2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥結(jié)核性腦膜炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的走廊里，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我常常想起那個(gè)深夜送來(lái)的結(jié)核性腦膜炎患者——32歲的李女士，蜷縮在平車(chē)上，雙手抱頭呻吟，家屬紅著眼眶說(shuō)“她頭痛得整宿沒(méi)睡，還吐了三次”。那是我從業(yè)十年里遇到的第27例重癥結(jié)核性腦膜炎（簡(jiǎn)稱“結(jié)腦”）患者。結(jié)核性腦膜炎，這個(gè)被WHO列為“全球結(jié)核病三大重癥”之一的疾病，近年來(lái)隨著耐藥結(jié)核的增多和免疫抑制人群的擴(kuò)大，發(fā)病率呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。據(jù)2024年《中國(guó)結(jié)核性腦膜炎診療指南》數(shù)據(jù)，重癥結(jié)腦（指合并意識(shí)障礙、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或神經(jīng)功能缺損的結(jié)腦）的死亡率仍高達(dá)30%-40%，即便存活，約50%的患者會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。前言作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會(huì)到：在抗結(jié)核藥物、激素、脫水等治療手段之外，護(hù)理工作就像一張“隱形的安全網(wǎng)”——從早期癥狀的捕捉、顱內(nèi)壓的精準(zhǔn)調(diào)控，到并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)式干預(yù)，再到患者和家屬的心理支撐，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預(yù)后。今天，我想以李女士的救治過(guò)程為線索，和大家分享重癥結(jié)腦護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹李女士，32歲，全職媽媽，既往體健，無(wú)結(jié)核病史。入院前2周無(wú)誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38℃）、乏力，自服感冒藥無(wú)效；1周前開(kāi)始頭痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間加重；3天前出現(xiàn)噴射性嘔吐（每日3-5次），伴頸部發(fā)僵；入院當(dāng)日晨起呼之不應(yīng)，家屬急送我院。急診查體：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；淺昏迷（GCS評(píng)分9分：E2，V3，M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），光反射遲鈍；頸強(qiáng)直（+），克氏征（+），布氏征（+）；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性82%），C反應(yīng)蛋白56mg/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯出血或梗死；腰椎穿刺壓力380mmH?O（正常80-180mmH?O），腦脊液外觀微混，白細(xì)胞680×10?/L（淋巴78%），蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖1.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物112mmol/L（正常118-128mmol/L）；腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)（TB-DNA）陽(yáng)性，抗酸染色（±）。入院診斷：重癥結(jié)核性腦膜炎（腦膜腦炎型）、顱內(nèi)高壓（Ⅲ級(jí)）、低鈉血癥（血鈉128mmol/L）。病例介紹治療方案：異煙肼0.6gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd（抗結(jié)核）；甲潑尼龍40mgqd（抗炎減輕腦膜粘連）；20%甘露醇125mlq6h+呋塞米20mgq12h（降顱壓）；補(bǔ)鈉（3%高滲鹽水）及營(yíng)養(yǎng)支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的重癥結(jié)腦患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們團(tuán)隊(duì)采用“ABCDE”評(píng)估框架（Airway氣道-Breathing呼吸-Circulation循環(huán)-Disability神經(jīng)功能-Exposure全身暴露），結(jié)合結(jié)腦特異性指標(biāo)，在入院2小時(shí)內(nèi)完成了首次全面評(píng)估，并每4小時(shí)動(dòng)態(tài)更新?；A(chǔ)生命體征與氣道安全李女士入院時(shí)呼吸頻率22次/分，節(jié)律齊，但因意識(shí)障礙存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。我們立即評(píng)估其吞咽反射（減弱），口腔可見(jiàn)少量胃內(nèi)容物殘留，遂予側(cè)臥位，放置口咽通氣管，備好吸痰裝置——這是防止窒息的第一步。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估這是結(jié)腦護(hù)理的核心。我們重點(diǎn)關(guān)注：意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分9分（淺昏迷），需警惕向深昏迷進(jìn)展（評(píng)分≤8分）；瞳孔變化：雙側(cè)3mm，光反射遲鈍，若出現(xiàn)一側(cè)散大（>5mm）或固定，提示腦疝；腦膜刺激征：頸強(qiáng)直（+）、克氏征（+），提示腦膜炎癥活躍；運(yùn)動(dòng)功能：四肢肌張力增高，巴氏征（+），提示錐體束受損；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：雖未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)，但根據(jù)腰穿壓力380mmH?O（約28mmHg，正常5-15mmHg），結(jié)合頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，判斷為重度顱內(nèi)高壓。