一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥慢性心力衰竭護理課件01前言前言站在急診室的觀察床前，看著72歲的張叔因呼吸困難而蜷縮著身體，雙手撐著床頭努力呼吸，我總能想起心內(nèi)科主任說過的那句話：“慢性心力衰竭（CHF）不是疾病的終點，而是一場需要醫(yī)護患共同參與的‘持久戰(zhàn)’?！边@些年在急診與心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，我目睹過太多像張叔這樣的患者——他們可能因一次感冒、一頓咸飯，甚至一場情緒波動，就被“老毛病”拽回醫(yī)院。根據(jù)《中國心力衰竭藍皮書2024》數(shù)據(jù)，我國慢性心衰患者已超1200萬，且隨著人口老齡化加劇，這個數(shù)字還在攀升。更嚴峻的是，約30%的患者會在1年內(nèi)再住院，5年死亡率接近惡性腫瘤。而在這組冰冷的數(shù)據(jù)背后，是一個個家庭的焦慮與期待。作為護理工作者，我們不僅要在急性發(fā)作時“救火”，更要在日常照護中“筑墻”，用專業(yè)與溫度為患者搭建從“救命”到“控病”的橋梁。02病例介紹病例介紹就拿上個月剛轉(zhuǎn)出CCU的張叔來說吧。他是我職業(yè)生涯中印象深刻的一位患者——68歲，有15年高血壓病史、8年2型糖尿病史，3年前確診慢性收縮性心衰（LVEF35%）。1周前因“受涼后咳嗽、咳痰3天，夜間不能平臥1天”急診入院。記得他被120送來時，坐在輪椅上身體前傾，呼吸頻率32次/分，口唇發(fā)紺，咳白色泡沫痰，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)（按之凹陷約2秒恢復(fù)）。家屬說：“他這兩天覺得喘氣越來越費勁，昨天半夜躺不下，只能坐著睡，尿也少了，腿腫得襪子都勒出印子?！睖y血壓165/95mmHg，心率110次/分（房顫律），指脈氧88%（未吸氧）。急診BNP（B型鈉尿肽）高達8900pg/ml（正常＜100），胸片提示“雙肺紋理增粗，肺門蝶形陰影”，超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）28%?！白o士，我是不是快不行了？”他攥著我的手，指節(jié)因用力而發(fā)白。那一刻，我突然意識到：每個心衰患者背后，都是對生命的渴望與對疾病的恐懼交織的復(fù)雜情緒。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“快、準、全”——既要快速識別急性加重的誘因，又要全面掌握基礎(chǔ)病情，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。主觀資料通過與患者及家屬溝通，我梳理出關(guān)鍵信息：①現(xiàn)病史：受涼后咳嗽（白痰）3天，未用藥；近2天活動耐力明顯下降（平時能走500米，現(xiàn)在上2層樓就喘）；夜間陣發(fā)性呼吸困難1天，需高枕臥位；②既往史：高血壓（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥）、糖尿?。诜纂p胍，未監(jiān)測血糖）、房顫（未抗凝）；③用藥史：近3個月自行停用“螺內(nèi)酯”（嫌總跑廁所），僅斷續(xù)服用“呋塞米”；④心理社會因素：獨居，子女工作忙，自覺“拖累家人”，近期因?qū)O子升學(xué)焦慮?？陀^資料查體：T36.8℃，P110次/分（房顫律），R32次/分（端坐呼吸），BP165/95mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧后92%）。雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴大，心率絕對不齊，心音強弱不等；腹軟，肝肋下2cm（輕壓痛），移動性濁音（-）；雙下肢凹陷性水腫（++），皮膚溫度正常，無色素沉著。輔助檢查：血常規(guī)（WBC11.2×10?/L，中性粒細胞78%）；生化（血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，肌酐135μmol/L）；NT-proBNP15000pg/ml；心電圖（房顫，ST-T改變）；超聲心動圖（左室擴大，LVEF28%，二尖瓣反流（中度））。評估總結(jié)綜合來看，張叔此次急性加重的誘因明確：①感染（上呼吸道感染）；②治療依從性差（自行停藥）；③情緒應(yīng)激（孫子升學(xué)焦慮）。