2025醫(yī)學(xué)急危重癥丙肝急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診室的走廊里，消毒水的氣味混著儀器的蜂鳴聲，我總想起去年冬天那個(gè)深夜——一位52歲的丙肝患者因嘔血、意識(shí)模糊被推進(jìn)搶救室時(shí)，家屬攥著我白大褂的手在發(fā)抖：“大夫，他之前只是說(shuō)肝區(qū)疼，怎么突然就這么嚴(yán)重了？”這個(gè)問(wèn)題，像一根針，扎進(jìn)了我對(duì)急危重癥丙肝護(hù)理的思考里。丙型肝炎病毒（HCV）感染是全球公共衛(wèi)生難題，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約1.5億人慢性感染HCV，其中15%-30%會(huì)在20年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，5%最終發(fā)展為肝細(xì)胞癌。而在我國(guó)，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的普及，丙肝治愈率已超95%，但仍有部分患者因漏診、未規(guī)范治療或合并其他疾?。ㄈ缇凭?、糖尿?。?，進(jìn)展為肝衰竭、肝硬化失代償?shù)燃蔽Ｖ匕Y。此時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評(píng)估與個(gè)性化干預(yù)，往往是患者生死線的“最后一道閘”。前言今天，我想以親身參與的一例急危重癥丙肝患者救治過(guò)程為線索，和大家分享急危重癥丙肝急救護(hù)理的全流程——從接到患者的第一刻，到病情穩(wěn)定后的健康教育，每一步都需要“既見(jiàn)病，更見(jiàn)人”。02病例介紹病例介紹2024年12月18日23:15，急診綠色通道推進(jìn)一位男性患者，主訴“反復(fù)嘔血2小時(shí)，意識(shí)模糊10分鐘”。患者家屬說(shuō)：“他5年前查出來(lái)丙肝，但覺(jué)得沒(méi)癥狀就沒(méi)治療，最近3個(gè)月總說(shuō)乏力、肚子脹，今天晚飯后突然吐了兩大口血，還說(shuō)胡話(huà)……”現(xiàn)病史：患者52歲，慢性丙肝病史5年，未規(guī)律抗病毒治療；近1月出現(xiàn)納差、尿黃，未重視；2小時(shí)前無(wú)誘因嘔出暗紅色血液約500ml，伴黑便1次（量約200g），10分鐘前呼之不應(yīng)。查體：T36.8℃，P125次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；意識(shí)模糊，皮膚鞏膜重度黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫；撲翼樣震顫（+）。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：Hb65g/L（正常130-175g/L），PLT50×10?/L（正常125-350×10?/L）；肝功能：ALT450U/L（正常0-40），AST520U/L，總膽紅素320μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素210μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55）；凝血功能：PT22秒（正常11-14），INR1.8；HCVRNA定量：8.2×10?IU/ml（高病毒載量）；腹部CT：肝硬化、脾大（長(zhǎng)徑15cm）、門(mén)靜脈高壓（門(mén)脈主干內(nèi)徑1.6cm）、腹腔積液（最深約8cm）。病例介紹初步診斷：慢性丙型肝炎（基因1b型）、肝炎肝硬化（失代償期）、上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂？）、肝性腦病（Ⅱ期）、失血性休克（代償期）。這個(gè)病例，幾乎集齊了急危重癥丙肝的“高危標(biāo)簽”：未規(guī)范治療的慢性感染、肝硬化失代償、多器官功能受累（肝、凝血、循環(huán)）。接下來(lái)的護(hù)理，必須分秒必爭(zhēng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估推患者進(jìn)搶救室的瞬間，我和同事的分工已經(jīng)默契展開(kāi)：一人開(kāi)放兩條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一人監(jiān)測(cè)生命體征，另一人快速采集血樣。但護(hù)理評(píng)估絕不是“查指標(biāo)”這么簡(jiǎn)單——它需要“整體人”的視角，從生理到心理，從疾病到社會(huì)支持，抽絲剝繭。生理評(píng)估：抓住“急”與“危”的核心循環(huán)系統(tǒng)：BP85/50mmHg（休克代償期），HR125次/分（代償性增快），四肢濕冷（外周灌注不足），CVP（中心靜脈壓）4cmH?O（正常5-12），提示有效血容量嚴(yán)重不足；神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分10分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），撲翼樣震顫陽(yáng)性，血氨120μmol/L（正常11-35），符合肝性腦?、蚱?；消化系統(tǒng)：持續(xù)嘔血（已備三腔二囊管），腹脹（腹腔積液），腸鳴音活躍（出血刺激）；肝功能：總膽紅素320μmol/L（重度黃疸），白蛋白28g/L（低蛋白血癥，加重腹腔積液），PT延長(zhǎng)（凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)高）；感染風(fēng)險(xiǎn)：體溫36.8℃（暫未感染），但肝硬化患者免疫功能低下，腹腔積液為“培養(yǎng)基”，需警惕自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）。