一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥一氧化碳中毒護理課件01前言前言寒冬的急診室總帶著幾分焦灼，而每年11月至次年3月，一氧化碳中毒的患者總會多起來。作為從業(yè)12年的急診重癥護理組長，我太清楚這種“隱形殺手”的威力——它沒有顏色、沒有氣味，卻能在密閉的廚房、狹小的浴室、未熄火的車內，無聲無息地奪走氧氣與生命。據2024年《中國急性中毒救治藍皮書》統(tǒng)計，我國每年急性一氧化碳中毒病例超10萬例，其中重癥患者占比約15%，遲發(fā)性腦病發(fā)生率高達10%-30%。這些數字背后，是一個個因燃氣熱水器安裝不當、煤爐通風不足、汽車尾氣倒灌而破碎的家庭。護理，是連接急救與康復的關鍵紐帶。從患者被抬進搶救室的第一刻起，我們的每一次吸痰、每一次氧流量調節(jié)、每一句對家屬的安撫，都可能改變患者的預后。今天，我將結合一例典型重癥一氧化碳中毒病例，從護理評估到健康教育，為大家拆解急危重癥一氧化碳中毒護理的全流程。02病例介紹病例介紹我至今記得2024年12月25日那個雪夜。晚上8點，120急救車載著一對母女沖進急診。“醫(yī)生！我媽在浴室暈倒了！”女孩渾身發(fā)抖，羽絨服上還沾著雪花。推床旁的急救護士快速匯報：“患者52歲，女性，發(fā)現時躺倒在密閉浴室，燃氣熱水器未裝排煙管，昏迷約30分鐘，無抽搐、嘔吐；現場CO檢測儀顯示濃度1200ppm（正常<50ppm）。”我迅速上前：患者面色櫻桃紅，口唇無發(fā)紺，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；呼吸28次/分，淺快；心率110次/分，律齊；血壓145/90mmHg；血氧飽和度（指脈氧）89%（未吸氧）。急查碳氧血紅蛋白（COHb）結果讓我心頭一緊——58%（正常<3%，>40%即為重度中毒）。頭顱CT未見出血或梗死灶，血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.28，BE-6mmol/L）。病例介紹“立即開放靜脈通道，鼻導管高流量吸氧（8L/min），準備高壓氧艙！”我一邊下達指令，一邊握住患者家屬的手：“現在最關鍵的是盡快糾正缺氧，你們先簽病危通知書，我們會全程陪著她。”女孩攥著我的手，指甲幾乎掐進我掌心：“護士，我媽能醒嗎？”那一刻，我忽然想起自己第一次值冬夜班時，也是這樣看著家屬的眼睛，說“我們盡力”——但這一次，我更清楚該如何“盡力”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須分秒必爭，卻又要細致如微。我們從四個維度展開：病史與中毒環(huán)境通過家屬補充詢問：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史；浴室面積約4㎡，門窗緊閉，燃氣熱水器為直排式（國家已淘汰類型），使用5年未檢修；當晚19:00進浴室，19:30女兒敲門無應答，破門后發(fā)現昏迷。這些信息提示：中毒為密閉空間內燃氣不完全燃燒所致，暴露時間約30分鐘（黃金搶救時間窗內），但CO濃度極高（1200ppm），中毒程度重。身體狀況評估0102030405意識狀態(tài)：GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），提示重度昏迷。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜呈櫻桃紅色（COHb特征性表現），無皮疹、出血點。神經系統(tǒng)：雙側巴氏征陽性（提示腦損傷），肌張力增高（腦水腫早期表現）。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（排除吸入性肺炎）。