基礎(chǔ)問題包括：容量超負荷（水腫、少尿、BNP升高）、心功能Ⅳ級（NYHA分級）、電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉）、房顫（增加血栓風(fēng)險）、合并癥控制不佳（高血壓、糖尿病）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了優(yōu)先級的護理診斷：氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：端坐呼吸、SpO?88%、雙肺濕啰音）。體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、尿量＜400ml/24h、血鈉132mmol/L）?；顒訜o耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：上2層樓即喘、LVEF28%）。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、心律失常（室性早搏）、下肢深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂（低鉀）。護理診斷知識缺乏（特定疾?。号c未系統(tǒng)接受心衰管理教育、治療依從性差有關(guān)（依據(jù)：自行停用螺內(nèi)酯、未監(jiān)測血壓血糖）。焦慮：與健康狀況惡化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會死”、家屬反映“最近總失眠”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣診斷，分短期（24-72小時）與長期（住院期間），措施則要具體、可操作、有循證依據(jù)。（一）氣體交換受損——首要目標（24小時內(nèi)SpO?≥95%，呼吸頻率≤24次/分）體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量），必要時使用靠背架支撐。張叔剛開始覺得“躺著更累”，我解釋：“您看，這樣呼吸是不是更順了？就像給肺‘松綁’，能裝更多氧氣。”氧療護理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min），監(jiān)測SpO?，若＜92%則升級為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。張叔擔(dān)心“戴面罩悶”，我邊調(diào)參數(shù)邊說：“您用鼻子深吸，嘴慢慢呼，機器會幫您‘推’氧氣進去，試試？”護理目標與措施用藥配合：遵醫(yī)囑予毛花苷C（西地蘭）0.2mg緩慢靜推（控制房顫心室率），呋塞米40mg靜推（利尿減輕肺淤血），并觀察用藥后30分鐘尿量（第1小時尿量150ml，呼吸頻率降至28次/分）。（二）體液過多——關(guān)鍵目標（3天內(nèi)體重下降2-3kg，下肢水腫減輕至+）容量監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（目標：出量＞入量300-500ml/日）。張叔說：“護士，我昨晚喝了半杯溫水，算不算？”我笑著遞給他記錄單：“連漱口的水都要記，咱們一起‘管’住水！”飲食指導(dǎo)：限鈉（＜3g/日）、限水（前1日尿量+500ml），避免腌菜、醬菜。張叔最愛吃的腐乳被家屬收起來，他有點失落，我便推薦：“試試用檸檬汁、蔥花香菜調(diào)味，一樣香！”護理目標與措施利尿劑觀察：螺內(nèi)酯20mgbid（補鉀保鈉），呋塞米20mgqd（晨服，避免夜間排尿影響休息），每12小時測血鉀（第2天血鉀升至3.8mmol/L），聽心率（警惕低鉀誘發(fā)室早）。（三）活動無耐力——漸進目標（住院期間能床邊坐起→室內(nèi)慢走50米）活動分級：急性期（1-2天）：臥床休息，床上被動肢體活動（預(yù)防血栓）；緩解期（3-5天）：床邊坐起10分鐘/次，2次/日；恢復(fù)期（6-7天）：室內(nèi)慢走（家屬攙扶），5-10分鐘/次，2次/日。張叔第一次坐起時頭暈，我立即扶住他：“別著急，咱們先把腿垂在床邊適應(yīng)2分鐘，慢慢來。”能量管理：指導(dǎo)“三短一慢”——說話短、吃飯短、如廁短，動作慢（避免屏氣用力）。他如廁時想自己起身，我制止：“您現(xiàn)在心功能還弱，讓家屬扶著，省點力氣給心臟。”