年某型冠狀病毒變異株引發(fā)的重癥潮），以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重病例的增多，2025年的呼吸科急救護理已從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化、多維度干預(yù)”。我們不僅要掌握高流量氧療、有創(chuàng)/無創(chuàng)機械通氣等核心技術(shù)，更要關(guān)注患者的整體狀態(tài)：從痰液的性狀判斷感染控制情況，從指脈氧的波動捕捉早期呼吸衰竭信號，從家屬的焦慮中傳遞信任……這是一場與死神的“呼吸接力”，而護理，正是這場接力中最貼近患者的“第一棒”。02病例介紹病例介紹去年冬天，RICU收了一位讓我印象深刻的患者——42歲的張女士。她因“發(fā)熱伴咳嗽7天，呼吸困難3天”急診入院。家屬說她平時身體不錯，就是“有點胖”（BMI28.5），7天前受涼后開始咳黃痰，自行服用頭孢后沒好轉(zhuǎn)，3天前突然喘得躺不下，夜間只能半坐著睡，來院時已經(jīng)說不出整句話，嘴唇發(fā)紫，手指掐著胸口直抖。急診查血氣分析：pH7.29，PaO?52mmHg（吸空氣），PaCO?48mmHg；胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，以中下肺為主，符合“重癥肺炎”“ARDS”表現(xiàn)；血常規(guī)白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；PCT（降鈣素原）2.3ng/ml（提示細(xì)菌感染）。入院時心率128次/分，呼吸36次/分，血壓135/85mmHg，SpO?（指脈氧）78%（吸純氧）。值班醫(yī)生當(dāng)機立斷：“氣管插管，有創(chuàng)機械通氣，收入RICU?！辈±榻B推平車進(jìn)病房時，張女士的丈夫攥著我的袖子問：“護士，她能挺過來嗎？”他的手冰涼，我能感覺到他在發(fā)抖。那一刻我知道，我們不僅要救患者的命，還要護著家屬的希望。03護理評估護理評估面對張女士這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的核心問題（如缺氧），又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險（如循環(huán)、內(nèi)環(huán)境紊亂）。主觀資料張女士意識模糊，但能間斷表達(dá)“憋得慌”“胸口壓著石頭”；家屬補充：患者近3天幾乎沒吃東西，尿量減少（每日約500ml），既往無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏?？陀^資料生命體征：T38.9℃（感染未控制），P132次/分（代償性增快），R38次/分（呼吸窘迫），BP138/90mmHg（應(yīng)激性升高），SpO?82%（經(jīng)口氣管插管接呼吸機，F(xiàn)iO?60%）。呼吸系統(tǒng)：雙肺可聞及廣泛濕啰音，氣道內(nèi)可見大量黃色黏痰（深部吸痰時涌出），胸廓起伏淺快，氣管插管深度22cm（距門齒），固定良好。循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈無怒張，四肢皮膚濕冷（末梢循環(huán)差），毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正?！?秒）。其他系統(tǒng)：雙下肢無水腫，腸鳴音減弱（1次/分，可能與感染、缺氧導(dǎo)致的胃腸功能抑制有關(guān)），留置尿管引出淡黃色尿液30ml/h（提示腎灌注尚可）。輔助檢查動態(tài)入院2小時后復(fù)查血氣：pH7.35，PaO?85mmHg（FiO?60%），PaCO?42mmHg（呼吸機參數(shù)：Vt450ml，RR20次/分，PEEP8cmH?O）；乳酸2.8mmol/L（輕度升高，提示組織缺氧）；BNP（腦鈉肽）120pg/ml（排除心源性肺水腫）。心理社會評估張女士清醒時眼神焦慮，對氣管插管不耐受（有自主拔管傾向）；丈夫因工作原因長期在外，此次全程陪同，反復(fù)詢問“什么時候能拔管”“會不會留后遺癥”，顯示出明顯的信息缺乏和恐懼。這場評估像拼一幅“生命拼圖”——每一個數(shù)據(jù)、每一句主訴、每一個細(xì)微體征，都是關(guān)鍵的碎片，拼起來才能看清患者當(dāng)前的“危險地圖”。04護理診斷護理診斷01020304依據(jù)：PaO?降低（52mmHg→85mmHg），SpO?需高濃度氧維持，雙肺濕啰音。1.氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管膜損傷（ARDS）、肺內(nèi)分流增加有關(guān)依據(jù)：氣管插管開放氣道（VAP高危因素），呼吸機PEEP8cmH?O（氣壓傷風(fēng)險），臥床、肥胖（DVT高危）。3.潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、氣壓傷、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：氣道內(nèi)大量黃黏痰，吸痰間隔縮短至每2小時1次，聽診痰鳴音明顯。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、咳嗽反射減弱（鎮(zhèn)靜/插管）有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了5項優(yōu)先護理診斷（按Maslow需求層次排序）：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、機械通氣鎮(zhèn)靜有關(guān)依據(jù)：BMI28.5（肥胖增加壓力性損傷風(fēng)險），SpO?波動時需頻繁調(diào)整體位，皮膚潮濕（出汗多）。焦慮與呼吸困難、環(huán)境陌生、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：患者清醒時煩躁（RASS評分+2），家屬反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒次數(shù)≥3次）。這些診斷不是孤立的——氣體交換受損會加重缺氧，導(dǎo)致痰液更黏稠（清理呼吸道無效）；而痰液潴留又會進(jìn)一步惡化氣體交換，形成惡性循環(huán)。護理的核心，就是打破這種循環(huán)，阻斷病情進(jìn)展。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時關(guān)鍵期”的目標(biāo)：48小時內(nèi)降低FiO?至40%以下（改善氧合），72小時內(nèi)氣道分泌物變稀、量減少（每日吸痰總量＜100ml），7天內(nèi)無VAP、氣壓傷等并發(fā)癥，患者RASS評分維持-1~0（鎮(zhèn)靜適度），家屬焦慮評分（GAD-7）＜10分。改善氣體交換：精準(zhǔn)調(diào)控呼吸機，動態(tài)監(jiān)測氧合措施1：采用“肺保護性通氣策略”。初始設(shè)置Vt（潮氣量）6ml/kg（張女士體重70kg，Vt420ml），PEEP從8cmH?O逐步上調(diào)至10cmH?O（根據(jù)P-V曲線確定最佳PEEP），維持平臺壓＜30cmH?O（避免氣壓傷）。每2小時評估呼吸力學(xué)（順應(yīng)性、氣道阻力），根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)。01措施2：實施“每日喚醒計劃”。每日上午10點暫停鎮(zhèn)靜（丙泊酚），評估患者意識（RASS0~+1）、自主呼吸能力（淺快呼吸指數(shù)f/Vt＜105），若符合則嘗試SBT（自主呼吸試驗）。張女士第3天SBT成功，順利拔管。02措施3：俯臥位通氣。考慮到ARDS患者俯臥位可改善氧合，我們在她上機后12小時開始實施，每日12小時（8:00-20:00）。操作前確認(rèn)管路固定（氣管插管、尿管、深靜脈置管），頭面部墊軟枕防壓瘡，每2小時檢查受壓部位皮膚。03促進(jìn)痰液排出：“濕化-振動-吸引”三步法濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），氣道內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液（每2小時5ml），避免痰液結(jié)痂。振動排痰：每日3次使用振動排痰儀（頻率20Hz，時間10分鐘/次），從肺底向肺尖叩擊，促進(jìn)痰液松動。精準(zhǔn)吸痰：吸痰前予純氧2分鐘（預(yù)防低氧），選擇外徑＜?xì)夤懿骞?/2的吸痰管（12Fr），深度不超過氣管插管末端1cm（避免損傷氣道），每次吸痰時間＜15秒。張女士的痰液從第2天的“黃色黏痰”轉(zhuǎn)為第4天的“白色稀痰”，吸痰間隔延長至4小時/次。并發(fā)癥預(yù)防：多維度干預(yù)VAP預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均用速干手消），抬高床頭30（防誤吸），每日口腔護理4次（氯己定溶液），定期評估拔管指征（越早拔管，VAP風(fēng)險越低）。張女士住院10天，痰培養(yǎng)始終未檢出致病菌。氣壓傷監(jiān)測：每小時聽診雙肺呼吸音（若一側(cè)減弱警惕氣胸），觀察胸廓是否對稱，動態(tài)復(fù)查床旁胸片。DVT預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日12小時，低分子肝素4000IU皮下注射qd（無出血禁忌），每日評估雙下肢周徑（差值＞2cm提示血栓）。皮膚護理：“動態(tài)評估+分層防護”每2小時翻身（使用氣墊床），重點觀察骶尾部、耳廓、顴骨（俯臥位時），用賽膚潤涂抹受壓部位。因張女士出汗多，及時更換潮濕的床單、中單，保持皮膚干燥。住院期間未發(fā)生Ⅰ期及以上壓力性損傷。心理支持：“患者-家屬-護士”三角溝通對患者：拔管后用寫字板、手勢溝通，每次操作前解釋（“現(xiàn)在給您拍背排痰，可能有點難受，堅持1分鐘”），鼓勵她“今天氧合比昨天好，您很棒”。