一、前言演講人2025醫(yī)學(xué)急危重癥肌肉拉傷護(hù)理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，看著走廊里被輪椅推進(jìn)來的運(yùn)動損傷患者，我總想起帶教老師說過的那句話：“肌肉拉傷不是‘小傷’，在急危重癥范疇里，它可能是壓垮患者功能恢復(fù)的第一塊多米諾骨牌。”隨著全民健身熱潮和運(yùn)動競技水平的提升，2025年的急診數(shù)據(jù)顯示，肌肉拉傷患者占運(yùn)動損傷門診量的42%，其中30%因處理不當(dāng)進(jìn)展為肌纖維斷裂、肌筋膜綜合征，甚至影響遠(yuǎn)期運(yùn)動功能。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們深刻體會到：肌肉拉傷的護(hù)理不是簡單的“噴點(diǎn)藥、敷個(gè)冰”，而是從評估到康復(fù)的全周期管理——它考驗(yàn)的是護(hù)士對肌肉解剖的精準(zhǔn)認(rèn)知、對損傷分級的快速判斷，更需要對患者心理狀態(tài)的細(xì)致覺察。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享我們團(tuán)隊(duì)在急危重癥肌肉拉傷護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得今年3月的一個(gè)夜班，急診平車推進(jìn)來一位28歲的男性患者王某某。他是市籃球隊(duì)的體能教練，主訴“右大腿后側(cè)劇烈疼痛2小時(shí)”。追問病史，患者在指導(dǎo)隊(duì)員進(jìn)行高抬腿沖刺訓(xùn)練時(shí)，自己示范動作時(shí)突然聽到右大腿“啪”的一聲脆響，隨即無法站立，疼痛評分（NRS）9分，伴局部腫脹、活動受限。查體可見：右大腿后側(cè)中1/3處腫脹明顯，皮膚無破損但可見瘀斑，觸診可及條索狀凹陷（肌腹斷裂典型體征），髖關(guān)節(jié)后伸及膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛加劇，足背動脈搏動正常，遠(yuǎn)端感覺無異常。急診超聲提示：股二頭肌長頭肌腹中段連續(xù)性中斷，斷端分離約1.2cm，周圍血腫形成（約5cm×3cm）。結(jié)合癥狀、體征及影像，診斷為“右股二頭?、蚣壚瓊「共糠?jǐn)嗔眩?，收入我科進(jìn)行急危重癥護(hù)理。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了急危重癥肌肉拉傷的特點(diǎn)：損傷發(fā)生于功能活躍期（運(yùn)動中）、損傷程度重（部分?jǐn)嗔眩?、患者對功能恢?fù)要求高（職業(yè)相關(guān)），且存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（血腫擴(kuò)大、肌筋膜室高壓）。這為我們的護(hù)理提供了實(shí)戰(zhàn)場景。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王教練這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我們團(tuán)隊(duì)遵循“ABC+局部評估”原則（A氣道、B呼吸、C循環(huán)，排除全身損傷后聚焦局部），具體步驟如下：病史采集（關(guān)鍵信息）受傷機(jī)制：動態(tài)評估（“當(dāng)時(shí)是單腿支撐還是雙腿？”“疼痛是銳痛還是鈍痛？”）——王教練是單腿支撐時(shí)突然發(fā)力，符合肌腹斷裂的常見誘因（離心收縮過度）。既往史：有無肌肉拉傷史（王教練2年前曾有右大腿拉傷，未規(guī)范康復(fù)）、是否長期使用激素（影響修復(fù)）、凝血功能（王教練近期未服藥，凝血正常）。身體評估（重點(diǎn)區(qū)域）視診：腫脹范圍（以傷處為中心向上下各延伸10cm）、皮膚顏色（瘀斑呈青紫色，提示出血4-6小時(shí)）、有無張力性水皰（王教練暫無，提示未達(dá)肌筋膜室高壓）。觸診：溫度（傷處皮溫高于對側(cè)2℃，提示炎癥反應(yīng)）、壓痛最痛點(diǎn)（肌腹中段）、是否可及凹陷（王教練可及，確認(rèn)肌纖維斷裂）。動診：主動活動（患者嘗試屈膝時(shí)因疼痛放棄）、被動活動（我們輔助屈膝至90時(shí)患者喊痛）、抗阻試驗(yàn)（讓患者主動伸髖，我們施加阻力，疼痛加劇）。