2025醫(yī)學(xué)急危重癥災(zāi)害急救護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診室的落地窗前，看著窗外暴雨中仍在忙碌的120救護(hù)車(chē)，我總會(huì)想起2023年參與某地震救援時(shí)的場(chǎng)景——瓦礫堆里救出的傷員渾身是血，轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸機(jī)的警報(bào)聲與雨聲交織，年輕護(hù)士跪在顛簸的擔(dān)架旁，用身體護(hù)住患者的頭部；還有去年冬天那起連環(huán)車(chē)禍，零下10℃的深夜里，我們團(tuán)隊(duì)在冰面上跪了40分鐘，為一位骨盆開(kāi)放性骨折的患者做臨時(shí)固定……這些真實(shí)的畫(huà)面，讓我更深切地明白：急危重癥災(zāi)害急救護(hù)理，從來(lái)不是教科書(shū)上冰冷的條目，而是用專(zhuān)業(yè)、溫度與生死競(jìng)速的實(shí)戰(zhàn)。2025年，全球氣候異常、公共衛(wèi)生事件頻發(fā)、交通與生產(chǎn)事故呈上升趨勢(shì)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)已從“應(yīng)急學(xué)科”升級(jí)為“常態(tài)化剛需”。在此背景下，急危重癥護(hù)理作為災(zāi)害救援的“前哨與核心”，既要具備快速識(shí)別多系統(tǒng)損傷的能力，又要在資源有限的環(huán)境下精準(zhǔn)實(shí)施“黃金1小時(shí)”救治；既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)，更要兼顧其心理創(chuàng)傷。這份課件，我將結(jié)合10余年急診與災(zāi)害救援的一線經(jīng)驗(yàn)，用一個(gè)真實(shí)病例貫穿始終，與大家探討“如何在混亂中構(gòu)建有序，在危急中守護(hù)生命”。02病例介紹病例介紹2024年7月，某山區(qū)因持續(xù)暴雨引發(fā)山體滑坡，我隨省急救中心醫(yī)療隊(duì)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，32歲的患者張某某被埋壓約2小時(shí)后救出。他是當(dāng)?shù)氐呢涇?chē)司機(jī)，為轉(zhuǎn)移村民物資冒險(xiǎn)通行時(shí)被滾落的山石砸中。現(xiàn)場(chǎng)初步信息：患者意識(shí)模糊（呼叫能睜眼，能發(fā)音但無(wú)法對(duì)答），面色蒼白，四肢濕冷；左側(cè)胸壁可見(jiàn)6cm×8cm開(kāi)放性傷口，深達(dá)肌層，有活動(dòng)性出血；右下肢呈“短縮、外旋”畸形，局部腫脹明顯，可觸及骨擦感；左小腿有2處皮膚裂傷，滲血；呼吸淺快（32次/分），左肺呼吸音減弱，右肺可聞及濕啰音；脈搏128次/分，觸之細(xì)弱；血壓85/50mmHg（現(xiàn)場(chǎng)無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)測(cè)量）；血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。病例介紹轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院后：急查血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28，BE-6.5mmol/L）；胸部CT顯示左側(cè)第4-6肋骨骨折，伴左側(cè)血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約40%）；右股骨正側(cè)位片見(jiàn)股骨干中段粉碎性骨折；腹部超聲未見(jiàn)明顯腹腔積液（排除實(shí)質(zhì)臟器破裂）?！爱?dāng)時(shí)他妻子抓著我的手哭，說(shuō)‘他是家里頂梁柱，兩個(gè)孩子還小’。我一邊安慰她，一邊在轉(zhuǎn)運(yùn)單上標(biāo)注‘需優(yōu)先處理胸部損傷，警惕休克進(jìn)展’——這種復(fù)合傷患者，每一步?jīng)Q策都可能影響生死。”這是我在救援日志里寫(xiě)下的記錄。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張某某這樣的災(zāi)害復(fù)合傷患者，護(hù)理評(píng)估必須遵循“動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、優(yōu)先”原則，我習(xí)慣用“ABCDE”法（Airway氣道-Breathing呼吸-Circulation循環(huán)-Disability神經(jīng)功能-Exposure暴露與環(huán)境控制）快速篩查，再結(jié)合專(zhuān)科評(píng)估細(xì)化。氣道與呼吸（A-B）氣道：無(wú)異物阻塞，但因疼痛不敢深呼吸，存在舌后墜風(fēng)險(xiǎn)（意識(shí)模糊狀態(tài)）。呼吸：頻率32次/分（正常12-20次/分），節(jié)律不規(guī)整；左肺呼吸音減弱（血?dú)庑厮拢?，右肺濕啰音（可能因誤吸或創(chuàng)傷后肺水腫）；氧飽和度82%（未吸氧），提示低氧血癥。循環(huán)（C）心率128次/分（代償性增快），血壓85/50mmHg（休克早期）；四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（正常＜2秒），提示組織灌注不足；血紅蛋白82g/L（失血性貧血），中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（偏低，血容量不足）。神經(jīng)功能（D）GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)5分），提示中度意識(shí)障礙；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射存在，無(wú)明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。