2025醫(yī)學(xué)急危重癥過敏性紫癜護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點，是‘長期管理’的起點”08總結(jié)目錄01前言前言我在急診與兒科重癥監(jiān)護(hù)室工作了十余年，對過敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinPurpura,HSP）的急危重癥表現(xiàn)始終印象深刻。這是一種以小血管炎為病理基礎(chǔ)的全身性疾病，好發(fā)于2-8歲兒童，但成人也不少見。記得去年冬天，我值夜班時接診了一位7歲的小患者，雙下肢密集紫癜，腹痛到蜷縮成蝦，家長攥著病歷本手直抖：“大夫，孩子是不是得白血病了？”那一刻我深知，過敏性紫癜雖不似白血病兇險，但其急危重癥表現(xiàn)——如消化道大出血、急性腎功能衰竭、腸套疊等，若處理不當(dāng)，同樣可能危及生命。2025年的今天，隨著環(huán)境致敏原增多、兒童過敏體質(zhì)比例上升，HSP的發(fā)病率較十年前增長了37%（據(jù)《中華兒科雜志》2024年數(shù)據(jù)），其中約15%會進(jìn)展為急危重癥。護(hù)理作為貫穿診療全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從皮疹觀察到并發(fā)癥預(yù)警，從疼痛管理到心理支持，每一步都直接影響著患者的預(yù)后。這份課件，我想用臨床真實案例與十余年經(jīng)驗，和大家聊聊“急危重癥HSP護(hù)理的那些關(guān)鍵事”。02病例介紹病例介紹去年9月，我們科收治了一位讓我至今難忘的小患者——7歲的晨晨。媽媽抱著他沖進(jìn)搶救室時，他的哭喊聲幾乎蓋過了監(jiān)護(hù)儀的警報：“肚子痛！腿上的疹子像被火燒！”主訴：雙下肢皮疹伴腹痛4天，加重6小時。現(xiàn)病史：4天前晨晨感冒后吃了半只螃蟹，次日雙下肢出現(xiàn)紅色皮疹，壓之不褪色，家長以為是“蚊蟲叮咬”未在意。3天前開始間斷腹痛，以臍周為主，自行服用“益生菌”無緩解。6小時前腹痛劇烈，嘔吐2次（胃內(nèi)容物），排黑便1次，家長這才急診送醫(yī)。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；神清，煩躁，雙下肢（尤以小腿伸側(cè)為著）可見密集針尖至黃豆大小紫紅色斑丘疹，部分融合成片狀，壓不褪色；腹軟，臍周壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（8次/分）；雙踝關(guān)節(jié)稍腫，活動受限。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），血小板280×10?/L（正常）；尿常規(guī)：蛋白（++），隱血（+++），紅細(xì)胞25-30/HP；便潛血（+++）；血清IgA4.2g/L（正常0.7-3.3g/L）；腹部B超提示腸壁水腫、腸系膜淋巴結(jié)腫大。結(jié)合病史、體征及檢查，晨晨被診斷為“過敏性紫癜（急危重癥型）：皮膚型+腹型+腎型”，收住PICU。入院時我們最擔(dān)心的，是他持續(xù)的黑便是否提示消化道大出血，以及尿蛋白陽性是否會進(jìn)展為急性腎衰——這兩個并發(fā)癥，正是急危重癥HSP的“致命關(guān)卡”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對晨晨這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們的評估圍繞四大維度展開：健康史追溯——找“致敏源”與“誘因”詳細(xì)詢問家長：發(fā)病前2周內(nèi)有無感染（如感冒、扁桃體炎）？晨晨1周前確實有“喉嚨痛”，未用藥自愈；有無食物/藥物過敏史？媽媽說孩子“吃蝦偶爾嘴周紅”，但從未嚴(yán)重過；近期有無疫苗接種？無；有無劇烈運動或外傷？發(fā)病前3天參加了學(xué)校運動會短跑比賽。這些信息提示：上呼吸道感染（可能的鏈球菌感染）、異種蛋白（螃蟹）攝入、劇烈運動（可能加重血管通透性）是本次發(fā)病的誘因。身體狀況評估——“從頭到腳”查損傷皮膚黏膜：重點觀察皮疹的形態(tài)、分布、進(jìn)展。晨晨的皮疹集中在雙下肢（重力依賴部位），呈對稱性、高出皮面，部分有血皰——這是典型的HSP皮疹，但血皰提示血管炎較重。