2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦腫瘤護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的窗前，望著清晨的陽(yáng)光透過(guò)玻璃灑在監(jiān)護(hù)儀的屏幕上，那些跳動(dòng)的生命體征曲線總讓我想起一句話：“腦腫瘤患者的每一次呼吸、每一次眨眼，都是生命與疾病的博弈。”隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化加劇，腦腫瘤發(fā)病率逐年攀升，其中急危重癥患者（如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤急性出血或梗阻性腦積水）因病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高，成為神經(jīng)外科護(hù)理的“硬骨頭”。去年，我所在的科室全年收治腦腫瘤患者217例，其中急危重癥占比38%。這些患者往往以“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐”“意識(shí)障礙進(jìn)行性加重”或“癲癇持續(xù)狀態(tài)”入院，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要在最短時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估、干預(yù)，同時(shí)兼顧患者的生理與心理需求。這不僅考驗(yàn)護(hù)理人員的專業(yè)技能，更需要對(duì)疾病病理、監(jiān)護(hù)技術(shù)、人文關(guān)懷有深度理解。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享急危重癥腦腫瘤護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月的一個(gè)深夜，120送來(lái)了45歲的王先生。他妻子攥著CT報(bào)告，聲音帶著哭腔：“醫(yī)生，他今天下午突然說(shuō)頭痛得像要炸開(kāi)，接著就吐了三次，現(xiàn)在叫他都沒(méi)反應(yīng)……”主訴：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐6小時(shí)，意識(shí)模糊2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史。6小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)前額部持續(xù)性脹痛，伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物3次，未予重視；2小時(shí)前家屬呼之不應(yīng)，壓眶反射遲鈍，急診查頭顱CT示“右側(cè)顳葉占位性病變（約5cm×4cm），周圍腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)左移約1.2cm”；急診MRI增強(qiáng)提示“考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可能”。入院時(shí)查體：T36.8℃，P68次/分，R14次/分，BP155/95mmHg；GCS評(píng)分8分（E2，V2，M4）；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），右側(cè)對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)5級(jí)；頸抵抗（+），克氏征（+）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予20%甘露醇125ml快速靜滴降顱壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診行“右側(cè)顳葉腫瘤切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫瘤呈灰紅色，質(zhì)脆，血供豐富，與周圍腦組織分界不清，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了急危重癥腦腫瘤的特點(diǎn)：起病急驟、顱內(nèi)壓增高顯著、神經(jīng)功能缺損明顯，且術(shù)后仍面臨出血、腦疝、癲癇等多重風(fēng)險(xiǎn)——這正是我們護(hù)理的重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們常說(shuō)：“評(píng)估是護(hù)理的眼睛，漏掉一個(gè)細(xì)節(jié)，可能就是致命的疏漏?！鄙碓u(píng)估生命體征與顱內(nèi)壓（ICP）：術(shù)后返回ICU時(shí)，王先生的有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)顯示28mmHg（正常5-15mmHg），BP160/98mmHg（高血壓可能加重腦水腫），HR72次/分（Cushing反應(yīng)早期：血壓升高、心率減慢），R18次/分（機(jī)械通氣輔助），SPO?98%。神經(jīng)系統(tǒng)功能：術(shù)后6小時(shí)患者自主睜眼（E3），能遵囑握手（M5），但不能正確回答問(wèn)題（V2），GCS評(píng)分10分；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)5級(jí)；病理征（-）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)創(chuàng)面滲血（引流管引出淡紅色液體約50ml/小時(shí)）、腦水腫高峰期（術(shù)后48-72小時(shí)）、癲癇（腫瘤位于顳葉，癲癇閾值降低）、肺部感染（長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣）、深靜脈血栓（D-二聚體3.2μg/ml，高于正常）。心理與社會(huì)評(píng)估王先生是家庭支柱，妻子無(wú)固定工作，兒子剛上高中。術(shù)前談話時(shí)，妻子反復(fù)問(wèn)：“他還能醒嗎？還能走路嗎？我們家該怎么辦？”焦慮量表（GAD-7）評(píng)分15分（中度焦慮）；王先生清醒后雖不能言語(yǔ)，但眼神中透露出恐懼和無(wú)助——心理支持刻不容緩。