一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學急危重癥副傷寒護理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我常說：“感染性疾病的急危重癥護理，拼的是對細節(jié)的敏感度和對疾病發(fā)展規(guī)律的敬畏?！备眰@個由副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起的急性腸道傳染病，雖不如傷寒常見，卻因起病隱匿、病情進展快、并發(fā)癥兇險，在急危重癥領(lǐng)域始終是我們重點關(guān)注的“潛在殺手”。記得去年冬天，科里收過一位35歲的建筑工人，高熱7天不退，起初以為是普通感冒，自行服用退燒藥后體溫反復，直到出現(xiàn)黑便、意識模糊才被工友送來。當時他的血培養(yǎng)結(jié)果提示副傷寒丙沙門菌，血小板僅52×10?/L——這讓我深刻意識到：在基層衛(wèi)生知識普及不足、流動人口密集的地區(qū)，副傷寒的“偽裝”常被忽視，而急危重癥階段的護理，直接關(guān)系著患者的生死轉(zhuǎn)歸。前言2025年，隨著全球氣候變暖與人口流動加劇，副傷寒的流行病學特征呈現(xiàn)新變化：非典型病例增多、耐藥菌株比例上升、并發(fā)癥出現(xiàn)更早。對我們護理人員而言，從“被動應對”轉(zhuǎn)向“主動預判”，從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級為“全周期管理”，是必須掌握的核心能力。今天，我將結(jié)合近年經(jīng)手的典型病例，與大家分享急危重癥副傷寒的護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先和大家說一個讓我印象深刻的案例?；颊邚埬?，男，32歲，建筑工人，因“持續(xù)高熱伴腹痛5天，意識模糊2小時”于2024年11月12日由120送入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.8℃），伴畏寒、全身酸痛，自服“布洛芬”后體溫可降至38℃左右，但4-6小時后復升。3天前出現(xiàn)臍周持續(xù)性隱痛，食欲減退，未排便；2小時前工友發(fā)現(xiàn)其反應遲鈍、呼之能應但回答不切題，遂送醫(yī)。既往史與流行病學史：否認慢性病史，近1月在工地集體食堂就餐，同班組1周前有2人因“胃腸炎”請假（具體診斷不詳）。入院時查體：T40.2℃，P128次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；嗜睡狀態(tài)，皮膚彈性差，軀干可見散在淡紅色斑丘疹（壓之褪色），無出血點；腹平軟，臍周壓痛（+），無反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未觸及；腸鳴音2次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞35%，PLT76×10?/L；血生化：ALT89U/L，AST65U/L，總膽紅素21μmol/L；血培養(yǎng)（急診）：副傷寒乙沙門菌（48小時后回報）；肥達反應：H1:320，O1:160，A1:160（副傷寒甲抗體）；腹部CT：腸壁輕度水腫，肝脾輕度腫大。診斷：急危重癥副傷寒（乙），感染性休克早期，肝功能損傷。這個病例的特殊性在于：患者為青壯年，起病初期癥狀與流感高度重疊，且因工地環(huán)境限制未及時就醫(yī)，導致病情進展至休克前期。這也提示我們：急危重癥副傷寒的護理，必須從“識別非典型表現(xiàn)”開始。03護理評估護理評估面對急危重癥患者，護理評估是制定方案的“第一塊磚”。結(jié)合張某的案例，我們從三方面展開：身體狀況評估——抓住“動態(tài)變化”生命體征：高熱（＞39.5℃）且呈“階梯熱”（每日升高0.5-1℃），心率增快（與體溫升高不成比例，本例T40.2℃對應P128次/分，而普通感染通常T每升1℃，心率增快10-15次/分）；血壓偏低（90/55mmHg）提示早期休克。癥狀與體征：嗜睡（中樞神經(jīng)受累）、皮膚干燥（脫水）、玫瑰疹（副傷寒甲、乙常見，分布于胸腹部，直徑2-4mm）、肝脾腫大（沙門菌血癥導致單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生）。腹部情況：臍周壓痛、腸鳴音減弱（腸壁炎癥導致蠕動抑制），需警惕腸出血/穿孔（本例雖無反跳痛，但因患者嗜睡，主訴不敏感，需動態(tài)觀察）。心理社會評估——關(guān)注“沉默的焦慮”患者為外來務工人員，文化程度初中，對疾病認知僅停留在“發(fā)燒”層面；工友陪同入院，家屬在老家未及時趕到。我們與其溝通時，他反復說“我沒事，吃點藥就能上班”，但雙手不自主地揪扯被單，眼神游離——這是典型的“否認焦慮”。而工友則頻繁詢問“會不會傳染？治療貴不貴？”，反映出群體環(huán)境中的擔憂。實驗室指標評估——鎖定“關(guān)鍵數(shù)據(jù)”血常規(guī)：白細胞正?；蚱停ū纠?.2×10?/L），淋巴細胞比例相對升高（35%），血小板下降（76×10?