循環(huán)系統(tǒng)：心率快（代償性缺氧），四肢末梢溫暖（未出現休克）。輔助檢查解讀COHb：58%（直接反映中毒程度，>50%可致腦死亡）。心肌酶譜：CK-MB25U/L（輕度升高，提示心肌缺氧）。動脈血氣：PaO?65mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），HCO??18mmol/L（代謝性酸中毒）。頭顱MRI（6小時后）：雙側蒼白球對稱性T1低信號（CO中毒特征性腦損傷）。心理社會因素家屬（獨女）24歲，剛工作，對中毒原因極度自責（“是我沒提醒她檢查熱水器”），情緒激動，反復詢問“會不會留后遺癥”；患者為家庭主婦，平日負責照顧老人孩子，家庭角色重要，康復需求迫切。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：1氣體交換受損：與CO與血紅蛋白結合，導致氧合障礙有關（依據：PaO?降低、COHb升高）。2急性意識障礙：與腦缺氧、腦水腫致大腦皮質功能受損有關（依據：GCS評分8分、巴氏征陽性）。3潛在并發(fā)癥：腦水腫、遲發(fā)性腦病、心肌損害：與CO直接毒性作用及缺氧再灌注損傷相關（依據：肌張力增高、CK-MB升高）。4知識缺乏（特定）：缺乏一氧化碳中毒的預防及急救知識（依據：家屬不知直排式熱水器需裝排煙管）。5焦慮/恐懼：與病情危重、缺乏疾病認知有關（依據：家屬反復詢問預后、情緒激動）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。針對本例患者，我們制定了“72小時內COHb降至10%以下，GCS評分升至12分以上；2周內無遲發(fā)性腦病跡象；家屬掌握中毒預防要點”的核心目標，并圍繞目標細化措施：改善氣體交換：氧療是“生命線”高流量吸氧：入院后立即予鼻導管8L/min吸氧（提高肺泡氧分壓，促進CO解離），30分鐘后復查COHb降至45%，調整為面罩吸氧（10L/min）。高壓氧治療（HBO）：入院2小時內完成首次高壓氧（2.5ATA，吸純氧60分鐘），這是降低遲發(fā)性腦病的關鍵（2025版《急性一氧化碳中毒診療指南》Ⅰ類推薦）。操作中需注意：入艙前檢查患者意識（防嘔吐誤吸），固定靜脈通路（防壓力變化導致回血），監(jiān)測艙內氧濃度（防火災）。本例患者24小時內完成2次HBO，COHb降至18%，意識轉為嗜睡（GCS10分）。促進意識恢復：腦保護是核心體位與氣道管理：取平臥位，頭偏向一側（防舌后墜），每2小時翻身拍背（防壓瘡、肺不張）；患者昏迷期間，予口咽通氣管保持氣道通暢，痰液多時及時吸痰（負壓≤150mmHg，每次不超過15秒）。腦水腫干預：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h（快速靜滴，30分鐘內滴完），呋塞米20mgivq12h（減輕細胞水腫）；監(jiān)測尿量（保持>30ml/h）、血電解質（防低鉀）；抬高床頭15-30（促進靜脈回流）。本例患者3天后肌張力降低，巴氏征轉陰。營養(yǎng)支持：昏迷期予鼻飼腸內營養(yǎng)（瑞代1.0kcal/ml，50ml/h泵入），補充維生素B1、B12（促進神經修復）；意識恢復后過渡至半流質飲食（如小米粥、雞蛋羹）。并發(fā)癥預防：“早發(fā)現、早干預”遲發(fā)性腦?。―EACMP）：這是最棘手的并發(fā)癥（多在中毒后2-60天出現）。我們重點觀察：①意識狀態(tài)（是否從清醒再次轉為淡漠）；②認知功能（計算力、記憶力是否下降）；③錐體外系癥狀（震顫、肌強直）。本例患者住院期間每日進行MMSE量表評估（第7天得分26分，正常），出院后叮囑2周內避免感染、勞累（誘發(fā)因素）。