2025小兒傳染性腸炎診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為兒科病房的護(hù)理組長，我總記得每個(gè)腹瀉高發(fā)季里，走廊加床上那些掛著補(bǔ)液瓶的小身影——他們皺著眉頭、攥著媽媽衣角，有的因?yàn)轭l繁排便哭到聲音嘶啞，有的則蔫蔫地趴在護(hù)理人員肩頭。小兒傳染性腸炎，這個(gè)看似“常見”的疾病，實(shí)則是威脅兒童健康的“隱形殺手”。據(jù)2023年《中國兒童急性胃腸炎診療規(guī)范》數(shù)據(jù)，我國5歲以下兒童每年因傳染性腸炎就診的病例超2000萬，其中輪狀病毒、諾如病毒、沙門菌等是主要病原體。這些小患者若未及時(shí)診斷和干預(yù)，可能在24小時(shí)內(nèi)從“輕微腹瀉”發(fā)展為中重度脫水，甚至引發(fā)電解質(zhì)紊亂、酸中毒，少數(shù)重癥病例還可能合并腸套疊或膿毒癥。臨床中，我常遇到焦慮的家長握著大便樣本問：“醫(yī)生，我家孩子是不是吃壞了？”“怎么拉了3次就脫水了？”也見過因自行喂服止瀉藥導(dǎo)致病情加重的案例。這讓我深刻意識(shí)到：小兒傳染性腸炎的診療不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)識(shí)別病原體、制定補(bǔ)液方案，前言更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過系統(tǒng)評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察和針對(duì)性干預(yù)，幫助患兒平穩(wěn)度過急性期，同時(shí)教會(huì)家長科學(xué)護(hù)理，避免二次傷害。今天，我將結(jié)合近5年經(jīng)手的120余例病例，從護(hù)理視角梳理這一疾病的全流程管理策略。02病例介紹病例介紹去年11月，我在急診接診了3歲的小宇。他媽媽抱著孩子沖進(jìn)診室時(shí)，小宇的額頭上還沾著未擦凈的嘔吐物，小拳頭攥著被角，眼神發(fā)直?！搬t(yī)生，孩子從昨天下午開始發(fā)燒，38.5℃，接著就拉肚子，到現(xiàn)在拉了7次，大便像蛋花湯，剛才還吐了2回，喝口水都吐！”媽媽的聲音帶著哭腔，手指捏著皺巴巴的紙尿褲——上面是水樣便，幾乎沒有固體成分。查體時(shí)，小宇精神萎靡，前囟稍凹陷，眼窩輕度下陷，哭時(shí)淚少，皮膚彈性差（捏起腹部皮膚后恢復(fù)時(shí)間約3秒），口唇干燥，尿量明顯減少（家長說6小時(shí)只換了1次紙尿褲，量很少）。測(cè)體溫38.9℃，心率130次/分（正常3歲兒童約100-120次/分），呼吸28次/分（正常約20-25次/分），血壓85/50mmHg（正常約86-106/42-63mmHg）。急查大便常規(guī)提示脂肪球（+），輪狀病毒抗原檢測(cè)陽性；血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例45%；血電解質(zhì)顯示鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常96-106mmol/L），提示等滲性脫水（輕度）。病例介紹小宇的案例是典型的輪狀病毒性腸炎：秋冬季節(jié)高發(fā)，起病急，以發(fā)熱、嘔吐為前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)蛋花湯樣腹瀉，易合并脫水。這個(gè)病例貫穿了傳染性腸炎護(hù)理的核心——從快速識(shí)別脫水程度，到精準(zhǔn)補(bǔ)液；從飲食管理，到并發(fā)癥預(yù)防；從安撫患兒情緒，到指導(dǎo)家長居家護(hù)理。接下來，我將圍繞這些關(guān)鍵點(diǎn)展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的“基石”。面對(duì)傳染性腸炎患兒，我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度收集信息，尤其要關(guān)注可能被家長忽視的細(xì)節(jié)。