/L）提示感染毒素抑制骨髓造血；血培養(yǎng)：是確診金標準（本例48小時回報副傷寒乙沙門菌），但需注意抗生素使用前采樣；肥達反應：H抗體（鞭毛抗原）1:320，O抗體（菌體抗原）1:160，A抗體（副傷寒甲）1:160（可能存在交叉反應，需結(jié)合臨床）；炎癥指標：PCT（降鈣素原）1.2ng/mL（提示細菌感染，但未達嚴重膿毒癥水平）；凝血功能：D-二聚體0.8μg/mL（輕度升高，需警惕DIC）。評估中我們發(fā)現(xiàn)，患者的“動態(tài)變化”是關(guān)鍵——比如入院2小時后，他的血壓降至85/50mmHg，尿量減少至15mL/h，這提示休克進展，需立即調(diào)整補液方案。04護理診斷護理診斷依據(jù)：皮膚彈性差，尿量＜0.5mL/kg/h（入院2小時尿量僅30mL），BP90/55mmHg。2.體液不足（與高熱、攝入減少、腸道滲出增加有關(guān)）3.潛在并發(fā)癥：腸出血/腸穿孔（與回腸末端淋巴組織炎癥、壞死有關(guān)）依據(jù)：臍周壓痛，血小板降低，腸壁水腫（CT提示）。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)）依據(jù)：3天未正常進食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。1.體溫過高（與沙門菌感染致內(nèi)源性致熱原釋放有關(guān)）依據(jù)：T40.2℃，伴畏寒、心率增快?；谠u估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮（與疾病進展快、環(huán)境陌生、經(jīng)濟壓力有關(guān)）依據(jù)：患者否認病情但行為表現(xiàn)緊張，工友反復詢問治療費用。這里需要強調(diào)：急危重癥護理診斷的排序，必須以“威脅生命的問題優(yōu)先”為原則。體溫過高雖緊急，但體液不足（休克）和潛在腸出血/穿孔（可能致死）更需優(yōu)先處理。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時核心目標”與“個體化護理措施”，并動態(tài)調(diào)整。目標1：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃左右措施：物理降溫：冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開腹部，防腸道血管收縮加重缺血）；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），每30分鐘記錄體溫；藥物降溫：嚴格遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免阿司匹林，防誘發(fā)腸出血），用藥后1小時復測體溫，觀察有無出汗過多導致血壓下降；環(huán)境控制：調(diào)節(jié)室溫20-22℃，濕度50-60%，減少蓋被（患者嗜睡，需注意保暖與散熱平衡）。護理目標與措施目標2：6小時內(nèi)糾正體液不足，尿量≥0.5mL/kg/h（本例≥30mL/h），48小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上措施：快速補液：遵醫(yī)囑予生理鹽水1000mL靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（本例CVP5cmH?O，提示容量不足，繼續(xù)補液）；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量、血壓、CVP，觀察皮膚彈性、口唇濕度；血管活性藥物：若補液后血壓仍低（本例補液1500mL后BP88/52mmHg），予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min微泵維持，目標平均動脈壓≥65mmHg。目標3：住院期間不發(fā)生腸出血/腸穿孔（或早發(fā)現(xiàn)、早處理）護理目標與措施措施：飲食管理：絕對禁食（患者入院時腸鳴音弱，存在腸麻痹），待腸鳴音恢復（＞3次/分）后逐步過渡至流質(zhì)（米湯、藕粉），避免高纖維、過熱、堅硬食物；排便干預：禁止灌腸（防刺激腸道），便秘時予緩瀉劑（乳果糖10mL口服），避免用力排便；癥狀觀察：每2小時詢問（或觀察）腹痛性質(zhì)（如從隱痛轉(zhuǎn)為刀割樣劇痛，提示穿孔）、大便顏色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血）；監(jiān)測血紅蛋白（本例入院時Hb120g/L，若下降＞20g/L需警惕出血）；腹部體征：每4小時觸診腹部（動作輕柔），觀察有無肌緊張、反跳痛（本例第3天出現(xiàn)右下腹壓痛加重，立即報告醫(yī)生，急查腹部立位片未見膈下游離氣體，考慮炎癥進展，加強抗感染）。護理目標與措施目標4：72小時內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上，1周內(nèi)恢復經(jīng)口進食措施：腸外營養(yǎng)：補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（熱卡30kcal/kg/d），監(jiān)測血糖（本例入院時空腹血糖6.8mmol/L，予胰島素4U皮下注射）；腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：腸鳴音恢復后（第2天腸鳴音4次/分），予5%葡萄糖鹽水50mL/次，每2小時1次，無不適后改米湯100mL/次；營養(yǎng)評估：每日稱重（本例入院時65kg，第3天64.2kg，提示負氮平衡，增加蛋白質(zhì)入量）。