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：顱內(nèi)壓增高與腫瘤占位、腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）。意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、術(shù)區(qū)出血、癲癇、肺部感染、深靜脈血栓（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮（家屬）/恐懼（患者）與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。自理能力缺陷與意識(shí)障礙、肢體肌力下降有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與術(shù)后禁食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、可操作”，措施則要“有依據(jù)、有溫度”。我們?yōu)橥跸壬贫巳缦掠?jì)劃：（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)將ICP控制在15mmHg以下，意識(shí)狀態(tài)逐步改善（GCS評(píng)分≥12分）措施：體位管理：抬高床頭30（兼顧腦靜脈回流與呼吸通暢），避免頸部扭曲或受壓（防止頸靜脈回流受阻）。每日檢查患者頭部位置，用軟枕固定，交班時(shí)重點(diǎn)交接。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq6h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成），呋塞米20mgq12h靜脈推注。用藥后觀察尿量（目標(biāo)＞300ml/2h），監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（防止低鉀、低鈉）。記得有一次夜班，發(fā)現(xiàn)患者尿量突然減少至150ml/2h，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整了甘露醇劑量。護(hù)理目標(biāo)與措施生命體征與ICP監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)記錄ICP、BP、HR、R；維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥70mmHg（保證腦灌注壓CPP=MAP-ICP≥60mmHg）。當(dāng)ICP＞20mmHg時(shí)，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)予過(guò)度通氣（降低PaCO?至30-35mmHg，收縮腦血管減少腦血容量）。避免顱內(nèi)壓增高誘因：吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰時(shí)間＜15秒（防止缺氧加重腦水腫）；保持大便通暢（予緩瀉劑乳果糖，避免用力排便）；控制躁動(dòng)（遵醫(yī)囑予右美托咪定微泵輸注，維持RASS評(píng)分-1至0分，避免約束帶導(dǎo)致掙扎）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（如腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)）措施：腦疝觀察：重點(diǎn)關(guān)注“三主征”變化——意識(shí)（是否從嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔（是否一側(cè)散大固定）、生命體征（是否出現(xiàn)“兩慢一高”：HR↓、R↓、BP↑）。術(shù)后第2天，王先生曾出現(xiàn)短暫煩躁（RASS評(píng)分+1），隨后意識(shí)模糊（GCS評(píng)分從12分降至10分），我們立即復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)少量滲血（約5ml），予保守治療后好轉(zhuǎn)。癲癇預(yù)防：術(shù)后即予丙戊酸鈉0.8gq12h靜脈泵入（血藥濃度維持50-100μg/ml），床頭備開(kāi)口器、壓舌板。王先生術(shù)后第3天出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主抽搐（持續(xù)約30秒），立即按壓人中、頭偏向一側(cè)，未發(fā)生誤吸，調(diào)整抗癲癇藥物劑量后未再發(fā)作。護(hù)理目標(biāo)與措施感染與血栓預(yù)防：機(jī)械通氣患者每日評(píng)估脫機(jī)指征（自主呼吸試驗(yàn)），口腔護(hù)理q6h（氯己定漱口液）；下肢氣壓治療bid（每次30分鐘），術(shù)后24小時(shí)予低分子肝素4000IU皮下注射（無(wú)出血傾向時(shí)）；每日查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。（三）目標(biāo)3：患者及家屬焦慮程度減輕（GAD-7評(píng)分≤7分），能配合治療措施：家屬溝通：每日固定時(shí)間（16:00）與妻子進(jìn)行10分鐘“病情簡(jiǎn)報(bào)”，用通俗語(yǔ)言解釋“腦水腫高峰期”“ICP監(jiān)測(cè)”等術(shù)語(yǔ)，展示患者的進(jìn)步（如“今天他能握您的手了”）。記得有次她哭著說(shuō)“錢不夠了”，我們聯(lián)系了醫(yī)院社工，幫她申請(qǐng)了慈善救助?；颊咝睦碇С郑和跸壬逍押螅覀冇每ㄆ瑢懞?jiǎn)單問(wèn)題（“哪里不舒服？”“想喝水嗎？”），鼓勵(lì)他用點(diǎn)頭/搖頭回應(yīng)；播放他喜歡的老歌（妻子說(shuō)他愛(ài)聽(tīng)《海闊天空》），每次聽(tīng)到旋律，他的眼角會(huì)微微動(dòng)——這就是最溫暖的反饋。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)部分自理能力（如床上進(jìn)食、使用便盆）措施：早期康復(fù)介入：術(shù)后48小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行“良肢位擺放”（右側(cè)肢體下墊軟枕，保持功能位）；術(shù)后72小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次/組，bid）；清醒后鼓勵(lì)用左手拿勺子（左側(cè)肌力正常），護(hù)士在旁保護(hù)。