護理目標與措施（四）心理與知識干預(yù)——長期目標（出院前焦慮評分≤5分，能復(fù)述3項自我管理要點）焦慮緩解：每天花5-10分鐘聽他“嘮叨”，比如他說“我這把老骨頭，拖累孩子”，我回應(yīng)：“您看，昨天您能自己喝半杯粥，今天呼吸又順了，這就是進步呀！孩子最希望看到您慢慢好起來。”知識教育：用“提問-解答”模式，比如問：“張叔，您知道為什么不能隨便停利尿劑嗎？”他答：“可能水腫又起來？”我補充：“對，更重要的是，螺內(nèi)酯能保護心臟，減少‘重塑’，就像給心臟穿件‘保護衣’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性心衰急性加重期，并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，需24小時“掃描”。急性肺水腫——最危急表現(xiàn)：突發(fā)極度呼吸困難（R＞35次/分）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁、大汗。張叔入院第2天夜間，我巡視時發(fā)現(xiàn)他呼吸突然加快至38次/分，面色蒼白，立即喊醫(yī)生。處理：①高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；②嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)靜、擴血管）；③呋塞米80mg靜推；④準備氣管插管（備用）。15分鐘后，他咳白色泡沫痰，呼吸降至30次/分，轉(zhuǎn)危為安。心律失?！畛Ｒ姺款澔颊咭撞l(fā)室早、室速。張叔入院心電圖示房顫，我每4小時聽心率，發(fā)現(xiàn)第3天心電監(jiān)護出現(xiàn)“二聯(lián)律”，立即報告醫(yī)生，急查血鉀4.0mmol/L（正常），加用美托洛爾25mgbid（β受體阻滯劑），2小時后心律轉(zhuǎn)穩(wěn)。下肢深靜脈血栓——最隱匿長期臥床患者風(fēng)險高。我每天為張叔按摩下肢（從遠心端向近心端），指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳，50次/小時），監(jiān)測雙下肢周徑（雙側(cè)相差＞2cm警惕血栓）。住院7天，未出現(xiàn)下肢腫脹加重。電解質(zhì)紊亂——最易忽視利尿劑易導(dǎo)致低鉀（＜3.5mmol/L）、低鈉（＜135mmol/L）。張叔入院血鉀3.2mmol/L，我每12小時復(fù)查，同時鼓勵吃香蕉、橙子（含鉀高），第3天血鉀升至4.1mmol/L。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“居家管理”的起點。我為張叔制定了“三維教育清單”：“每日必做”——自我監(jiān)測體重：晨起空腹，穿同樣衣物，若1天增＞1kg或3天增＞2kg，立即就診（張叔記成“體重跳著漲，趕緊找醫(yī)生”）。01癥狀：警惕“新三多”——夜間咳嗽多、尿量突然少、平睡憋氣多。02用藥：畫“服藥日歷”，標注螺內(nèi)酯（早、中）、呋塞米（早）、美托洛爾（早、晚），避免漏服（他說：“我貼在冰箱上，做飯時看一眼?！保?3“生活必改”——習(xí)慣調(diào)整010203飲食：“三少一多”（少鹽、少油、少糖，多纖維），舉例：每日鹽≈1啤酒蓋，湯里不放味精（含鈉）。運動：“1357”原則（每周1次評估、3次低強度運動、每次50分鐘、心率不超“170-年齡”），張叔目標心率≤102次/分（170-68=102）。情緒：教“478呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），緩解焦慮（他試了說：“像打太極，挺舒服。”）。“緊急必知”——就診信號制作“急救卡”（放錢包），標注：①突發(fā)呼吸困難（不能平臥）；②咳血或粉紅色痰；③心率＞120次/分或＜50次/分；④持續(xù)胸痛＞15分鐘。08總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他扶著老伴的胳膊，笑著說：“護士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”看著他逐漸平穩(wěn)的步伐，我更深切地理解：慢性心衰護理不是“頭痛醫(yī)頭”的技術(shù)活，而是“身心兼顧”的人文工程。從急診的“救命”到病房的“控病”，再到出院的“防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