健康史評(píng)估首先要追問“時(shí)間線”：何時(shí)出現(xiàn)首發(fā)癥狀（發(fā)熱/嘔吐/腹瀉）？腹瀉頻率（每日幾次？是否夜間也拉？）、大便性狀（水樣/蛋花湯樣/黏液膿血？）、有無腥臭味？嘔吐次數(shù)（是否與進(jìn)食相關(guān)？噴射性還是反流性？）。其次是“接觸史”：近期是否去幼兒園？家中有無腹瀉患者？是否食用生冷食物或未清洗的水果？小宇媽媽提到，孩子上周五在幼兒園和另一個(gè)拉肚子的小朋友共用了水杯，這為輪狀病毒感染提供了流行病學(xué)依據(jù)。身體狀況評(píng)估脫水程度是評(píng)估的核心。我們通過“一看二摸三問”快速判斷：看前囟、眼窩是否凹陷，哭時(shí)有無眼淚，口唇是否干燥；摸皮膚彈性（捏起腹部或手背皮膚，正常1秒內(nèi)恢復(fù)，2秒為輕度脫水，>2秒為中重度）；問尿量（嬰幼兒4-6小時(shí)無尿，學(xué)齡前兒童6-8小時(shí)無尿，提示重度脫水）。小宇就診時(shí)6小時(shí)尿量少，皮膚彈性3秒恢復(fù)，屬于輕度脫水，但需警惕進(jìn)展為中度（尿量明顯減少、精神煩躁或萎靡、皮膚彈性差）。此外，還需評(píng)估全身癥狀：體溫是否持續(xù)升高？有無腹脹、腹痛（小嬰兒表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、蜷曲雙腿）？腸鳴音是否亢進(jìn)（病毒性腸炎?；钴S，細(xì)菌性腸炎可能減弱）？小宇就診時(shí)腸鳴音8次/分（正常4-5次/分），符合輪狀病毒感染特點(diǎn)。輔助檢查評(píng)估大便常規(guī)可區(qū)分感染性質(zhì)：白細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染（如痢疾桿菌），脂肪球增多提示消化功能紊亂；病毒抗原檢測(cè)（輪狀病毒、諾如病毒）快速明確病原體；血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）和血?dú)夥治隹膳袛嗝撍愋停ǖ葷B/低滲/高滲）及是否合并酸中毒（pH<7.35）。小宇的血鈉132mmol/L，屬于等滲性脫水（鈉130-150mmol/L），無需額外補(bǔ)高張或低張液。心理社會(huì)評(píng)估患兒因腹痛、肛門疼痛（頻繁腹瀉刺激）常表現(xiàn)為煩躁、抗拒進(jìn)食或補(bǔ)液；家長則因孩子哭鬧、病情反復(fù)產(chǎn)生焦慮，甚至質(zhì)疑治療方案（比如“為什么不能用抗生素？”）。小宇媽媽反復(fù)問：“能不能掛頭孢？我同事家孩子拉肚子輸了3天液就好了！”這提示我們需要重點(diǎn)向家長解釋病毒性腸炎的自限性，避免濫用抗生素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需提煉出最關(guān)鍵的護(hù)理問題。以小宇為例，主要護(hù)理診斷如下：體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)：依據(jù)是尿量減少、皮膚彈性差、前囟凹陷。體溫過高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：體溫38.9℃，伴面色潮紅、手腳溫?zé)帷I養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)：家長主訴近24小時(shí)僅進(jìn)食少量米湯，體重較平時(shí)下降2%（小宇平時(shí)15kg，就診時(shí)14.7kg）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)多、酸性物質(zhì)刺激臀部皮膚有關(guān)：小宇肛周皮膚已發(fā)紅，有散在紅疹。家長知識(shí)缺乏（特定）與缺乏傳染性腸炎護(hù)理知識(shí)有關(guān)：家長對(duì)“為何不能用止瀉藥”“如何正確補(bǔ)液”存在認(rèn)知誤區(qū)。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足可能加重脫水，體溫過高影響代謝，營養(yǎng)攝入不足延緩恢復(fù)，皮膚問題增加患兒痛苦，而家長的認(rèn)知水平直接影響居家護(hù)理效果。