暴露與環(huán)境（E）全身暴露后可見(jiàn)：左側(cè)胸壁開(kāi)放性傷口（活動(dòng)性出血）、右下肢股骨粉碎性骨折（開(kāi)放性？不，皮膚完整但腫脹明顯，屬閉合性）、左小腿2處裂傷（已用現(xiàn)場(chǎng)急救包簡(jiǎn)單包扎，滲血）；體溫35.8℃（低體溫，與失血、環(huán)境低溫有關(guān)）。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)反復(fù)呢喃“孩子”“貨”，提示牽掛家庭與責(zé)任；妻子情緒崩潰，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘疾”“費(fèi)用怎么辦”，存在嚴(yán)重焦慮；家屬對(duì)災(zāi)害后急救流程不了解，配合度需加強(qiáng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排序）：低效性呼吸型態(tài)與左側(cè)血?dú)庑亍⒗吖枪钦厶弁聪拗坪粑嘘P(guān)0102依據(jù)：呼吸頻率32次/分，氧飽和度82%（未吸氧），左肺呼吸音減弱。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體液不足（失血性休克）與胸壁開(kāi)放性傷口出血、骨折端滲血有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率128次/分，血紅蛋白82g/L，CVP4cmH?O。急性疼痛與肋骨骨折、股骨骨折及軟組織損傷有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者意識(shí)模糊時(shí)仍有痛苦表情，呻吟，被動(dòng)體位（不敢變動(dòng)）。01依據(jù)：胸壁傷口深達(dá)肌層，暴露時(shí)間＞2小時(shí)（污染風(fēng)險(xiǎn)高）；體溫35.8℃（影響白細(xì)胞活性）。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與開(kāi)放性胸壁傷口、小腿裂傷、低體溫導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)02依據(jù)：患者意識(shí)模糊時(shí)的呢喃，家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“殘疾”“費(fèi)用”。5.焦慮（患者及家屬）與創(chuàng)傷后身體功能障礙、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施災(zāi)害急救護(hù)理的核心是“分秒必爭(zhēng)，精準(zhǔn)干預(yù)”，我們?yōu)閺埬衬持贫恕?8小時(shí)急救目標(biāo)+后續(xù)康復(fù)目標(biāo)”，措施需兼顧現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、病房三個(gè)階段的連續(xù)性。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)維持有效呼吸，氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)）措施：①立即協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)胸腔閉式引流（我負(fù)責(zé)準(zhǔn)備引流瓶、連接負(fù)壓裝置，觀察引流液性狀——首次引出不凝血約300ml，之后每小時(shí)＜50ml）；②高流量吸氧（6L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄呼吸頻率、氧飽和度；③疼痛管理：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘復(fù)查呼吸頻率28次/分，可接受）；④指導(dǎo)家屬協(xié)助患者“健側(cè)臥位”，避免壓迫患側(cè)肺；⑤每2小時(shí)叩背排痰（患者咳嗽無(wú)力，予霧化吸入稀釋痰液）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正休克，血壓維持在90/60mmHg以上，CVP8-12cmH?O措施：①建立2條靜脈通路（一條外周靜脈，一條鎖骨下深靜脈），快速輸注平衡鹽溶液（前30分鐘輸入1000ml）；②配血后輸注紅細(xì)胞懸液2U（輸血過(guò)程中每15分鐘觀察有無(wú)輸血反應(yīng)）；③監(jiān)測(cè)尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，患者體重70kg，尿量需≥35ml/h——實(shí)際4小時(shí)尿量150ml，達(dá)標(biāo)）；④保暖（使用加溫毯，覆蓋無(wú)菌單，避免低體溫加重凝血障礙）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤4分（NRS評(píng)分）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（意識(shí)轉(zhuǎn)清后用數(shù)字評(píng)分法，患者主訴“胸背部像壓了塊石頭”，評(píng)分7分）；②多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵入帕瑞昔布鈉40mgq12h（非甾體抗炎藥）+鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h（阿片類(lèi)）；③非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“緩慢深呼吸-咳嗽時(shí)按壓胸壁”（用枕頭抵住傷口減輕震動(dòng)），播放輕音樂(lè)分散注意力。