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查解讀腦脊液結(jié)果是結(jié)腦診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。李女士的腦脊液呈現(xiàn)“三高一低”特征：白細(xì)胞高（以淋巴為主）、蛋白高、壓力高，糖和氯化物低——這與結(jié)核分枝桿菌破壞腦膜，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙直接相關(guān)。此外，血鈉128mmol/L（低鈉血癥）需警惕抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），這是結(jié)腦常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)加重腦水腫。心理與社會(huì)支持評(píng)估李女士的丈夫守在床旁，反復(fù)問(wèn)“她還能醒嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，雙手攥著繳費(fèi)單，指節(jié)發(fā)白——這是典型的“創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)”。我們發(fā)現(xiàn)家屬對(duì)結(jié)腦的認(rèn)知幾乎為零，甚至誤以為“結(jié)核只長(zhǎng)在肺里”，這種信息差會(huì)影響后續(xù)治療依從性，必須納入護(hù)理評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：顱內(nèi)壓增高與腦膜炎癥、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：頭痛、噴射性嘔吐；腰穿壓力380mmH?O；意識(shí)障礙（GCS9分）。2.意識(shí)障礙（淺昏迷）與腦實(shí)質(zhì)受累、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分9分；對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)，但不能遵囑動(dòng)作。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與意識(shí)障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：入院體重52kg（身高162cm，BMI19.8），低于正常范圍（18.5-23.9）；血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、水電解質(zhì)紊亂與顱內(nèi)高壓進(jìn)展、腦膜刺激征、抗結(jié)核藥物副作用有關(guān)依據(jù)：顱內(nèi)壓Ⅲ級(jí)；腦脊液炎癥活躍；血鈉128mmol/L。焦慮（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，睡眠差（連續(xù)3天未合眼）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓降至正常范圍（ICP≤20mmHg），意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥12分）措施：體位管理：抬高床頭15-30（用角度尺精確測(cè)量），避免頸部扭曲（使用軟枕固定），以促進(jìn)靜脈回流；脫水治療護(hù)理：甘露醇125ml需在15-30分鐘內(nèi)快速靜滴（使用輸液泵控制速度），用藥后30分鐘觀察尿量（應(yīng)>100ml/小時(shí)）、意識(shí)、瞳孔變化；呋塞米與甘露醇間隔2小時(shí)使用，避免電解質(zhì)紊亂；避免顱內(nèi)壓驟升誘因：吸痰前予純氧2分鐘（防止低氧加重腦水腫），每次吸痰時(shí)間<15秒；保持大便通暢（予乳果糖10mlbid，禁止用力排便）；控制躁動(dòng)（必要時(shí)予右美托咪定0.2μg/kg/h微泵維持，目標(biāo)RASS評(píng)分-2至-1）；護(hù)理目標(biāo)與措施體溫控制：李女士T38.9℃，予冰毯物理降溫（目標(biāo)體溫36-37℃），每小時(shí)測(cè)體溫1次，避免高熱增加腦耗氧。（二）目標(biāo)2：住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入達(dá)到基礎(chǔ)代謝需求（約1500kcal/日）措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)：入院6小時(shí)放置鼻胃管（經(jīng)評(píng)估無(wú)消化道出血），予能全素500ml（500kcal）勻速泵入（20ml/h），無(wú)腹脹、嘔吐后逐步加量至100ml/h（24小時(shí)總量2400ml，2400kcal）；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)前白蛋白、電解質(zhì)，每周測(cè)體重1次；腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足（如胃潴留>200ml），予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳補(bǔ)充（熱氮比150:1）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝、癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥措施：腦疝預(yù)警觀察：每小時(shí)記錄意識(shí)（GCS）、瞳孔（直徑、光反射）、生命體征（重點(diǎn)是呼吸節(jié)律、血壓）；若出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）、一側(cè)瞳孔散大，立即通知醫(yī)生，同時(shí)快速靜推甘露醇250ml；癲癇預(yù)防：李女士四肢肌張力高，予地西泮5mgq8h口服（鼻飼）預(yù)防，床邊加護(hù)欄，備好開(kāi)口器；水電解質(zhì)管理：每4小時(shí)測(cè)血鈉（目標(biāo)135-145mmol/L），補(bǔ)鈉速度<0.5mmol/L/h（避免滲透性脫髓鞘），記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）。