一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥肱骨髁上骨折護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭病房里那個攥著變形玩具車、眼眶泛紅卻強(qiáng)忍著不哭的7歲男孩，我總會想起去年冬天值班時遇到的那例肱骨髁上骨折患兒——同樣是剛上小學(xué)的年紀(jì)，同樣是放學(xué)后和小伙伴瘋跑時摔倒，同樣在急診室里攥著媽媽的衣角小聲問“阿姨，我的手還能寫字嗎”。肱骨髁上骨折，這個在兒童上肢骨折中占比約30%-40%的“常見”損傷，實(shí)則是急危重癥護(hù)理的“隱形挑戰(zhàn)”。它好發(fā)于5-12歲活潑好動的兒童，多因跌倒時手掌撐地（伸直型）或肘后著地（屈曲型）引發(fā)，其中伸直型占90%以上?？此破胀ǖ墓钦?，卻因肱骨髁上區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特殊性——前方有肱動脈、正中神經(jīng)緊貼骨面走行，后方有尺神經(jīng)繞行，稍有移位便可能卡壓血管神經(jīng)；更因兒童骨骺未閉、軟組織彈性差，極易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮等致命并發(fā)癥。前言作為臨床一線護(hù)理人員，我們常說：“肱骨髁上骨折的護(hù)理，三分在治療，七分在觀察?！睆幕純罕煌七M(jìn)病房的第一刻起，每一次皮膚溫度的觸摸、每一次橈動脈搏動的感知、每一次患兒對“手指麻不麻”的回答，都是在和時間賽跑——跑贏了，孩子未來的寫字、抓握功能就能保全；跑輸了，可能就是終身的殘疾。這正是我要和大家分享這堂護(hù)理課件的初衷：用最貼近臨床的案例、最細(xì)致的評估邏輯、最可操作的護(hù)理措施，讓每一位護(hù)理同仁都能成為患兒上肢功能的“守護(hù)人”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了這樣一位小患者：7歲的明明（化名），當(dāng)天下午4點(diǎn)和同學(xué)在操場玩“老鷹捉小雞”時摔倒，右手掌撐地后哭鬧不止，右肘部迅速腫脹、畸形。媽媽帶著他到社區(qū)診所簡單包扎后，因“右肘活動完全受限、手指發(fā)白”緊急轉(zhuǎn)至我院急診。急診查體：體溫36.8℃，心率102次/分（因疼痛稍快），右肘關(guān)節(jié)呈“靴狀”畸形（伸直型骨折典型體征），肘前區(qū)腫脹明顯，皮膚張力高，可觸及骨擦感；右前臂皮溫較左側(cè)低2℃，右手食指、中指皮膚蒼白，毛細(xì)血管充盈時間4秒（正常＜2秒）；橈動脈搏動弱（左側(cè)+2級，右側(cè)+1級）；患兒自述“手指像有小螞蟻爬”（早期感覺異常），但能完成拇指對掌動作（提示正中神經(jīng)暫未完全損傷）。X線檢查提示：右肱骨髁上骨折（伸直型），斷端向背側(cè)移位約1/2，尺側(cè)偏移明顯（這是后期肘內(nèi)翻的高危因素）。結(jié)合患兒生命體征平穩(wěn)、無開放傷口，骨科醫(yī)生立即行閉合復(fù)位+石膏托外固定術(shù)，術(shù)后患肢抬高30，收入我科繼續(xù)觀察。病例介紹這個病例之所以典型，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了肱骨髁上骨折護(hù)理的三大關(guān)鍵點(diǎn)：早期神經(jīng)血管損傷的識別、外固定后的動態(tài)監(jiān)測、家長與患兒的心理支持。接下來，我將以這個病例為線索，展開護(hù)理全流程的分享。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到急診的“病人即將入科”通知時，我和責(zé)任護(hù)士迅速備好評估工具：體溫槍、電子血壓計(jì)、棉簽（用于輕觸測試感覺）、秒表（測毛細(xì)血管充盈時間）、VAS疼痛量表（針對7歲患兒，我們用了卡通臉譜版）。