輔助檢查（數(shù)據(jù)支撐）03肌酸激酶（CK）：280U/L（正常值24-195），提示肌細(xì)胞損傷。02血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L（輕度升高，提示炎癥），血紅蛋白135g/L（無失血性貧血）。01超聲：急診床旁超聲是2025年急危重癥肌肉拉傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可實(shí)時(shí)觀察肌纖維連續(xù)性、血腫大小及血流（王教練超聲顯示斷端無活動性出血）。04通過評估，我們明確了：患者為Ⅱ級肌肉拉傷（部分?jǐn)嗔眩?，?dāng)前主要矛盾是急性疼痛、血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)及功能障礙，需立即干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合急危重癥護(hù)理特點(diǎn)，我們?yōu)橥踅叹氈贫艘韵伦o(hù)理診斷：急性疼痛與肌纖維斷裂、血腫壓迫及炎癥反應(yīng)有關(guān)（NRS評分9分，靜息痛明顯）。軀體活動障礙與肌肉功能受損、疼痛限制活動有關(guān)（無法獨(dú)立行走，ADL評分45分）。潛在并發(fā)癥：肌筋膜室高壓/血腫擴(kuò)大與局部出血、組織水腫有關(guān)（傷處腫脹進(jìn)行性加重風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮與擔(dān)心職業(yè)前景、疼痛不適有關(guān)（SAS焦慮量表評分52分，屬輕度焦慮）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛直接導(dǎo)致活動障礙，而活動減少又可能加劇腫脹（潛在并發(fā)癥），焦慮則貫穿全程，影響依從性。護(hù)理需“多線作戰(zhàn)”，但核心是控制急性期損傷進(jìn)展。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3階段目標(biāo)”（急性期24-72小時(shí)、亞急性期3-14天、恢復(fù)期2周后），并匹配具體措施：（一）急性期目標(biāo)（24-72小時(shí)）：控制出血、減輕疼痛、預(yù)防并發(fā)癥措施1：RICE原則升級（2025版）R（Rest）：嚴(yán)格制動，使用支具固定右下肢于屈膝30（股二頭肌松弛位），避免床上自行活動。我至今記得給王教練戴支具時(shí)他說：“護(hù)士，我少動兩天行不？下周還有訓(xùn)練。”我握著他的手說：“現(xiàn)在多躺1天，以后少疼1個(gè)月?！彼罱K配合了。12C（Compression）：彈性繃帶從踝部向大腿近端“8字加壓”，壓力維持在40-60mmHg（用壓力監(jiān)測儀校準(zhǔn)），確保遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背動脈搏動正常，皮膚顏色紅潤）。3I（Ice）：冰敷改為“間歇性冷療”（20分鐘冰敷+10分鐘間隔，避免凍傷），使用凝膠冰袋包裹毛巾，重點(diǎn)覆蓋傷處及周圍5cm，每2小時(shí)1次。冰敷時(shí)監(jiān)測皮膚溫度（保持10-15℃），王教練反饋“涼到骨頭里，但疼能忍了”。措施1：RICE原則升級（2025版）E（Elevation）：抬高右下肢20-30cm（高于心臟水平），床尾墊軟枕，每2小時(shí)檢查體位是否偏移。措施2：疼痛管理（多模式鎮(zhèn)痛）口服塞來昔布（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）+局部利多卡因凝膠（表面麻醉），NRS評分2小時(shí)后降至5分，4小時(shí)后降至3分。我們還教王教練“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），他說：“這比數(shù)羊管用。”（二）亞急性期目標(biāo)（3-14天）：促進(jìn)血腫吸收、啟動低強(qiáng)度康復(fù)措施1：超聲引導(dǎo)下血腫穿刺（必要時(shí)）王教練第3天超聲顯示血腫增大至6cm×4cm（無活動性出血），我們配合醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸20ml積血，術(shù)后加壓包扎，腫脹明顯緩解。