心理與社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱性危機(jī)”患者清醒時(shí)曾斷續(xù)說(shuō)：“我以為吃點(diǎn)保肝藥就行，哪知道這么嚴(yán)重……”家屬是退休工人，經(jīng)濟(jì)壓力大，之前因“抗病毒藥貴”放棄治療。焦慮、自責(zé)、恐懼在他們臉上交織——心理應(yīng)激會(huì)加重患者兒茶酚胺分泌，進(jìn)一步影響循環(huán)；而社會(huì)支持不足，可能導(dǎo)致后續(xù)治療依從性差。動(dòng)態(tài)評(píng)估：貫穿救治全程急危重癥患者的病情像天氣，說(shuō)變就變。我們每15分鐘記錄一次生命體征，每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注Hb是否持續(xù)下降）、凝血功能（INR是否升高），同時(shí)觀察嘔血/黑便量、腹腔積液增長(zhǎng)速度（每日測(cè)腹圍、體重）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮/恐懼與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（依據(jù)：患者躁動(dòng)、家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能救”）；05意識(shí)障礙與血氨升高、腦代謝紊亂（肝性腦?。┯嘘P(guān)（依據(jù)：GCS評(píng)分10分、撲翼樣震顫陽(yáng)性、血氨120μmol/L）；03基于評(píng)估，我們列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣“急”與“轉(zhuǎn)歸”：01潛在并發(fā)癥：再出血、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（依據(jù)：肝硬化門(mén)脈高壓、低蛋白血癥、免疫功能低下）；04體液不足與上消化道出血致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（依據(jù)：BP下降、HR增快、CVP低、Hb65g/L）；02護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏丙肝規(guī)范治療及并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律抗病毒治療、對(duì)肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足）。這些診斷不是孤立的——體液不足會(huì)加重肝缺血，進(jìn)而升高血氨；意識(shí)障礙會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)感染；而焦慮會(huì)影響患者配合度，間接影響止血效果。護(hù)理的關(guān)鍵，是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的系統(tǒng)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：48小時(shí)內(nèi)控制出血、糾正休克；72小時(shí)內(nèi)血氨降至正常、意識(shí)轉(zhuǎn)清；住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如肝腎綜合征、SBP）；出院前患者及家屬掌握規(guī)范治療要點(diǎn)。針對(duì)“體液不足”：爭(zhēng)分奪秒“保循環(huán)”快速補(bǔ)液：先晶后膠，前30分鐘輸注林格液500ml+羥乙基淀粉500ml（監(jiān)測(cè)CVP，目標(biāo)8-10cmH?O）；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液4U（糾正貧血，Hb目標(biāo)提升至80g/L以上）；01止血干預(yù)：遵醫(yī)囑泵入生長(zhǎng)抑素（首劑250μg靜推，維持250μg/h）降低門(mén)脈壓力；備好三腔二囊管（若藥物止血無(wú)效，10分鐘內(nèi)可完成置管）；01精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP、尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；觀察嘔血/黑便顏色（鮮紅色→暗紅色→柏油樣，提示出血減緩）；01針對(duì)“意識(shí)障礙”：雙向調(diào)控“降血氨”減少氨生成：暫停蛋白質(zhì)攝入（鼻飼葡萄糖補(bǔ)充能量），口服乳果糖（15mltid，維持每日2-3次軟便），清潔灌腸（白醋+生理鹽水，酸化腸道減少氨吸收）；01促進(jìn)氨代謝：遵醫(yī)囑靜滴門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（10gbid），監(jiān)測(cè)血氨（目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至80μmol/L以下）；02安全防護(hù)：使用床欄、約束帶（家屬知情同意），頭偏向一側(cè)防誤吸，每2小時(shí)翻身防壓瘡；03針對(duì)“潛在并發(fā)癥”：未雨綢繆“筑防線”再出血：出血停止后仍需禁食24-48小時(shí)，逐步過(guò)渡到溫涼流質(zhì)；避免用力排便（開(kāi)塞露輔助）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳藥）；肝腎綜合征：監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐（SCr），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)），維持有效循環(huán)（CVP≥8cmH?O）；SBP：每日觀察腹腔積液性質(zhì)（渾濁？）