目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)傷口無(wú)紅腫、滲液，體溫≤38℃措施：①胸壁傷口徹底清創(chuàng)（我負(fù)責(zé)準(zhǔn)備3%過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉沖洗液，協(xié)助醫(yī)生清除失活組織），術(shù)后予頭孢曲松鈉2gq12h抗感染；②左小腿裂傷每日換藥（用銀離子敷料促進(jìn)愈合），觀察周?chē)つw有無(wú)紅腫（術(shù)后第2天傷口邊緣稍紅，無(wú)滲液，繼續(xù)觀察）；③監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)測(cè)量，最高37.8℃，考慮吸收熱）；④?chē)?yán)格無(wú)菌操作（換藥前手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤10分措施：①患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋病情（“你的肋骨和腿骨折了，我們已經(jīng)處理了胸部出血，接下來(lái)要手術(shù)固定骨頭”）；②與家屬溝通時(shí)用“時(shí)間軸”法：“今天我們重點(diǎn)是止血和穩(wěn)定呼吸，明天安排骨科會(huì)診，一周內(nèi)可以手術(shù)”；③聯(lián)系社工評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求（患者有農(nóng)村醫(yī)保，可報(bào)銷(xiāo)70%，減輕家屬顧慮）；④讓患者聽(tīng)孩子的錄音（妻子手機(jī)里錄的“爸爸加油”），增強(qiáng)求生欲。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理災(zāi)害復(fù)合傷患者如同“多米諾骨牌”，一個(gè)系統(tǒng)的損傷可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。張某某的救治中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：若出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg、肺部滲出影進(jìn)展，需警惕。護(hù)理：每日復(fù)查血?dú)夥治觯◤埬衬车?天PaO?85mmHg，F(xiàn)iO?0.4，氧合指數(shù)212.5，提示輕度ARDS）；調(diào)整氧療方式為無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O）；控制液體入量（前3天入量＜出量200ml，避免肺水腫）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：監(jiān)測(cè)凝血功能（張某某入院時(shí)D-二聚體5.2μg/ml，F(xiàn)IB1.8g/L），皮膚有無(wú)瘀斑，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。護(hù)理：補(bǔ)充冷沉淀2U（糾正纖維蛋白原），每12小時(shí)復(fù)查凝血（第3天D-二聚體3.1μg/ml，F(xiàn)IB2.2g/L，趨于穩(wěn)定）；避免反復(fù)穿刺（深靜脈置管后盡量經(jīng)此通路采血）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察：右下肢腫脹是否加重（周徑較健側(cè)增粗2cm），皮膚溫度是否升高，Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)疼痛）。護(hù)理：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)腳趾（每小時(shí)5分鐘）；低分子肝素鈉4000Uqd皮下注射（監(jiān)測(cè)APTT，控制在正常1.5-2倍）。07健康教育健康教育災(zāi)害急救的“健康”不僅是生理康復(fù)，更要幫助患者重建生活信心。我們分階段開(kāi)展教育：急性期（1-3天）患者：用“指令性語(yǔ)言”：“呼吸時(shí)用鼻子深吸，嘴巴慢呼，這樣傷口疼得輕”；“輸液時(shí)不要自己調(diào)速度，太快會(huì)喘不上氣”。家屬：強(qiáng)調(diào)“陪伴的重要性”：“他現(xiàn)在最需要聽(tīng)到你們的聲音，多說(shuō)說(shuō)孩子的近況，比說(shuō)‘別怕’更有用”；示范“如何協(xié)助翻身（托住腰部和腿部，保持身體一條直線）”。圍手術(shù)期（4-7天）患者：解釋手術(shù)目的（“固定肋骨可以減少疼痛，接好腿骨才能走路”）；訓(xùn)練“床上排便”（提前3天用便盆練習(xí)，避免術(shù)后因體位改變便秘）；告知“術(shù)后引流管的作用（排出積血，拔管前不能自行牽拉）”。健康教育家屬：指導(dǎo)“飲食調(diào)理”（前3天清淡半流質(zhì)，之后增加蛋白質(zhì)——魚(yú)湯、雞蛋羹、瘦肉）；提醒“情緒穩(wěn)定”（避免在患者面前爭(zhēng)吵，以免影響恢復(fù)）。康復(fù)期（術(shù)后2周-3個(gè)月）患者：制定康復(fù)計(jì)劃（術(shù)后2周開(kāi)始床上抬腿訓(xùn)練，4周扶拐站立，3個(gè)月逐步負(fù)重）；強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”（“疼得厲害就停，不疼了再繼續(xù)，別跟自己較勁”）；指導(dǎo)“疼痛管理”（“如果吃了藥還疼，及時(shí)按呼叫鈴，我們調(diào)整劑量”）。家屬：教育“家庭護(hù)理要點(diǎn)”（“幫他擦身時(shí)避開(kāi)手術(shù)切口，拆線后1周才能洗澡”）；心理支持技巧（“他可能會(huì)因?yàn)椴荒芄ぷ鳠┰辏嗫隙ㄋ裉毂茸蛱熳叩眠h(yuǎn)’”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某某的救治過(guò)程，從瓦礫堆到康復(fù)出院（3個(gè)月后能扶拐行走，6個(gè)月恢復(fù)輕體力勞動(dòng)），我最深的體會(huì)是：急危重癥災(zāi)害急救護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)層面，我們需要“眼觀六路”——快速識(shí)別隱蔽損傷（如張某某的血?dú)庑爻跗谝妆幌轮钦垩谏w）、