一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥TICU護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的TICU總是格外安靜，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲和呼吸機(jī)的嗡鳴交織成一張無形的網(wǎng)。我站在23床旁，看著患者因呼吸窘迫而起伏的胸廓，手指輕輕調(diào)整著呼氣末正壓（PEEP）參數(shù)——這是我從業(yè)第8年，依然會(huì)在夜班時(shí)攥緊的“安全感”。TICU（創(chuàng)傷綜合重癥監(jiān)護(hù)病房）是急危重癥患者的“生命中轉(zhuǎn)站”，這里的患者多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、大手術(shù)后或合并多器官功能障礙的群體。他們的病情像暴雨中的危房，一個(gè)血壓波動(dòng)、一次痰液阻塞，都可能成為壓垮生命的最后一根稻草。與普通ICU不同，TICU的護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)性”：創(chuàng)傷后的二次打擊、多系統(tǒng)損傷的交互影響、患者從“保命”到“功能恢復(fù)”的階段性需求，都要求我們的護(hù)理思維必須像精密儀器般高速運(yùn)轉(zhuǎn)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起TICU護(hù)理的核心邏輯——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥防控到人文照護(hù)，這不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“生命韌性”的守護(hù)。02病例介紹病例介紹那是2024年11月的一個(gè)雨夜，120的鳴笛聲劃破了寂靜。32歲的王師傅被抬進(jìn)TICU時(shí)，渾身是血：他騎電動(dòng)車與貨車相撞，急診CT提示“多發(fā)肋骨骨折（左側(cè)3-7肋）、肺挫傷、脾破裂、骨盆骨折”，術(shù)前血紅蛋白已降至72g/L?！把獕?8/45mmHg，心率132次/分，SpO?85%（面罩吸氧10L/min）?！奔痹\醫(yī)生邊交接邊按壓著他腹部的敷料。我們迅速建立了3路靜脈通路，啟動(dòng)“創(chuàng)傷急救包”：乳酸林格液快速輸注、去甲腎上腺素微泵維持、急診床邊超聲確認(rèn)脾周大量積液——1小時(shí)后，他被推往手術(shù)室行脾切除術(shù)+肋骨固定術(shù)。術(shù)后返回TICU時(shí)，王師傅帶著氣管插管，連接著有創(chuàng)呼吸機(jī)（模式：容量控制，潮氣量420ml，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?60%），右側(cè)胸腔閉式引流管引出淡紅色液體約150ml/h，左下肢骨牽引在位，病例介紹留置導(dǎo)尿袋內(nèi)尿液呈深茶色（每小時(shí)尿量25ml）。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L——典型的創(chuàng)傷后ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）合并休克、急性腎損傷?！八麗廴嗽陂T外哭了半小時(shí)，攥著結(jié)婚證說‘他是家里頂梁柱，兩個(gè)孩子還小’。”責(zé)任護(hù)士小陳輕聲告訴我。那一刻，監(jiān)護(hù)儀上的每一個(gè)數(shù)字都不再是冰冷的符號(hào)，而是一個(gè)家庭的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的復(fù)雜病例，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們按照“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露）展開，同時(shí)結(jié)合創(chuàng)傷特異性指標(biāo)。基礎(chǔ)生命體征入科時(shí)：體溫35.8℃（低體溫，創(chuàng)傷后常見），心率125次/分（竇性心動(dòng)過速，休克代償），血壓88/52mmHg（去甲腎上腺素維持下），呼吸頻率28次/分（呼吸機(jī)輔助），SpO?92%（FiO?60%）。呼吸系統(tǒng)評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4胸廓：左側(cè)胸壁壓痛（肋骨骨折），可觸及骨擦感；右側(cè)胸腔引流管通暢，水柱波動(dòng)4-6cm（提示胸膜腔負(fù)壓存在）。肺部聽診：雙肺可聞及散在濕啰音（肺挫傷、肺水腫），左肺呼吸音弱（可能合并肺不張）。呼吸機(jī)參數(shù)：平臺(tái)壓28cmH?O（接近ARDS允許的高限，需警惕氣壓傷），動(dòng)態(tài)順應(yīng)性25ml/cmH?O（降低，提示肺僵硬）。血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后2小時(shí)）：pH7.31，PaO?72mmHg，PaO?/FiO?120（符合中重度ARDS診斷）。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估容量狀態(tài)：中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（偏低，結(jié)合尿量少，需警惕低血容量未完全糾正）；乳酸3.8mmol/L（高于正常，提示組織灌注不足）。凝血功能：D-二聚體12μg/ml（顯著升高，創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)），血小板89×10?/L（創(chuàng)傷消耗性減少）。末梢灌注：四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（＞2秒提示灌注差）。泌尿系統(tǒng)評(píng)估尿量：每小時(shí)20-25ml（＜0.5ml/kg/h，符合急性腎損傷1期）；尿比重1.025（濃縮，提示腎前性因素可能）。