我們用標(biāo)尺測量皮疹面積（約20×15cm），標(biāo)記新出皮疹位置，發(fā)現(xiàn)入院2小時內(nèi)又新增了5個黃豆大小皮疹，提示病情仍在活動期。消化系統(tǒng)：腹痛性質(zhì)（絞痛？鈍痛？）、部位、與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐次數(shù)、性狀；大便顏色、性狀、量。晨晨的臍周絞痛與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐為胃內(nèi)容物，黑便量約50g（約1個雞蛋大?。崾旧舷郎倭砍鲅?，但需警惕進(jìn)展為嘔血或血便（出血量＞500ml）。泌尿系統(tǒng)：觀察尿量、顏色，有無泡沫（提示蛋白尿）。晨晨入院前6小時尿量僅80ml（正常兒童每小時尿量＞1ml/kg，他19kg，應(yīng)＞19ml/h），尿色深如茶色，泡沫多，這是腎型HSP的典型表現(xiàn)，需警惕急性腎損傷（AKI）。010302身體狀況評估——“從頭到腳”查損傷關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無腫脹、壓痛、活動受限。晨晨雙踝關(guān)節(jié)腫，拒觸，無法行走，屬關(guān)節(jié)型HSP，需與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別（但HSP關(guān)節(jié)痛多為自限性，無關(guān)節(jié)破壞）。心理社會狀況——“孩子怕痛，家長怕‘治不好’”晨晨蜷縮在媽媽懷里，反復(fù)說“護(hù)士阿姨輕點兒”，小手緊緊攥著玩具熊——7歲的他已經(jīng)能感知疾病的“不尋?！薄寢尲t著眼圈說：“我百度了，說這病會得腎炎，會留后遺癥……”爸爸在走廊抽煙，手指捏得煙卷變形——家長的焦慮指數(shù)幾乎與孩子的病情嚴(yán)重度成正比。我們需要同時評估患者的疼痛耐受度與家屬的認(rèn)知水平，這對后續(xù)心理護(hù)理至關(guān)重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們?yōu)槌砍恐贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與腸道血管炎、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)——依據(jù)：患兒主訴腹痛、關(guān)節(jié)痛，哭鬧，屈膝拒按。05體液不足：與嘔吐、黑便致體液丟失有關(guān)——依據(jù)：6小時尿量80ml（少尿），口唇稍干，皮膚彈性稍差。潛在并發(fā)癥：消化道大出血、急性腎損傷——依據(jù)：便潛血（+++）、尿蛋白（++）、尿量減少，HSP活動期血管炎易累及胃腸及腎臟。皮膚完整性受損：與血管炎致皮疹、血皰有關(guān)——依據(jù)：雙下肢密集紫癜，部分血皰，皮膚屏障破壞。焦慮（家長）/恐懼（患兒）：與病情進(jìn)展、環(huán)境陌生有關(guān)——依據(jù)：家長反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”，患兒拒絕護(hù)士接觸下肢。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時限”。針對晨晨，我們的核心目標(biāo)是：24小時內(nèi)控制皮疹進(jìn)展，48小時內(nèi)腹痛緩解、尿量恢復(fù)正常，72小時內(nèi)無消化道大出血及急性腎損傷表現(xiàn)；同時改善患兒與家屬的心理狀態(tài)。并發(fā)癥防控——“早預(yù)警、快干預(yù)”消化道大出血：觀察：每2小時記錄腹痛程度（用FLACC量表評分，晨晨入院時7分，屬中重度疼痛）、嘔吐物及大便顏色（黑便→暗紅→鮮紅提示出血加重）；監(jiān)測血紅蛋白（晨晨入院時110g/L，若＜90g/L需警惕）、心率（＞120次/分可能為代償性加快）。干預(yù)：暫禁食（減少胃腸蠕動刺激），遵醫(yī)囑予西咪替丁（抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜）、維生素C（改善血管通透性）；備血（紅細(xì)胞懸液），若出現(xiàn)嘔血、心率＞140次/分、血壓下降（＜80/50mmHg），立即建立雙靜脈通道補液、輸血。