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)階梯式”護(hù)理目標(biāo)：4-6小時(shí)內(nèi)糾正脫水，24小時(shí)內(nèi)體溫降至正常范圍，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)部分飲食，72小時(shí)內(nèi)臀部皮膚無破損，同時(shí)教會(huì)家長居家護(hù)理要點(diǎn)。具體措施如下：糾正體液不足：精準(zhǔn)補(bǔ)液是關(guān)鍵口服補(bǔ)液（ORS）：小宇為輕度脫水，優(yōu)先選擇口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（按說明書配制，50-75ml/kg，4小時(shí)內(nèi)飲完）。但小宇因嘔吐抗拒口服，我們采用“少量多次”法——用小勺子每2-3分鐘喂5-10ml，同時(shí)播放他喜歡的動(dòng)畫片分散注意力，2小時(shí)后嘔吐緩解，開始規(guī)律飲用ORS。靜脈補(bǔ)液：若口服困難或中重度脫水（如尿量<1ml/kg/h、精神萎靡），需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液原則“先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀”。小宇雖為輕度脫水，但因嘔吐明顯，前2小時(shí)靜脈輸注0.9%氯化鈉100ml（10ml/kg）擴(kuò)容，之后改為1/2張含鈉液（葡萄糖:生理鹽水=1:1）維持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、體重（使用嬰兒秤）、皮膚彈性變化。小宇4小時(shí)后尿量增加（紙尿褲明顯增重），6小時(shí)皮膚彈性恢復(fù)至1秒，提示脫水糾正?？刂企w溫：安全降溫是核心物理降溫：小宇體溫38.9℃，先予溫水擦浴（避開胸腹部）、退熱貼貼敷額頭，同時(shí)減少衣物（避免捂熱）。擦浴時(shí)他因不適哭鬧，我們讓媽媽抱著他，邊擦邊輕聲安撫：“小宇最勇敢了，擦完就舒服啦！”01藥物降溫：若體溫>39℃或持續(xù)38.5℃以上伴不適，予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）。小宇擦浴后30分鐘體溫降至38.2℃，未用退熱藥。02病因治療：病毒性腸炎無特效藥，重點(diǎn)是支持治療；若為細(xì)菌性（如大便白細(xì)胞>10/HP），需遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢克肟）。03營養(yǎng)支持：繼續(xù)喂養(yǎng)是原則傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“腹瀉要禁食”，但最新指南強(qiáng)調(diào)“繼續(xù)喂養(yǎng)”。小宇嘔吐緩解后（約4小時(shí)），我們指導(dǎo)家長喂少量米湯（50ml），觀察30分鐘無嘔吐后，逐漸過渡到稀釋的配方奶（1:1水奶比例）、爛面條，避免高脂、高糖食物（如蛋糕、果汁）。24小時(shí)后，小宇能正常進(jìn)食粥和軟米飯，大便次數(shù)從7次/日減至4次/日。皮膚護(hù)理：預(yù)防紅臀是細(xì)節(jié)每次大便后用溫水從前向后清洗臀部（女嬰避免污染尿道），軟毛巾輕拍吸干，涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成保護(hù)膜）。小宇就診時(shí)肛周已發(fā)紅，我們每2小時(shí)檢查1次，夜間使用透氣的棉柔巾而非紙尿褲，36小時(shí)后紅疹消退。家長教育：消除誤區(qū)是重點(diǎn)針對(duì)小宇媽媽“為何不用抗生素”的疑問，我們用通俗語言解釋：“輪狀病毒就像‘小蟲子’，抗生素是殺細(xì)菌的‘子彈’，對(duì)病毒沒用，亂用藥還會(huì)破壞腸道菌群，拉得更厲害?！