對家屬：每日10:00進(jìn)行“家屬溝通會”，用通俗語言講解病情（“阿姨，您看這個曲線，氧飽和度穩(wěn)定了，說明肺在慢慢恢復(fù)”），展示痰液性狀變化（“痰變稀了，感染控制得不錯”），并教他們做簡單的手部按摩（“下午可以給她捏捏手，她能感覺到的”）。張女士丈夫后來告訴我：“以前看你們忙，不敢多問，現(xiàn)在每天知道情況，心里踏實多了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張女士的治療過程中，我們最警惕的是3類并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）觀察要點：體溫＞38.5℃（排除其他感染源）、氣道分泌物增多變膿、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、胸片出現(xiàn)新的浸潤影。護理應(yīng)對：一旦懷疑VAP，立即留取痰培養(yǎng)（深部吸痰管），加強口腔護理（改用4%碳酸氫鈉溶液，抑制真菌），必要時協(xié)助醫(yī)生調(diào)整抗生素。氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫）觀察要點：突然的SpO?下降、呼吸機報警（氣道高壓）、患側(cè)呼吸音消失、皮下氣腫（觸摸頸部有“捻發(fā)感”）。護理應(yīng)對：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胸腔穿刺包，持續(xù)監(jiān)測生命體征，若行胸腔閉式引流，需固定好引流管（避免打折、脫落），觀察水柱波動（正常4-6cm）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐較基線升高≥50%。護理應(yīng)對：嚴(yán)格記錄24小時出入量（尤其是利尿劑使用后），限制液體入量（每日入量=前一日尿量+500ml），監(jiān)測血電解質(zhì)（高鉀血癥是AKI最危險的并發(fā)癥）。這些并發(fā)癥就像藏在暗處的“地雷”，而護理的“排雷”關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。張女士住院期間曾出現(xiàn)一次體溫38.6℃，我們立即留痰培養(yǎng)，結(jié)果提示“銅綠假單胞菌”，配合醫(yī)生調(diào)整抗生素（美羅培南+頭孢他啶）后，48小時內(nèi)體溫降至正常。07健康教育健康教育從張女士拔管的那天起，健康教育就開始了——這不是“出院前的最后一課”，而是貫穿整個康復(fù)期的“生命教育”。急性期（拔管后1-3天）01呼吸訓(xùn)練：教她做“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時縮唇緩慢呼出，5分鐘/次，3次/日），改善呼吸效率。02咳嗽技巧：指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出深部痰液），避免無效咳嗽導(dǎo)致的疲勞。03活動指導(dǎo)：從床上坐起（30分鐘/次）→床邊站立（5分鐘/次）→室內(nèi)行走（10米/次），循序漸進(jìn)，避免突然用力（防肺大泡破裂）。出院前（住院7-10天）010203用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解抗生素（“莫西沙星每天1片，飯后吃”）、祛痰藥（“桉檸蒎腸溶軟膠囊要整粒吞，不能嚼”）的用法、副作用（如抗生素可能引起腹瀉，需及時聯(lián)系醫(yī)生）。復(fù)診計劃：強調(diào)“出院后1周復(fù)查胸片、血氣”“若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難加重，立即急診”。生活方式干預(yù)：建議減重（目標(biāo)BMI＜24）、戒煙（張女士丈夫主動說“我也戒，給她做榜樣”）、接種流感疫苗（降低呼吸道感染風(fēng)險）。家屬教育教會家屬“簡易排痰法”（手掌空心從下往上叩背）、“指脈氧監(jiān)測”（居家備指脈氧儀，SpO?＜93%需就醫(yī)）。提醒“避免讓患者接觸冷空氣、油煙”“飲食清淡，多吃高蛋白（魚、蛋）、高維生素（蔬菜、水果）”。張女士出院那天，特意給護理站送了一束百合。她拉著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，是你們在我最喘的時候，幫我把氧氣一點點‘搶’回來?！蹦且豢蹋械陌疽?、吸痰時濺到身上的痰液、安撫家屬時的耐心，都值了。08總結(jié)總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會到：急危重癥呼吸科的急救護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。我們既要熟稔呼吸機參數(shù)的調(diào)整、氣道管理的細(xì)節(jié)，也