急性腎損傷：觀察：每小時記錄尿量（晨晨設(shè)專人記錄），留取晨尿查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；監(jiān)測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）（晨晨入院時Scr75μmol/L，正常＜62μmol/L，提示早期腎損傷）。并發(fā)癥防控——“早預(yù)警、快干預(yù)”干預(yù)：限制液體入量（按“前一日尿量+500ml”計算），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，及時通知醫(yī)生，警惕需血液凈化治療。疼痛管理——“分類型、個性化”腹痛：禁用嗎啡（抑制呼吸、掩蓋腸穿孔體征），予山莨菪堿（緩解胃腸痙攣），配合分散注意力（晨晨喜歡聽故事，護(hù)士用手機播放《小熊維尼》）；取屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張），禁止熱敷（可能加重血管擴(kuò)張、出血）。關(guān)節(jié)痛：抬高雙下肢15-30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），用軟枕墊于踝關(guān)節(jié)下（避免受壓）；疼痛劇烈時遵醫(yī)囑予布洛芬（注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)）。皮膚護(hù)理——“防感染、促修復(fù)”清潔：每日用37℃溫水輕拭皮疹（禁用肥皂，避免摩擦），血皰處用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌紗布（晨晨有2處血皰，我們標(biāo)記了“1號”“2號”，每天拍照對比大?。１Ｗo(hù)：給晨晨穿寬松棉質(zhì)褲（避免化纖摩擦），床單保持平整無碎屑；告知家長“不要搓洗皮疹部位，孩子抓撓時要輕輕握住小手”。觀察：每4小時記錄皮疹變化（晨晨的護(hù)理記錄單上畫著下肢示意圖，用紅筆標(biāo)注新出皮疹位置），若皮疹顏色由紫紅變棕褐（提示消退），是病情好轉(zhuǎn)的信號。體液管理——“量出為入、動態(tài)調(diào)整”晨晨入院時體重19kg，前6小時尿量80ml，嘔吐2次約150ml，估算體液丟失約230ml。我們遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml（20ml/kg）快速輸注（30分鐘內(nèi)），后續(xù)維持0.9%氯化鈉+氯化鉀（濃度≤0.3%）以10ml/kg/h輸注。每2小時評估補液效果：口唇濕潤了，皮膚彈性恢復(fù)，4小時后尿量增至30ml/h（達(dá)標(biāo)）。心理護(hù)理——“孩子要‘安全感’，家長要‘掌控感’”對晨晨：用他能理解的語言解釋“小血管生氣了，我們一起讓它平靜下來”；操作前說“阿姨要看看你的小腳丫，就像撓癢癢一樣輕輕的”；送他一個貼著護(hù)士照片的“加油卡片”，告訴他“想我們時就看看”。對家長：每天早晨用10分鐘開“家庭溝通會”，用圖表講解皮疹變化、尿量趨勢（家長說“看了圖就知道孩子在好轉(zhuǎn)，沒那么慌了”）；教他們識別“危險信號”（如解血便、尿少），讓他們參與護(hù)理（比如協(xié)助記錄大便顏色），從“旁觀者”變成“合作者”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥HSP的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，護(hù)理的關(guān)鍵是“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合晨晨的案例，我們總結(jié)了三大高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點與應(yīng)對：消化道大出血——“從黑便到血便，可能只有幾小時”預(yù)警信號：腹痛突然加?。ㄔu估量表評分＞8分）、嘔吐物呈咖啡渣樣（提示胃內(nèi)積血＞200ml）、大便由黑便轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色（出血量＞500ml）、心率＞140次/分、血壓下降、血紅蛋白每小時下降＞10g/L。