、測(cè)腹圍，查腹腔積液常規(guī)（白細(xì)胞＞250/μl提示感染），必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松（1gqd）；321針對(duì)“焦慮/恐懼”：共情溝通“穩(wěn)人心”患者層面：意識(shí)轉(zhuǎn)清后，用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋“現(xiàn)在出血控制了，我們?cè)趲湍闩叛?，慢慢就能清醒”；握住他的手（如果他不抗拒），讓他感受到“有人在”；家屬層面：?小時(shí)更新病情（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，血氨在下降”），用圖示講解“肝硬化→門(mén)脈高壓→靜脈曲張→出血”的因果，避免“為什么不早治”的責(zé)備，而是強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在開(kāi)始規(guī)范治療還不晚”；針對(duì)“知識(shí)缺乏”：早期滲透“種意識(shí)”哪怕患者還在搶救，我們也會(huì)趁家屬陪同的間隙說(shuō)：“等他穩(wěn)定了，一定要做抗病毒治療，現(xiàn)在新藥治愈率很高，花不了多少錢(qián)（醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后）?！卑选耙?guī)范治療”的種子提前埋下。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在這個(gè)患者的救治中，最讓我們神經(jīng)緊繃的是“再出血”和“肝性腦病加重”。記得第3天凌晨，患者突然躁動(dòng)，我一摸床單——濕的，掀開(kāi)看是咖啡色嘔吐物，量約200ml。立即通知醫(yī)生，復(fù)查Hb從90g/L降到75g/L，INR升到2.0。這時(shí)候，之前的“防線”派上了用場(chǎng)：快速補(bǔ)液、加用質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑80mg靜推）、急查胃鏡（提示食管中下段靜脈曲張（F3）伴紅色征，予套扎治療）。常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與護(hù)理：|并發(fā)癥|觀察要點(diǎn)|護(hù)理措施||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||上消化道再出血|嘔血/黑便再發(fā)、HR增快、BP下降、Hb持續(xù)降低、腸鳴音活躍（＞10次/分）|禁食、保持呼吸道通暢、快速補(bǔ)液輸血、備好內(nèi)鏡/三腔管、監(jiān)測(cè)凝血功能||肝性腦病加重|意識(shí)模糊→嗜睡→昏迷、GCS評(píng)分下降、血氨升高、撲翼樣震顫消失（病情惡化）|暫停蛋白攝入、增加乳果糖劑量（目標(biāo)每日3-4次稀便）、靜滴門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸||并發(fā)癥|觀察要點(diǎn)|護(hù)理措施||肝腎綜合征|尿量＜400ml/d、SCr＞133μmol/L、尿鈉＜10mmol/L|避免腎毒性藥物、維持有效循環(huán)（CVP8-12cmH?O）、必要時(shí)CRRT（床旁血濾）||自發(fā)性腹膜炎|發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛、腹腔積液渾濁、腹腔積液白細(xì)胞＞250/μl|留取腹腔積液培養(yǎng)、經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h）、補(bǔ)充白蛋白|07健康教育健康教育患者住院第10天，意識(shí)完全清醒，能坐起來(lái)吃半流食，Hb105g/L，血氨28μmol/L，HCVRNA定量降到1.2×103IU/ml（開(kāi)始口服DAA藥物：索磷布韋維帕他韋，每日1片）。這時(shí)候，健康教育進(jìn)入“關(guān)鍵期”——我們要幫他把“救命”的經(jīng)驗(yàn)，變成“保命”的習(xí)慣。疾病知識(shí)：打破“無(wú)癥狀=不用治”的誤區(qū)“您之前覺(jué)得沒(méi)癥狀就不用管丙肝，可病毒一直在破壞肝臟?，F(xiàn)在雖然穩(wěn)定了，但肝硬化不可逆，必須堅(jiān)持抗病毒（徹底清除病毒能延緩進(jìn)展）、抗纖維化（復(fù)方鱉甲軟肝片）治療?！庇盟幹笇?dǎo)：“按時(shí)吃”比“多吃”更重要DAA藥物需每日固定時(shí)間服用（如早餐后），漏服不超過(guò)12小時(shí)可補(bǔ)服，超過(guò)則跳過(guò)；避免聯(lián)用肝毒性藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、部分中藥）；定期查肝功能（每月1次）、HCVRNA（治療4周、12周、24周）。生活方式：“細(xì)節(jié)決定肝的命運(yùn)”飲食：軟食（避免堅(jiān)果、油炸食品），低鈉（每日＜2g鹽）防腹腔積液，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白）每日40-60g（血氨正常后逐步增加），多吃新鮮蔬菜（補(bǔ)充維生素K，改善凝血）；活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、彎腰搬東西），可散步、打太極（以不疲勞為度）；禁忌：絕對(duì)禁酒（酒精會(huì)加速肝纖維化），避免感染（戴口罩、勤洗手，少去人群密集處）；隨訪計(jì)劃：“定期復(fù)查是護(hù)身符”出院后1周門(mén)診復(fù)查（肝功能、血常規(guī)、HCVRNA），1月后查腹部超聲（看腹腔積液、脾大變化），每3月查AFP（甲胎蛋白，篩查肝癌），每6月查胃鏡（看靜脈曲張程度）。最后，我把一張“健康提醒卡”塞給患者家屬：“上面有我的電話(huà)，有不舒服（比如突然嘔血、意識(shí)變差），馬上打，別等?！?8總結(jié)總結(jié)送走