一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的陪伴柒總結(jié)捌2025醫(yī)學(xué)急危重癥經(jīng)皮冠脈介入護(hù)理課件01前言前言作為從事心血管急危重癥護(hù)理十余年的“老護(hù)理”，我常說：“經(jīng)皮冠脈介入（PCI）手術(shù)是心血管急危重癥患者的‘生命通道’，而我們護(hù)理人員，就是這條通道的‘守護(hù)者’?！?025年，隨著介入技術(shù)的普及與精準(zhǔn)化，PCI已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛等急危重癥的首選治療方式。但數(shù)據(jù)顯示，約30%的PCI術(shù)后并發(fā)癥與護(hù)理干預(yù)延遲或疏漏相關(guān)——這意味著，護(hù)理工作不僅貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，更直接影響患者的預(yù)后甚至生死。今天，我想用一個真實的病例為線索，結(jié)合臨床經(jīng)驗，和大家分享急危重癥PCI患者的護(hù)理要點。希望通過這份課件，讓每一位護(hù)理同仁都能更清晰地理解：我們的每一次評估、每一句安撫、每一次監(jiān)測，都是患者生命線上的“安全鎖”。02病例介紹病例介紹記得去年冬天那個雪夜，急診120的鳴笛聲劃破了病房的寧靜。“58歲男性，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，含服硝酸甘油無效！”推床剛進(jìn)搶救室，我就看到患者面色蒼白如紙，額頭上的冷汗正順著下頜滴在病號服上?；颊邚垘煾担韧懈哐獕翰∈?年，未規(guī)律服藥；吸煙30年，每日20支。急診心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常<0.04ng/mL），診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。時間就是心肌，時間就是生命！醫(yī)生當(dāng)機立斷：“啟動胸痛中心綠色通道，30分鐘內(nèi)進(jìn)導(dǎo)管室！”術(shù)中造影顯示：左前降支（LAD）近段完全閉塞，TIMI血流0級。予球囊擴(kuò)張后植入1枚藥物洗脫支架，術(shù)后TIMI血流3級。從入院到球囊擴(kuò)張（D2B時間）僅用了58分鐘，符合指南要求。病例介紹但手術(shù)成功≠治療結(jié)束。返回CCU時，張師傅仍訴“胸口悶脹”，血壓105/65mmHg，心率88次/分，穿刺點（右橈動脈）加壓包扎在位，足背動脈搏動可觸及——這些細(xì)節(jié)，都成了我們后續(xù)護(hù)理的“線索”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的急危重癥PCI患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)，全而準(zhǔn)”。我們的評估分為三個階段：術(shù)前評估：爭分奪秒，不漏細(xì)節(jié)PCI的黃金時間窗是發(fā)病12小時內(nèi)，尤其是前2小時。但術(shù)前評估絕不能因“趕時間”而簡化。病史與風(fēng)險因素：除了張師傅的高血壓、吸煙史，還要追問近期有無出血傾向（如牙齦出血、黑便）、腎功能（對比劑腎病高危）、過敏史（碘過敏可能影響對比劑選擇）。生命體征與癥狀：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧（張師傅入搶救室時血氧92%，予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后升至98%）；疼痛評分（他用數(shù)字評分法打了8分，屬于重度疼痛）。心理狀態(tài)：張師傅攥著老伴的手反復(fù)說“我是不是活不成了”，明顯的恐懼與無助——這為后續(xù)心理護(hù)理提供了依據(jù)。3214術(shù)中評估：眼觀六路，配合默契作為導(dǎo)管室巡回護(hù)士，我站在手術(shù)臺旁，既要關(guān)注術(shù)者操作，更要盯著監(jiān)護(hù)儀：循環(huán)狀態(tài)：球囊擴(kuò)張時，張師傅心率突然降至55次/分，血壓90/50mmHg——這是典型的“冠脈再灌注反應(yīng)”，立即通知醫(yī)生，予阿托品0.5mg靜推，3分鐘后心率回升至78次/分。