護(hù)理對策：立即禁食水，取平臥位（頭偏向一側(cè)防誤吸），建立2條靜脈通道（一條補液，一條輸血）；備三腔二囊管（雖少用，但需知曉操作）；記錄每小時出血量（用稱重法：血便重量-干便重量=失血量）；心理安撫（家長常因出血恐慌，需握著他們的手說“我們在全力處理，您穩(wěn)定才能幫孩子”）。紫癜性腎炎——“尿色變化是‘信號燈’”預(yù)警信號：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h）、尿色變深（茶色→醬油色）、尿泡沫增多（持續(xù)10分鐘不消散）、眼瞼/下肢水腫、血壓升高（兒童正常血壓約80+2×年齡mmHg，晨晨7歲，正常應(yīng)＜94/62mmHg，若＞100/70mmHg需警惕）。護(hù)理對策：留取晨尿（晨起第一次尿最準(zhǔn)確）送檢，避免污染（男孩用尿袋，女孩用清潔杯接中段尿）；限制鹽攝入（＜2g/天），水腫明顯時限制水（＜前一日尿量+300ml）；監(jiān)測血壓（每日4次，晨晨曾因血壓105/75mmHg，及時調(diào)整了利尿劑劑量）。腸套疊——“容易漏診的‘急腹癥’”預(yù)警信號：陣發(fā)性劇烈腹痛（哭鬧后突然安靜，提示腸管缺血壞死）、嘔吐物含膽汁（綠色）、腹部觸及“臘腸樣包塊”（右側(cè)腹部多見）、肛門指檢有果醬樣便。護(hù)理對策：每4小時觸診腹部（手法要輕，從無痛區(qū)開始），晨晨入院第2天曾出現(xiàn)“突然不哭但面色蒼白”，我們立即請外科會診，腹部B超排除了腸套疊（虛驚一場，但印證了觀察的重要性）；若確診，需配合做好空氣灌腸或手術(shù)準(zhǔn)備（禁飲食、備皮、胃腸減壓）。07健康教育——“出院不是終點，是‘長期管理’的起點”健康教育——“出院不是終點，是‘長期管理’的起點”晨晨住院12天后，皮疹消退（僅留淡褐色色素沉著），腹痛消失，尿常規(guī)蛋白（-）、隱血（±），好轉(zhuǎn)出院。出院前一天，我們用“一對一+圖文手冊”做了詳細(xì)宣教：疾病知識——“為什么會得這個??？”告訴家長：HSP是“過敏+感染+自身免疫”共同作用的結(jié)果，不是“免疫力低下”，過度進(jìn)補（如高蛋白湯）可能誘發(fā)復(fù)發(fā)。避免說“過敏”就一定是“體質(zhì)差”，而是強調(diào)“避免已知誘因”更重要。用藥指導(dǎo)——“激素不能隨便停！”晨晨需口服潑尼松2mg/kg/d（38mg/天），我們畫了“服藥時間表”（早餐后頓服，減少胃腸道刺激），強調(diào)“即使皮疹消退，也要按醫(yī)囑減量（每2周減5mg），突然停藥會復(fù)發(fā)”；同時補充鈣劑（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、維生素D（促進(jìn)鈣吸收）。飲食管理——“從‘流質(zhì)’到‘普食’，慢慢來”出院后2周內(nèi)清淡飲食（粥、面條、蒸蛋），避免“發(fā)物”（海鮮、羊肉、芒果）；每3天添加一種新食物（如白菜→菠菜→蘋果），觀察24小時無皮疹/腹痛再繼續(xù)；有腎損傷者（晨晨尿隱血未完全轉(zhuǎn)陰）需低鹽（＜3g/天）、低蛋白（0.8g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。活動與休息——“少跑跳，多靜養(yǎng)”1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跳繩、跑步），可散步（每次＜15分鐘）；上學(xué)后暫免體育課；保證每天睡眠10小時（兒童生長發(fā)育關(guān)鍵期）。復(fù)診指導(dǎo)——“這些指標(biāo)必須定期查！”出院后1周查尿常規(guī)（晨尿尿沉渣）、2周查24小時尿蛋白定量、1個月查腎功能（Scr、BUN）；若出現(xiàn)“尿色變紅、眼皮腫、肚子痛”，立即急診就診（我們給家長發(fā)了“急救聯(lián)系卡”，寫著科室電話和我的手機號）。最后，我握著晨晨媽媽的手說：“孩子恢復(fù)得很好，但HSP有30%的復(fù)發(fā)率，你們回家后一定要‘細(xì)心但別焦慮’。有問題隨時聯(lián)系，我們和你們一起守著孩子?！眿寢尲t著眼笑：“護(hù)士，我們信你。”08總結(jié)總結(jié)從晨晨的案例中，我更深切地體會到：急危重癥過敏性紫癜的護(hù)理，