健康史評估明明媽媽說：“孩子平時特別皮，上周剛摔破過膝蓋。”進(jìn)一步追問受傷細(xì)節(jié)：摔倒時右手掌完全撐地，肘關(guān)節(jié)處于過伸位——這符合伸直型骨折的致傷機(jī)制。既往史無特殊（無凝血功能障礙、無骨折史），過敏史陰性（這點(diǎn)很重要，涉及后續(xù)用藥）。身體狀況評估局部評估：重點(diǎn)在“一腫二畸三動四感”——腫脹程度（肘前區(qū)皮膚已出現(xiàn)張力性水皰，提示組織壓力高）、畸形類型（靴狀畸形，與健側(cè)對比更明顯）、關(guān)節(jié)活動度（主動活動不能，被動活動時患兒哭鬧加?。?、感覺運(yùn)動（除食指、中指感覺減退，其余手指能遵指令屈伸，但力量弱于左側(cè)）。全身評估：雖然是上肢損傷，但仍需排除合并傷。明明無頭痛、嘔吐（排除顱腦損傷），無胸腹痛（排除內(nèi)臟損傷），生命體征平穩(wěn)（血壓95/60mmHg，符合7歲兒童正常范圍），但因疼痛處于應(yīng)激狀態(tài)（心率偏快、呼吸稍促）。心理社會評估明明剛上二年級，平時是班級的“運(yùn)動小達(dá)人”，突然受傷讓他既害怕又委屈：“媽媽，我明天還能上體育課嗎？”媽媽則反復(fù)詢問：“會不會留后遺癥？石膏要打多久？”祖孫三代擠在病房里，奶奶偷偷抹眼淚——這提示我們，護(hù)理對象不僅是患兒，更是整個家庭。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于系統(tǒng)評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及外固定壓迫有關(guān)（患兒VAS評分6分，哭鬧時加劇）。有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)：與骨折移位、外固定過緊導(dǎo)致的血管神經(jīng)受壓有關(guān)（已出現(xiàn)皮溫降低、橈動脈搏動減弱等早期缺血表現(xiàn)）。軀體活動障礙：與患肢制動、疼痛有關(guān)（右手無法持物，日常生活需協(xié)助）。焦慮（患兒及家屬）：與擔(dān)心預(yù)后、陌生環(huán)境有關(guān)（明明拒絕護(hù)士靠近查體，媽媽反復(fù)核對醫(yī)生醫(yī)囑）。知識缺乏（家長）：缺乏骨折護(hù)理、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（媽媽認(rèn)為“固定后不能動”，準(zhǔn)備讓孩子一直躺著）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時內(nèi)患兒VAS評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：體位干預(yù)：用軟枕將患肢抬高至高于心臟15-20cm（明明的小床旁特意加了個定制的棉墊支架），利用重力促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。冷療鎮(zhèn)痛：傷后72小時內(nèi)，每2小時用冰袋（包裹薄毛巾）冷敷肘前區(qū)，每次15分鐘（避開石膏邊緣，防止凍傷）。明明一開始抗拒冰袋，我們就給他看“冰寶寶幫小骨頭睡覺”的動畫，慢慢他就接受了。藥物輔助：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg）口服，用藥后30分鐘評估效果（明明服藥1小時后，VAS評分從6分降至4分）。分散注意力：護(hù)士站的“愛心玩具箱”派上了用場——會說話的小熊、能拼圖的磁力板，明明玩著玩著就忘了疼。目標(biāo)1：48小時內(nèi)患兒VAS評分≤3分，主訴疼痛緩解（二）目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷（如Volkmann缺血性肌攣縮）措施：這是護(hù)理的“核心戰(zhàn)場”，我們制定了“每1小時-每4小時-每日”三級觀察表：1小時級觀察（術(shù)后24小時內(nèi)）：每小時檢查“五P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis、無脈Pulselessness）。