對比劑用量：術(shù)中用了150mL碘海醇，記錄后反饋給病房護(hù)士——這關(guān)系到術(shù)后腎功能監(jiān)測的重點。術(shù)后評估：系統(tǒng)排查，防患未然1返回CCU后，我們用“望、觸、聽、問”四字訣展開評估：2望：面色是否紅潤（張師傅仍有蒼白）、穿刺點有無滲血（敷料干燥，無滲液）、肢體有無腫脹（右上肢無明顯水腫）。3觸：橈動脈穿刺點周圍皮膚溫度（正常）、足背動脈搏動（雙側(cè)對稱，強度+2）。4聽：心音（律齊，未聞及雜音）、雙肺呼吸音（清，無濕啰音）。5問：“現(xiàn)在胸口還疼嗎？”“有沒有頭暈、惡心？”（張師傅說“悶脹感減輕了，但有點想吐”——這可能是對比劑反應(yīng)或迷走反射前兆）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“急危重癥”與“PCI術(shù)后”的特殊性：急性疼痛：與心肌缺血再灌注損傷、介入操作刺激有關(guān)（依據(jù)：主訴胸骨后悶脹感，疼痛評分4分）。心輸出量減少：與心肌收縮力下降、再灌注心律失常風(fēng)險相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后血壓偏低，心率偏快）。潛在并發(fā)癥：出血/血腫（與抗凝治療、穿刺點損傷有關(guān)）；對比劑腎?。ㄅc對比劑用量、基礎(chǔ)腎功能相關(guān)）；迷走神經(jīng)反射（與疼痛、緊張、血容量不足有關(guān)）。焦慮：與疾病突發(fā)、對預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會復(fù)發(fā)”“什么時候能出院”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。我們?yōu)閺垘煾翟O(shè)定了72小時內(nèi)的目標(biāo)：疼痛評分≤3分；血壓維持在110-130/70-85mmHg；無出血、對比劑腎病等并發(fā)癥；焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）。疼痛管理：精準(zhǔn)干預(yù)，減輕心肌耗氧藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（注意呼吸抑制，監(jiān)測呼吸頻率18次/分），15分鐘后疼痛評分降至2分。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位為半臥位（減少回心血量），指導(dǎo)緩慢深呼吸（“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6”），關(guān)閉門窗減少噪音刺激。心輸出量維護(hù)：動態(tài)監(jiān)測，穩(wěn)定循環(huán)嚴(yán)密監(jiān)測：術(shù)后前4小時每15分鐘測血壓、心率（張師傅1小時后血壓升至115/70mmHg，心率72次/分）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無ST段再次抬高（術(shù)后2小時心電圖未見明顯變化）。容量管理：張師傅術(shù)中出汗多，予生理鹽水500mL靜滴（30滴/分），監(jiān)測尿量（術(shù)后4小時尿量350mL，提示腎灌注良好）。并發(fā)癥預(yù)防：未雨綢繆，關(guān)口前移出血/血腫：橈動脈穿刺點使用改良式加壓繃帶（每2小時松1格，避免過度壓迫）；觀察牙齦、鼻腔有無出血（張師傅術(shù)后6小時刷牙時牙齦輕微滲血，立即報告醫(yī)生調(diào)整低分子肝素劑量）；指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免用力擤鼻。對比劑腎病：術(shù)后6小時內(nèi)補液1000mL（0.9%氯化鈉，1mL/kg/h），監(jiān)測血肌酐（術(shù)后24小時肌酐105μmol/L，較術(shù)前98μmol/L輕度升高，繼續(xù)水化治療）。迷走神經(jīng)反射：張師傅術(shù)后訴“惡心”，立即取平臥位，抬高下肢30（增加回心血量），予甲氧氯普胺10mg靜推，10分鐘后癥狀緩解（未出現(xiàn)血壓驟降、心率減慢）。