（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（HAMA）從20分（重度焦慮）降至10分（輕度目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腦疝、癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥焦慮）措施：疾病教育：用“圖示法”講解結(jié)腦病理（腦膜炎癥→腦脊液循環(huán)受阻→顱內(nèi)壓高），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+細(xì)致護(hù)理”可降低死亡率；參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬為患者翻身、按摩四肢（每日4次），增強(qiáng)其“掌控感”；心理支持：每日固定時(shí)間（16:00）與家屬溝通病情（用“進(jìn)展性語(yǔ)言”：“今天甘露醇起效后，她的瞳孔對(duì)光反射比昨天靈敏了”），必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥結(jié)腦的并發(fā)癥就像“潛伏的地雷”，稍有疏忽就可能危及生命。在李女士的治療中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)并發(fā)癥：腦疝——“分秒必爭(zhēng)的急救”入院第2天凌晨2點(diǎn)，我巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)李女士右側(cè)瞳孔散大至5mm，光反射消失，左側(cè)瞳孔3mm，GCS評(píng)分降至6分（E1，V1，M4），呼吸變?yōu)槌槠鼧樱?次/分）。這是顳葉鉤回疝的典型表現(xiàn)！我立即按壓呼叫鈴，同時(shí)推注20%甘露醇250ml（10分鐘內(nèi)推完），予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%）。30分鐘后，患者右側(cè)瞳孔回縮至4mm，光反射恢復(fù)，血壓從160/100mmHg降至135/85mmHg——這次“生死時(shí)速”的搶救，讓我更深刻理解“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的重要性。腦積水——“慢性但致命的威脅”結(jié)腦患者因腦膜粘連易發(fā)生交通性或梗阻性腦積水。李女士入院第7天，復(fù)查腰穿壓力仍高達(dá)300mmH?O，頭顱MRI顯示腦室擴(kuò)大（側(cè)腦室前角寬1.2cm）。我們配合醫(yī)生行腰椎穿刺置管持續(xù)引流（引流袋高度距外耳道15cm，每日引流量≤300ml），每2小時(shí)觀察引流液顏色（正常為無(wú)色透明，若呈血性或渾濁提示出血/感染），并記錄引流量。同時(shí)，加強(qiáng)翻身拍背（每2小時(shí)1次），防止因長(zhǎng)期臥床加重腦脊液循環(huán)障礙。抗結(jié)核藥物副作用——“細(xì)節(jié)決定成敗”異煙肼可能引起周?chē)窠?jīng)炎（表現(xiàn)為手足麻木），利福平會(huì)導(dǎo)致肝損傷（ALT升高），乙胺丁醇可致視神經(jīng)炎（視力下降）。我們?yōu)槔钆拷⒘恕八幬锔弊饔糜^察表”：每日詢問(wèn)“手腳有沒(méi)有麻木或刺痛？”，每周查肝功能（ALT從入院時(shí)45U/L升至第10天82U/L，予加用谷胱甘肽保肝），每3天用視力表篩查（未發(fā)現(xiàn)異常）。這些看似瑣碎的觀察，避免了藥物副作用對(duì)病情的疊加打擊。07健康教育健康教育當(dāng)李女士在入院第14天清醒（GCS評(píng)分14分），能認(rèn)出丈夫并小聲說(shuō)“渴”時(shí)，我們知道健康教育的時(shí)機(jī)到了。針對(duì)重癥結(jié)腦患者，健康教育必須“分階段、個(gè)性化”：急性期（住院1-2周）——“保命是第一任務(wù)”重點(diǎn)向家屬宣教：體位要求：繼續(xù)抬高床頭15-30，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干在同一軸線；用藥配合：抗結(jié)核藥需“早、聯(lián)、適、規(guī)、全”（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程），即使患者清醒后也不可自行停藥（療程至少12個(gè)月）；異常信號(hào)識(shí)別：如再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，立即按呼叫鈴?；謴?fù)期（住院2周后-出院前）——“康復(fù)與預(yù)防并重”待李女士能坐起后，我們指導(dǎo)她：功能鍛煉：從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士輔助活動(dòng)四肢）過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（抓握訓(xùn)練、坐立平衡），每日3次，每次20分鐘；飲食調(diào)整：逐步過(guò)渡到軟食（如粥、面條），多吃高蛋白（魚(yú)、蛋）、高維生素（新鮮果蔬）食物，避免辛辣刺激；心理調(diào)適：鼓勵(lì)她表達(dá)“害怕留后遺癥”的擔(dān)憂，分享同類(lèi)患者康復(fù)案例（如“去年有位患者和你情況類(lèi)似，現(xiàn)在已能正常上班”）。出院后（終身管理）——“規(guī)范隨訪是關(guān)鍵”出院前3天，我們?yōu)槔钆恐贫恕俺鲈褐笇?dǎo)卡”，內(nèi)容包括：復(fù)診時(shí)間：每2周查肝功能、血常規(guī)，每月查頭顱MRI，每3個(gè)月評(píng)估神經(jīng)功能；生活禁忌：避免勞累、受涼（結(jié)核易在免疫力低下時(shí)復(fù)發(fā)），禁止飲酒（加重肝損傷）。用藥計(jì)劃：詳細(xì)列出每種藥物的名稱、劑量、服藥時(shí)間（如“異煙肼晨起空腹服用”）；08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的救治過(guò)程，從昏迷到清醒，從依賴鼻飼到自主進(jìn)食，從坐立不穩(wěn)到能扶墻行走——這102天的護(hù)理，讓我對(duì)重癥結(jié)腦護(hù)理有了更深的感悟：護(hù)理不是“按醫(yī)囑執(zhí)行”的機(jī)械操作，而是“以患者為中