措施1：RICE原則升級（2025版）措施2：低強(qiáng)度主動-輔助訓(xùn)練從第5天開始，指導(dǎo)王教練進(jìn)行“踝泵運(yùn)動”（每日3組，每組20次），逐漸過渡到“股四頭肌等長收縮”（收縮5秒、放松5秒，10次/組）。訓(xùn)練前用熱敷（40℃熱毛巾，15分鐘）軟化組織，訓(xùn)練后再次冰敷（10分鐘）減輕炎癥。06措施1：漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練措施1：漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練第10天開始使用彈力帶進(jìn)行屈膝抗阻（從1級阻力開始，每周升級1級），訓(xùn)練時(shí)監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、疼痛（NRS≤2分）。我常陪王教練訓(xùn)練，他開玩笑說：“護(hù)士比我教練還嚴(yán)格。”我回他：“您的腿，我們比您更寶貝?！贝胧?：本體感覺訓(xùn)練第14天引入平衡墊訓(xùn)練（單腿站立，每次30秒，每日5組），改善肌肉控制能力，降低再次拉傷風(fēng)險(xiǎn)。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥肌肉拉傷的并發(fā)癥可能“悄無聲息”，但后果嚴(yán)重。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下3類：肌筋膜室高壓（最危險(xiǎn)）表現(xiàn)為“5P征”：疼痛（進(jìn)行性加重，超出預(yù)期）、蒼白（遠(yuǎn)端皮膚發(fā)白）、感覺異常（麻木）、無脈（足背動脈減弱）、癱瘓（無法活動）。王教練急性期每2小時(shí)測量大腿周徑（傷側(cè)較健側(cè)粗3cm，第2天增粗至4cm時(shí)，我們立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整加壓繃帶松緊，避免了高壓發(fā)生）。深靜脈血栓（DVT）因制動導(dǎo)致血流緩慢，我們每日評估D-二聚體（王教練第3天D-二聚體0.5μg/ml，正常），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）。肌筋膜綜合征（遠(yuǎn)期）表現(xiàn)為傷處僵硬、活動時(shí)彈響，我們在恢復(fù)期加入“泡沫軸放松”（每日1次，每次5分鐘），配合推拿（由康復(fù)治療師操作），王教練第3周反饋“腿沒那么緊了”。08健康教育健康教育肌肉拉傷的康復(fù)，“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育必須貫穿全程。我們?yōu)橥踅叹氈贫恕皞€(gè)性化手冊”：急性期（1-3天）重點(diǎn)：“制動＞一切”，強(qiáng)調(diào)“過早活動=二次損傷”。王教練曾想偷偷坐起來，被我們發(fā)現(xiàn)后，我們給他看了一張“未規(guī)范制動導(dǎo)致肌纖維完全斷裂”的超聲圖，他說：“我再也不冒險(xiǎn)了。”亞急性期（4-14天）重點(diǎn)：“動而不猛”，教會患者識別“安全疼痛”（訓(xùn)練時(shí)NRS≤2分，停止后5分鐘內(nèi)緩解）與“危險(xiǎn)疼痛”（訓(xùn)練時(shí)NRS＞3分，停止后持續(xù)疼痛）?；謴?fù)期（14天后）重點(diǎn)：“防復(fù)發(fā)”，指導(dǎo)“運(yùn)動前5分鐘動態(tài)拉伸”（高抬腿、側(cè)弓步）、“運(yùn)動后10分鐘靜態(tài)拉伸”（股二頭肌拉伸：仰臥，腿伸直抬高，手抱小腿向胸腹部拉，保持30秒）。王教練出院時(shí)說：“我以后帶隊(duì)員訓(xùn)練，要把這些教給他們。”心理支持我們每周與王教練進(jìn)行“10分鐘聊天”，傾聽他對職業(yè)的擔(dān)憂（“我會不會再也不能示范動作了？”），用成功案例（“去年有位足球運(yùn)動員跟您情況類似，3個(gè)月后恢復(fù)訓(xùn)練”）鼓勵他。出院時(shí)，他的SAS評分降至38分（正常范圍）。09總結(jié)總結(jié)回顧王教練的護(hù)理過程，我最深的體會是：肌肉拉傷的護(hù)理，是“科學(xué)”與“溫度”的結(jié)合——我們既要精準(zhǔn)掌握肌肉解剖、損傷分級、康復(fù)原則，又要站在患者的角度理解“疼痛不止是數(shù)字，更是對生活的影響”。2025年的急危重癥護(hù)理，早已超越了“執(zhí)