明明術(shù)后3小時，橈動脈搏動從+1級升至+2級（和左側(cè)對稱），皮溫回升1℃，說明復(fù)位和外固定有效。4小時級觀察（術(shù)后24-72小時）：每4小時測量患肢周徑（肘下10cm處），與健側(cè)對比（明明術(shù)后24小時腫脹加重，周徑差2cm，但未超過3cm的預(yù)警值）。每日觀察：用棉簽輕觸手指腹（正中神經(jīng)支配區(qū)）、小魚際（尺神經(jīng)支配區(qū)），評估感覺是否恢復(fù)（明明術(shù)后第3天，食指麻木感消失）。目標(biāo)1：48小時內(nèi)患兒VAS評分≤3分，主訴疼痛緩解（三）目標(biāo)3：住院期間患兒能使用左手完成進(jìn)食、如廁等日?；顒樱贾鸩介_始被動功能鍛煉措施：生活協(xié)助：教明明用左手拿勺子（特意準(zhǔn)備了防滑碗），在床頭安裝可調(diào)節(jié)的扶手，方便他坐起。漸進(jìn)式鍛煉：術(shù)后第2天（腫脹高峰期過后），指導(dǎo)家長幫助患兒做“手指伸縮操”——從拇指對指（每天3組，每組10次）到腕關(guān)節(jié)小范圍背伸（避免肘關(guān)節(jié)活動）。明明一開始怕疼不敢動，我們就和他比賽“誰的手指能更快捏響紙片”，慢慢他就練得很起勁。目標(biāo)4：3天內(nèi)患兒及家屬焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理操作措施：患兒安撫：查房時主動叫他“明明小勇士”，每次操作前先和他玩“石頭剪刀布”，贏了才能開始（這招特別管用，他現(xiàn)在看到我們就主動伸手要“比賽”）。家屬溝通：每天用10分鐘和媽媽開“小會議”，用手機(jī)動畫演示骨折愈合過程（從血腫機(jī)化到骨痂形成），明確告知“石膏固定4-6周，只要配合觀察，肘內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)能控制在5%以下”。奶奶一開始擔(dān)心“冰敷會讓孩子著涼”，我們就用體溫槍測冰袋外毛巾溫度（10℃左右），解釋“低溫只作用于局部”，奶奶這才放下心。目標(biāo)4：3天內(nèi)患兒及家屬焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理操作（五）目標(biāo)5：出院前家長能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)（制動、觀察、鍛煉）措施：圖文手冊：自制“肱骨髁上骨折護(hù)理卡”，畫著“患肢抬高示意圖”“5P征識別圖”“手指鍛煉步驟圖”，明明媽媽說“比手機(jī)視頻還清楚”。情景模擬：讓媽媽扮演護(hù)士，我們扮演患兒，模擬“發(fā)現(xiàn)手指發(fā)白怎么辦”（立即解開石膏繃帶、抬高患肢、呼叫醫(yī)生），媽媽操作一遍后，緊張感明顯減輕。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在肱骨髁上骨折護(hù)理中，“防大于治”的理念尤為重要。結(jié)合明明的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：Volkmann缺血性肌攣縮——最兇險(xiǎn)的“時間殺手”這是因肱動脈持續(xù)受壓導(dǎo)致前臂肌肉缺血壞死、纖維化的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期識別是關(guān)鍵。