目標5：48小時內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下措施：護理目標與措施信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的發(fā)燒是細菌感染引起，我們用的抗生素能針對性殺菌”），展示血培養(yǎng)報告（“看，這是感染的細菌，我們選的藥對它敏感”）；情感支持：安排家屬視頻通話（聯(lián)系其妻子，告知病情可控），工友每日探視1次（限制人數(shù)，防交叉感染）；經(jīng)濟安撫：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請流動人口醫(yī)療補助（本例最終自費部分減少40%）。這些措施不是“紙上談兵”。記得張某入院第1天，我們每小時給他擦身、換汗?jié)竦拇矄危悦院f“護士，你們比我媳婦還細心”——這句話讓我覺得，所有的細致都是值得的。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理副傷寒的急危重癥階段，最兇險的并發(fā)癥是腸出血（發(fā)生率2-15%）、腸穿孔（1-4%）和中毒性心肌炎（0.5-5%）。以張某為例，我們重點防范了前兩者：腸出血——“從大便顏色到生命體征的全程監(jiān)控”腸出血多發(fā)生在病程第2-3周（張某入院時為病程第5天，屬早期，但因高熱、血小板低，風險仍高）。觀察要點：大便性狀：每日留取大便隱血試驗（本例入院3天內(nèi)隱血（++），第4天轉(zhuǎn)（-））；生命體征：若患者突然心率增快（＞130次/分）、血壓下降、面色蒼白，提示活動性出血；處理：立即禁食、絕對臥床，遵醫(yī)囑予止血藥（氨甲環(huán)酸）、輸血（Hb＜70g/L時），必要時內(nèi)鏡止血。腸穿孔——“腹痛性質(zhì)改變是關(guān)鍵信號”穿孔多發(fā)生在回腸末端，典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征（肌緊張、反跳痛）、腸鳴音消失。張某入院第4天，曾訴“肚子突然像被扎了一針”，我們立即觸診發(fā)現(xiàn)全腹輕度肌緊張，急查腹部立位片（膈下未見游離氣體），血白細胞升至12×10?/L（之前3.2×10?/L）——考慮為炎癥波及腹膜，予加強抗感染（美羅培南升級為亞胺培南），3小時后腹痛緩解。中毒性心肌炎——“容易被忽視的‘隱形殺手’”沙門菌毒素可損傷心肌，表現(xiàn)為心悸、胸悶、第一心音減弱、心電圖ST-T改變。張某入院時心肌酶（CK-MB25U/L，正常＜24U/L）輕度升高，我們每12小時監(jiān)測心電圖（本例未見明顯異常），限制活動（絕對臥床至體溫正常后1周），避免加重心臟負擔。07健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”健康教育——“出院不是終點，而是健康管理的起點”張某住院14天，體溫正常5天，血培養(yǎng)陰性，準備出院。此時的健康教育，直接關(guān)系到復發(fā)和并發(fā)癥的預防。我們分三個層面展開：疾病知識教育——破除“誤區(qū)”強調(diào)“臨床治愈≠徹底治愈”：副傷寒沙門菌可在膽囊內(nèi)定植，需完成2周抗生素療程（本例口服氧氟沙星14天）；01解釋“復發(fā)風險”：約10%患者在熱退后1-3周復發(fā)（因免疫力未完全恢復），若再次發(fā)熱需立即就診；02說明“傳染性”：糞便排菌期2-6周，需注意個人衛(wèi)生（便后洗手、分餐），直至連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性（間隔24小時）。03生活方式指導——“細節(jié)決定預后”飲食：出院后1個月內(nèi)仍需低脂、少渣飲食（避免火鍋、燒烤、堅果），逐步過渡至普食；活動：3個月內(nèi)避免重體力勞動（張某是建筑工人，特別叮囑“至少休息1個月，不能搬磚”）；衛(wèi)生：告知其工地集體食堂需加強餐具消毒（建議工友共餐時使用公筷），避免生食（如涼拌菜）。010302復診計劃——“把‘被動就醫(yī)’轉(zhuǎn)為‘主動監(jiān)測’”出院后第1、2、4周復查血常規(guī)、肝腎功能、糞便培養(yǎng)；若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黑便，立即急診；預留科室電話（“有問題隨時打，我們24小時有人接聽”）。張某出院時，他妻子拉著我的手說：“以前總覺得發(fā)燒不是大事，現(xiàn)在才知道差點要了命。謝謝你們教我們這么多?！边@句話讓我更堅信：健康教育不是“任務”，而是“救命的最后一公里”。08總結(jié)總結(jié)從張某的案例中，我們能總結(jié)出急危重癥副傷寒護理的“三個核心”：1.早期識別是關(guān)鍵：副傷寒的“非典型表現(xiàn)”（如白細胞不高、癥狀與流感重疊）易被忽視，護理人員需結(jié)合流行病學史（集體就餐史、接觸史）、體征（玫瑰疹、肝脾大）和實驗室指標（血小板下降）綜合判斷。2.動態(tài)觀察是根本：急危重癥患者的病情變化以“分”為單位，