123心理支持：共情溝通，重建希望傾聽與認(rèn)同：“您現(xiàn)在肯定特別害怕，換作是我也會慌?！保◤垘煾笛劭艏t了，說“護(hù)士，我就怕拖累家里”）。信息透明：用通俗語言解釋“支架只是開通了堵塞的血管，后續(xù)按時吃藥、改變習(xí)慣，和正常人一樣生活”，展示同類患者康復(fù)案例（手機里存著一位60歲患者術(shù)后3個月爬山的照片）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合張師傅的案例和10年經(jīng)驗，我總結(jié)了四大常見并發(fā)癥的“觀察要點”與“護(hù)理口訣”：出血：“看三點，查全身”觀察要點：穿刺點（滲血、血腫）、黏膜（牙齦、鼻腔）、全身（皮膚瘀斑、黑便）。護(hù)理口訣：“橈動脈，看繃帶；牙齦血，軟毛好；黑便出，快匯報?！保◤垘煾敌g(shù)后第2天解黑便1次，急查便潛血陽性，立即停用低分子肝素，予奧美拉唑護(hù)胃，3天后大便轉(zhuǎn)黃）。心律失常：“盯監(jiān)護(hù)，記節(jié)律”觀察要點：室早（>5次/分）、室速（持續(xù)>30秒）、房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期延長）。護(hù)理口訣：“監(jiān)護(hù)儀，眼不離；室早多，要警惕；傳阻滯，阿托品?！保◤垘煾敌g(shù)后8小時出現(xiàn)偶發(fā)室早，予胺碘酮150mg靜推，后未再發(fā)作）。對比劑腎?。骸八隳蛄浚榧◆庇^察要點：術(shù)后48小時內(nèi)血肌酐升高≥25%或絕對值≥44.2μmol/L，尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時。護(hù)理口訣：“水化液，要滴夠；尿量少，速報告；肌酐漲，限蛋白?！保◤垘煾敌g(shù)后48小時肌酐降至99μmol/L，未達(dá)腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)）。迷走神經(jīng)反射：“看面色，摸脈搏”觀察要點：面色蒼白、出冷汗、血壓<90/60mmHg、心率<50次/分。護(hù)理口訣：“患者暈，面如紙；快平臥，腿抬高；阿托品，靜脈推。”（曾遇1例患者拔鞘時突發(fā)反射，3分鐘內(nèi)處理，轉(zhuǎn)危為安）。07健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的陪伴健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的陪伴PCI術(shù)后，患者最常問的就是：“我什么時候能活動？”“哪些東西不能吃？”“藥要吃多久？”我們的健康教育必須“分階段、可操作”。術(shù)后24小時：“制動與安全”活動指導(dǎo)：“右手（穿刺側(cè)）24小時內(nèi)不要彎曲，睡覺的時候可以墊個枕頭抬高；24小時后可以慢慢坐起，3天后再下床走動?！保◤垘煾敌g(shù)后12小時想翻身，指導(dǎo)他“左手用力，右上肢保持伸直”）。飲食指導(dǎo)：“先喝溫水，不渴了再吃粥；別吃太咸（咸菜、腌肉），油膩的湯（排骨湯）也暫時別喝?！毙g(shù)后3-7天：“康復(fù)與習(xí)慣”運動計劃：“從每天散步5分鐘開始，慢慢增加到15分鐘，以‘不喘氣、不胸痛’為標(biāo)準(zhǔn)；避免提重物（>5kg）、抱小孩。”用藥教育：“阿司匹林和氯吡格雷要一起吃12個月，不能漏服！如果刷牙出血、大便變黑，先別停藥，立刻來醫(yī)院?！保◤垘煾道习橛洸蛔?，我們做了“服藥提醒卡”，貼在他家藥盒上）。出院后：“監(jiān)測與隨訪”癥狀監(jiān)測：“如果胸痛再次發(fā)作，超過15分鐘不緩解，或者比之前更劇烈，馬上打120！”定期復(fù)查：“1個月后查血脂（LDL要<1.8mmol/L）、肝腎功能；3個月做心電圖、心臟超聲；有條件的話，6個月復(fù)查冠脈CT?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理全程，從急診室的慌亂到CCU的穩(wěn)定，從術(shù)后的焦慮到出院時的微笑——我深刻體會到：急危重癥PCI護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗。01我們不僅要掌握穿刺點護(hù)理、并發(fā)癥觀察的“硬技能”，更要