明明術(shù)后2小時，我們發(fā)現(xiàn)他的“手指被動背伸時哭鬧加劇”（這是比“無脈”更早期的體征，因肌肉缺血后牽拉會引發(fā)劇痛），立即通知醫(yī)生調(diào)整石膏松緊度，避免了悲劇發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)：每班評估“5P征”，尤其注意“疼痛性質(zhì)變化”（從銳痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，且與創(chuàng)傷程度不匹配）。禁止在患肢測血壓、扎止血帶（會進(jìn)一步增加組織壓力）。一旦發(fā)現(xiàn)“無脈+蒼白”，30分鐘內(nèi)必須松解外固定并通知醫(yī)生（黃金搶救時間是缺血4-6小時內(nèi)）。肘內(nèi)翻——最常見的“外觀遺憾”明明的X線顯示斷端有尺側(cè)偏移，這是肘內(nèi)翻的高危因素（發(fā)生率約30%）。雖然不影響功能，但會影響外觀和患兒心理。護(hù)理要點(diǎn)：復(fù)位后定期復(fù)查X線（術(shù)后1周、2周、4周），觀察骨折對位線（正常提攜角：兒童10-15）。石膏固定時，在肘外側(cè)加墊棉墊（形成反壓力），減少尺側(cè)移位。向家長強(qiáng)調(diào)“即使石膏固定良好，也需在骨折愈合后（3個月）復(fù)查，必要時行截骨矯形術(shù)”。神經(jīng)損傷——最容易被忽視的“功能隱患”正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)都可能被骨折斷端或外固定卡壓。明明術(shù)后第1天自述“無名指有點(diǎn)麻”，我們立即檢查石膏內(nèi)側(cè)緣（尺神經(jīng)走行區(qū)），發(fā)現(xiàn)有一處壓痕，調(diào)整石膏后癥狀緩解。護(hù)理要點(diǎn)：每日用“輕觸覺+針刺覺”評估神經(jīng)支配區(qū)（正中神經(jīng)：橈側(cè)3指半；尺神經(jīng)：尺側(cè)1指半；橈神經(jīng)：手背虎口區(qū)）。指導(dǎo)患兒做“拇指對掌”“小指外展”等動作，判斷神經(jīng)功能（若無法完成，提示神經(jīng)損傷）。07健康教育健康教育明明出院那天，媽媽把整理好的“護(hù)理筆記”遞給我——上面記著“每天摸3次手指溫度”“晚上睡覺患肢墊2個枕頭”“下周復(fù)查要帶X線片”。這讓我想起健康教育的核心：不是單向灌輸，而是幫家長把“專業(yè)知識”轉(zhuǎn)化為“日常習(xí)慣”。急性期（術(shù)后1-2周）制動重點(diǎn)：“三不原則”——不拎重物、不旋轉(zhuǎn)前臂、不自行調(diào)整石膏（明明的玩具車被收起來了，媽媽買了個能掛在脖子上的卡通水杯）。觀察要點(diǎn)：“三摸一查”——摸手指溫度（應(yīng)與健側(cè)接近）、摸橈動脈搏動（兩側(cè)對稱）、摸石膏邊緣皮膚（無壓紅）；查手指活動（能自主屈伸，無“雞爪手”）?；謴?fù)期（術(shù)后3-6周）功能鍛煉：從“被動活動”過渡到“主動訓(xùn)練”——術(shù)后3周開始肘關(guān)節(jié)小范圍屈伸（在康復(fù)治療師指導(dǎo)下），術(shù)后4周用握力球練習(xí)（從軟球開始，逐漸增加硬度）。營養(yǎng)支持：多吃富含鈣和維生素D的食物（牛奶、雞蛋、三文魚），明明媽媽每天變著花樣做“蝦皮蒸蛋”“鱈魚粥”。出院后（石膏拆除后）復(fù)查計(jì)劃：拆除石膏后1周、1個月、3個月復(fù)查X線，評估骨痂生長和提攜角（明明的復(fù)查本上貼滿了“復(fù)查提醒貼”）。心理支持：鼓勵患兒回歸正?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動），明明回校后，我們和班主任溝通，給他安排了“圖書管理員”的職務(wù)（用左手整理圖書，既保護(hù)患肢又增強(qiáng)自信）。08總結(jié)總結(jié)從明明入院時攥著變形玩具車的小哭包，到出院時舉著“康復(fù)小勇士”獎狀蹦蹦跳跳的樣子，這段28天的護(hù)理歷程，讓我對肱骨髁上骨折護(hù)理有了更深的感悟：它不僅是對“腫脹程度”“動脈搏動”的機(jī)械記錄，更是對“患兒恐懼”“家長焦慮”的