蓖瑫r(shí)示范ORS的配制（1袋沖250ml水，不能加果汁或牛奶），強(qiáng)調(diào)“尿多了、眼淚多了，就是補(bǔ)對(duì)了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理傳染性腸炎的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需要護(hù)理人員“眼觀六路”。脫水加重表現(xiàn)為尿量進(jìn)行性減少（嬰幼兒<2ml/kg/h）、眼窩凹陷明顯、哭時(shí)無淚、皮膚彈性極差（>3秒恢復(fù)）、精神萎靡或嗜睡。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)評(píng)估脫水程度，若出現(xiàn)中重度脫水（如小宇若6小時(shí)后仍無尿），立即通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案（如增加補(bǔ)液量或改為靜脈輸注）。電解質(zhì)紊亂低鉀血癥最常見（腹瀉丟失鉀，攝入不足），表現(xiàn)為肌無力、腹脹、腸鳴音減弱、心電圖T波低平。護(hù)理時(shí)需觀察患兒有無“肚子脹得像小鼓”“不愿意活動(dòng)”，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度<0.3%，避免靜推）。小宇補(bǔ)液后尿量增加，我們復(fù)查血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），未出現(xiàn)低鉀。酸中毒中重度脫水常合并代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深快、口唇櫻桃紅、精神萎靡。血?dú)夥治隹擅鞔_（pH<7.35，BE<-3）。護(hù)理時(shí)需觀察呼吸頻率（小宇就診時(shí)呼吸28次/分，正常范圍），若出現(xiàn)呼吸深長（>30次/分），立即通知醫(yī)生補(bǔ)充堿性液（如碳酸氫鈉）。腸套疊多見于輪狀病毒感染后（病毒感染導(dǎo)致腸壁水腫、蠕動(dòng)紊亂），表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈哭鬧、嘔吐（含膽汁）、血便（“果醬樣”）、腹部觸及包塊。小宇住院期間，我們每4小時(shí)觸診腹部（手法輕柔），觀察大便顏色。所幸未出現(xiàn)此并發(fā)癥。07健康教育健康教育患兒出院前，我們會(huì)發(fā)放“傳染性腸炎家庭護(hù)理手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三防三觀察”：防感染1手衛(wèi)生：家長和患兒飯前便后用肥皂洗手（至少20秒），避免接觸公共區(qū)域門把手后直接摸口鼻。3隔離措施：患兒使用單獨(dú)餐具、毛巾，大便后及時(shí)消毒馬桶（含氯消毒液），避免去幼兒園直至癥狀消失后3天。2飲食衛(wèi)生：水果去皮，食物煮熟（尤其是海鮮），避免生熟菜板混用。防脫水口服補(bǔ)液：一旦腹瀉，立即服用ORS（無論是否嘔吐，少量多次喂），不要用糖水、鹽水替代（糖會(huì)加重腹瀉，鹽水可能高鈉）。記錄尿量：準(zhǔn)備“尿量記錄表”，標(biāo)記紙尿褲重量（干重-濕重=尿量），若4小時(shí)無尿，立即就診。防誤區(qū)不濫用止瀉藥（如蒙脫石散僅用于保護(hù)腸黏膜，不能止吐；洛哌丁胺禁用于兒童）。不盲目禁食（繼續(xù)喂養(yǎng)，以粥、面條、酸奶等易消化食物為主，暫停乳制品（乳糖不耐受者））。觀察重點(diǎn)觀察精神：是否比平時(shí)更蔫、叫不醒或煩躁不安。1觀察大便：是否帶血、黏液，是否呈“米泔水”樣（警惕霍亂）。2觀察體溫：是否持續(xù)>39℃或熱退后復(fù)升（提示細(xì)菌感染或其他并發(fā)癥）。3小宇出院時(shí)，媽媽握著我的手說：“以前總覺得拉肚子是小事，現(xiàn)在才知道要這么仔細(xì)。謝謝你們教會(huì)我怎么護(hù)理！”408總結(jié)總結(jié)從接診小宇到他康復(fù)出院，我深刻體會(huì)到：小兒傳染性腸炎的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)——一個(gè)精準(zhǔn)的脫水評(píng)估能避免患兒發(fā)展為休克，