腎功能：血肌酐135μmol/L（術(shù)前78μmol/L，術(shù)后升高提示急性腎損傷）。神經(jīng)與心理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：RASS評(píng)分-2分（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能喚醒但很快入睡），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏。心理反應(yīng)：家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）15分（中重度焦慮），患者清醒時(shí)會(huì)用眼神示意不適（如氣管插管刺激），但因鎮(zhèn)靜無法交流。其他系統(tǒng)骨骼肌肉：骨盆固定帶在位，左下肢骨牽引重量3kg（符合體重比例），皮膚無壓紅；右上肢PICC置管在位（輸注去甲腎上腺素），局部無滲液。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：BMI22.5（正常），但創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)，需早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這一步評(píng)估像在拼一幅拼圖——每個(gè)異常指標(biāo)都是一塊碎片，只有把它們放在整體病程中，才能看清“病情走向”的全貌。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與肺挫傷、ARDS、呼吸機(jī)輔助有關(guān)依據(jù)：PaO?/FiO?120，平臺(tái)壓28cmH?O，雙肺濕啰音。組織灌注無效（腎、外周）與失血性休克、低心輸出量有關(guān)0102依據(jù)：尿量＜0.5ml/kg/h，乳酸3.8mmol/L，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷開放傷口、氣管插管、留置導(dǎo)管有關(guān)依據(jù)：多發(fā)骨折（開放性？不，本例為閉合性，但手術(shù)切口存在）、胸腔引流管、導(dǎo)尿管、PICC。疼痛與肋骨骨折、手術(shù)切口、骨牽引有關(guān)依據(jù)：RASS評(píng)分-2時(shí)仍有皺眉、肢體屈曲等疼痛行為（行為疼痛量表BPS評(píng)分6分）。焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費(fèi)用高有關(guān)依據(jù)：家屬GAD-7評(píng)分15分，反復(fù)詢問“能不能活”“會(huì)不會(huì)殘疾”。6.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、氣壓傷、急性胃腸損傷（AGI）依據(jù)：創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、ARDS機(jī)械通氣（平臺(tái)壓高）、休克導(dǎo)致胃腸低灌注。這些診斷不是孤立的——比如“低效性呼吸型態(tài)”會(huì)加重缺氧，進(jìn)一步影響循環(huán)灌注；“疼痛”控制不佳會(huì)增加耗氧，反過來惡化呼吸功能。護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到這些“關(guān)聯(lián)點(diǎn)”，打斷惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)改善氧合（PaO?/FiO?＞200），維持尿量＞0.5ml/kg/h，72小時(shí)內(nèi)控制感染指標(biāo)（降鈣素原＜2ng/ml），1周內(nèi)完成早期康復(fù)介入。具體措施分系統(tǒng)實(shí)施：呼吸系統(tǒng)：“精準(zhǔn)通氣+肺保護(hù)”調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：根據(jù)ARDSnet指南，將潮氣量降至4ml/kg（患者體重70kg，潮氣量280ml），PEEP逐步上調(diào)至10cmH?O（通過P-V曲線找到最佳點(diǎn)），F(xiàn)iO?降至50%（目標(biāo)SpO?88-92%）。每日評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)（SBT），避免過度鎮(zhèn)靜。01肺復(fù)張（RM）：每6小時(shí)實(shí)施一次“控制性肺復(fù)張”（壓力35cmH?O維持30秒），監(jiān)測(cè)復(fù)張前后血?dú)猓^察是否出現(xiàn)血壓下降（本例復(fù)張后PaO?從72升至85mmHg，血壓穩(wěn)定，繼續(xù)實(shí)施）。02氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背，使用振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，時(shí)間5分鐘/側(cè)）；吸痰遵循“最小化原則”（僅在聽診有痰鳴或SpO?下降時(shí)吸），負(fù)壓-100--120mmHg，每次不超過15秒。03循環(huán)系統(tǒng)：“目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理”容量評(píng)估：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、每搏量變異度（SVV＜10%提示容量充足），結(jié)合超聲下下腔靜脈變異度（＜50%）。本例術(shù)后6小時(shí)CVP6cmH?O，SVV12%，予輸注白蛋白10g（提高膠體滲透壓），2小時(shí)后CVP升至9cmH?O，SVV8%。血管活性藥物：去甲腎上腺素從0.3μg/kg/min逐步下調(diào)（目標(biāo)平均動(dòng)脈壓＞65mmHg），同時(shí)加用小劑量多巴胺（2μg/kg/min）改善腎灌注（本例尿量在調(diào)整后2小時(shí)升至30ml/h）。凝血管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體、血小板，術(shù)后24小時(shí)血小板降至75×10?