（五）目標(biāo)5：術(shù)后1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)基礎(chǔ)代謝的80%（約1800kcal）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后24小時(shí)予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全力500mlqd，逐步加量至1500ml/d），輸注前回抽胃殘余量（＜150ml可繼續(xù)），抬高床頭30防止反流；監(jiān)測(cè)前白蛋白（從18g/L升至25g/L）、血紅蛋白（從95g/L升至110g/L），必要時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腦腫瘤患者的并發(fā)癥就像“定時(shí)炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合王先生的情況，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：腦疝——最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：意識(shí)突然惡化（GCS評(píng)分下降≥2分）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）且對(duì)光反射消失、血壓驟升（收縮壓＞180mmHg）、心率減慢（＜50次/分）、呼吸深慢（Cheyne-Stokes呼吸）。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)），保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），準(zhǔn)備急診手術(shù)（剃頭、配血）。王先生術(shù)后未發(fā)生腦疝，但我們每天交班都會(huì)強(qiáng)調(diào)“腦疝預(yù)警信號(hào)”。癲癇——最易被忽視的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：局部肢體抽搐（如右側(cè)口角、手指）、意識(shí)短暫?jiǎn)适?、瞳孔散大、口吐白沫。護(hù)理關(guān)鍵：發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)，用壓舌板墊于上下臼齒間（防止舌咬傷），記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間；發(fā)作后安撫患者，避免因“失控感”加重焦慮。肺部感染——最常見(jiàn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃、肺部聽(tīng)診濕啰音、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓切口減輕疼痛）；機(jī)械通氣患者每日評(píng)估“鎮(zhèn)靜中斷試驗(yàn)”（SBT），盡早脫機(jī)；痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素（王先生術(shù)后第5天痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。深靜脈血栓（DVT）——最隱匿的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理關(guān)鍵：避免在下肢輸液（減少血管損傷），使用梯度壓力襪（GCS），術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始低分子肝素抗凝（無(wú)禁忌證時(shí)）；D-二聚體＞5μg/ml時(shí)行下肢血管超聲（王先生術(shù)后D-二聚體最高4.5μg/ml，超聲未見(jiàn)血栓）。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在輪椅上，握著妻子的手說(shuō)：“多虧你們，我才能回家看兒子高考?！边@一刻，所有的熬夜和操心都值了。但我們知道，回家不是終點(diǎn)，健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。疾病知識(shí)教育“腦腫瘤不是‘判死刑’，但需要終身關(guān)注。”我們用圖冊(cè)向家屬解釋：“您丈夫的腫瘤是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，惡性程度高，術(shù)后需要放療+替莫唑胺化療。如果出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、抽搐，一定要立刻來(lái)醫(yī)院——這些可能是腫瘤復(fù)發(fā)或腦水腫的信號(hào)?！庇盟幹笇?dǎo)“抗癲癇藥（丙戊酸鈉）不能隨便停，即使3個(gè)月沒(méi)發(fā)作，也要來(lái)醫(yī)院調(diào)藥?！蔽覀儼阉幒猩系年P(guān)鍵信息（劑量、時(shí)間）用紅筆標(biāo)出，教妻子用手機(jī)設(shè)置用藥提醒；“甘露醇是降顱壓的，平時(shí)不用吃，只有頭痛厲害時(shí)按醫(yī)生說(shuō)的量用，用完要測(cè)血壓和電解質(zhì)?！鄙罘绞街笇?dǎo)“每天保證8小時(shí)睡眠，避免熬夜（熬夜會(huì)加重腦水腫）?！蔽覀兘ㄗh王先生：“吃飯要清淡，多吃高蛋白（魚(yú)、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥），保持大便通暢（可以吃香蕉、喝蜂蜜水）；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（比如跑步、提重物），但每天要散步30分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）?！睆?fù)診計(jì)劃“術(shù)后2周復(fù)查頭顱MRI（看水腫消退情況），1個(gè)月開(kāi)始放療（每周5次，共6周），化療藥要在放療結(jié)束后開(kāi)始吃（每天空腹吃，連續(xù)5天，停23天為1周期）?！蔽覀兘o家屬一張“復(fù)診時(shí)間表”，重點(diǎn)標(biāo)注了“必須檢查的項(xiàng)目”（血常規(guī)、肝腎功能、MRI）。08總結(jié)總結(jié)從王先生入院時(shí)的昏迷，到出院時(shí)能自己吃飯、