心肌損害：持續(xù)心電監(jiān)護，每4小時聽心音；監(jiān)測肌鈣蛋白（cTnI）、CK-MB（本例第2天cTnI0.03ng/ml，正常）；控制輸液速度（≤40滴/分），防心衰。心理護理：“安全感”是康復的基石家屬干預：每天早交班后用5分鐘向家屬匯報病情（“今天阿姨能遵囑握手了”），用通俗語言解釋HBO的必要性（“就像給大腦灌氧氣，把CO趕出去”）；女孩自責時，我握著她的手說：“你破門救人已經很勇敢了，現在我們一起幫阿姨康復?！被颊邌拘眩阂庾R模糊期，讓家屬播放患者平日愛聽的戲曲（《紅燈記》），輕聲呼喚名字（“張姐，你女兒在這兒，我們等你一起回家包餃子”）。第5天，患者終于睜開眼，第一句話是：“我閨女呢？”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理一氧化碳中毒的并發(fā)癥像“隱藏的炸彈”，有些在急性期爆發(fā)（如腦水腫），有些在恢復期偷襲（如遲發(fā)性腦病）。我們總結了3類高風險并發(fā)癥的觀察要點與護理對策：1.腦水腫（急性期，中毒后24-72小時）觀察要點：頭痛（但昏迷患者無法主訴）、嘔吐（噴射性）、血壓升高（>160/100mmHg）、心率減慢（<60次/分）、瞳孔不等大（提示腦疝）。護理對策：嚴格記錄24小時出入量（入量<出量500ml）；使用甘露醇時確保管路通暢（防外滲致組織壞死）；若出現瞳孔變化，立即通知醫(yī)生，準備氣管插管、脫水治療。并發(fā)癥的觀察及護理2.遲發(fā)性腦?。ɑ謴推?，中毒后2-60天）觀察要點：患者從清醒轉為“發(fā)呆”（反應遲鈍）、計算力下降（如“100-7=？”答不出）、行走不穩(wěn)（小碎步）、大小便失禁。護理對策：出院前教會家屬使用簡易認知評估表（如“請說出今天日期”“復述‘蘋果、香蕉、橘子’”）；叮囑避免感冒、情緒激動（誘發(fā)因素）；一旦出現異常，24小時內返院復查頭顱MRI（典型表現為腦白質脫髓鞘）。3.心肌損害（急性期，中毒后1-3天）觀察要點：胸悶（但昏迷患者表現為心率失常，如室早、ST段壓低）、心肌酶持續(xù)升高（CK-MB>50U/L）。護理對策：限制活動（急性期絕對臥床）；予輔酶Q10、維生素C營養(yǎng)心?。蝗舫霈F室性早搏，遵醫(yī)囑靜推利多卡因（50mg）。07健康教育健康教育“預防比搶救更重要”——這是我在護理中最常對家屬說的話。針對本例患者家庭，我們分3階段開展健康教育：急性期（住院1-3天）：急救與配合對患者（意識模糊期）：輕聲告知“現在在醫(yī)院，氧氣能幫你恢復，不要緊張”。對家屬：強調高壓氧治療的“時間窗”（24小時內開始效果最佳），本例需完成10次HBO（每日1次），不可中途放棄。示范昏迷患者的口腔護理（用生理鹽水棉球擦拭，2小時1次）、肢體被動活動（每個關節(jié)屈伸10次，防肌肉萎縮）。2.恢復期（住院4-10天）：康復與預防對患者（意識清醒后）：解釋“假愈期”（看似恢復，仍可能出現遲發(fā)性腦?。?，叮囑“1個月內別累著，別感冒”。急性期（住院1-3天）：急救與配合指導深呼吸訓練（用吹氣球法，每日3次，每次10分鐘），促進肺功能恢復。對家屬：檢查家中燃氣設備：更換直排式熱水器為強排式（帶排煙管），安裝CO報警器（閾值設為50ppm）。普及“一查二開三離”口訣：使用燃氣前查管道（有無漏氣），使用時開窗戶（保持通風），離開時關閥門（防泄漏）。3.出院后（1-3個月）：隨訪與監(jiān)測建立隨訪檔案，每周電話詢問：“阿姨最近記憶力怎么樣？”“有沒有頭暈、手抖？”叮囑1個月后復查頭顱MRI、COHb（正常應<3%），若出現異常立即就診。08總結總結從那個雪夜的緊張搶救，到患者出院時握著我的手說“謝謝”，這23天的護理讓我更深切地體會到：一氧化碳中毒的護理，是與時間的賽跑，是對細節(jié)的堅守，更是對生命的敬畏。我們不僅要熟練掌握高壓氧艙的操作、甘露醇的滴速、COHb的解讀，