/L，輸注單采血小板1治療量（24小時(shí)后升至110×10?/L）。感染防控：“導(dǎo)管相關(guān)感染零容忍”氣道護(hù)理：抬高床頭30（預(yù)防VAP），每日口腔護(hù)理4次（氯己定2%），定期更換呼吸機(jī)管路（僅在可見污染時(shí)更換）。導(dǎo)管護(hù)理：PICC穿刺點(diǎn)每日換藥（無菌透明敷貼），觀察有無紅腫滲液；導(dǎo)尿管實(shí)施“夾閉-開放”間歇引流（每4小時(shí)開放一次），每周更換集尿袋；胸腔引流管保持低位（低于胸腔60cm），記錄每日引流量（本例術(shù)后第3天引流量＜50ml/24h，順利拔管）。感染監(jiān)測(cè)：每日查降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后第2天PCT3.2ng/ml（升高），結(jié)合痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌”，予美羅培南抗感染（3天后PCT降至1.5ng/ml）。疼痛管理：“多模式鎮(zhèn)痛”藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵注舒芬太尼0.1μg/kg/h（目標(biāo)RASS評(píng)分-1~0分），聯(lián)合右美托咪定0.3μg/kg/h（減少阿片類用量）。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（半臥位減輕胸廓壓力），播放輕音樂（患者愛人提供的《回家》），手指按摩肩頸（避開骨折部位）。術(shù)后第3天，患者能遵指令握手，BPS評(píng)分降至3分（輕度疼痛）。家屬支持：“信息透明+情感聯(lián)結(jié)”每日溝通：早8點(diǎn)、晚6點(diǎn)固定時(shí)間與家屬談話，用“病情-進(jìn)展-計(jì)劃”（SBI）模式：“王師傅今天氧合改善，明天可能嘗試脫機(jī)；尿量達(dá)標(biāo)，腎功在恢復(fù)；我們計(jì)劃后天開始床上被動(dòng)活動(dòng)?！眳⑴c照護(hù)：允許家屬戴無菌手套為患者擦手、說話（“孩子今天畫了爸爸康復(fù)的畫”），用手機(jī)播放孩子的聲音：“爸爸加油，我等你回家做飯。”——這是我見過最有效的“心理升壓藥”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TICU的并發(fā)癥像潛伏的“暗礁”，需要我們“眼觀六路”。針對(duì)王師傅的高危因素，我們重點(diǎn)防控以下3類：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰量突然增加（＞50ml/24h）、膿性痰、PCT持續(xù)升高。護(hù)理措施：除了前面提到的氣道管理，每日評(píng)估是否需要更換氣管插管（本例未出現(xiàn)VAP，術(shù)后第5天成功拔管）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。護(hù)理措施：術(shù)后24小時(shí)無活動(dòng)性出血后，啟動(dòng)間歇充氣加壓裝置（IPC），每2小時(shí)一次，每次30分鐘；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）。本例住院期間雙下肢超聲未提示血栓。急性胃腸損傷（AGI）觀察要點(diǎn)：胃殘余量＞200ml/次、腹脹（腹圍每日增加＞2cm）、大便隱血陽性。護(hù)理措施：術(shù)后12小時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代50ml/h），每4小時(shí)回抽胃殘余（本例最大殘余150ml，未暫停）；加用莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力（術(shù)后第4天腸鳴音恢復(fù)至4次/分）。07健康教育健康教育TICU的健康教育不是“出院時(shí)的交代”，而是貫穿整個(gè)病程的“希望傳遞”。我們分階段進(jìn)行：急性期（入院72小時(shí)內(nèi)）患者：雖然鎮(zhèn)靜，但保持語言溫和：“王師傅，我們?cè)趲湍愫粑?，等你有力氣了，就能和我們握手了。”家屬：重點(diǎn)講解“為什么不能探視”（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）、“各項(xiàng)治療的目的”（比如呼吸機(jī)不是“依賴”，而是“幫肺休息”），發(fā)放《TICU常見問題手冊(cè)》（圖文版）。過渡期（拔管后-轉(zhuǎn)出前）患者：指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓胸壁保護(hù)傷口）、床上肢體活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)每日3組，每組10次），解釋“早期活動(dòng)不會(huì)加重骨折”（有康復(fù)師現(xiàn)場(chǎng)示范）。家屬：培訓(xùn)“家庭照護(hù)技能”：如何協(xié)助翻身（軸線翻身法）、觀察切口滲液（“如果紗布上有硬幣大小的血漬，需要聯(lián)系醫(yī)生”）、營(yíng)養(yǎng)搭配（高蛋白+維生素飲食）。3.出院前1天患者/家屬：制定《康復(fù)計(jì)劃》：3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重（骨盆骨折愈合期）、每月復(fù)查胸部CT（肺挫傷恢復(fù)情況）、出現(xiàn)“發(fā)熱/呼吸困難/切口紅腫”立即就診。心理支持：留下科室隨訪電話，告知“有問題隨時(shí)打，我們陪你康復(fù)”。王師傅轉(zhuǎn)出時(shí)，他愛人紅著眼說：“你們不僅救了他，還教會(huì)了我怎么陪他走下去?！?8總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例里，我看到TICU護(hù)理的三重境界：第一重是“技術(shù)關(guān)”——精準(zhǔn)的評(píng)估、動(dòng)態(tài)的干預(yù)、并發(fā)癥的預(yù)判，每一步都需要扎實(shí)的專業(yè)功底。第二重是“邏輯關(guān)”——病情變化像