一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理課件01前言前言作為一名在風(fēng)濕免疫科工作十余年的臨床護(hù)士，我常說：“強(qiáng)直性脊柱炎（AS）不是‘小病’，急危重癥時(shí)更像一場(chǎng)‘身體的風(fēng)暴’。”這句話，是我在無數(shù)個(gè)值夜班的凌晨、在與患者共同對(duì)抗病痛的日夜里，逐漸體會(huì)到的。強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于15-35歲青年男性，典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵及進(jìn)行性脊柱活動(dòng)受限。但許多人不知道的是，當(dāng)AS進(jìn)入急危重癥階段——比如急性活動(dòng)期伴嚴(yán)重外周關(guān)節(jié)受累、合并急性虹膜炎或肺間質(zhì)病變，或是因脊柱強(qiáng)直導(dǎo)致的急性脊髓壓迫，患者可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、肢體癱瘓甚至生命危險(xiǎn)。2025年，隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，AS的診療模式已從“控制癥狀”轉(zhuǎn)向“阻止結(jié)構(gòu)破壞”，但急危重癥的護(hù)理仍是臨床難點(diǎn)：如何在炎癥風(fēng)暴中快速穩(wěn)定病情？如何在脊柱強(qiáng)直的“鋼鐵軀體”上預(yù)防壓瘡？如何在年輕患者的絕望情緒中重新點(diǎn)燃希望？這些問題，需要我們用更專業(yè)、更細(xì)膩的護(hù)理去回答。前言今天，我將結(jié)合去年冬天接診的一位急危重癥AS患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，和大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那是2024年12月的一個(gè)雪夜，120送來了32歲的王師傅。他蜷縮在平車上，雙手緊抵腰部，額角滲著冷汗，呼吸急促得像拉風(fēng)箱?！白o(hù)士，疼……腰要斷了……”他的聲音帶著哭腔。王師傅是貨車司機(jī)，確診AS8年，因工作忙碌長期自行減停生物制劑（阿達(dá)木單抗）。近1周腰痛加劇，夜間痛醒5-6次，翻身需家人攙扶；3天前出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)不能，昨日開始胸悶、氣促，自行服用“布洛芬”無效。入院時(shí)體溫38.2℃，心率112次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。專科檢查：腰椎前屈、后伸、側(cè)屈活動(dòng)度均＜10（BASMI評(píng)分4分），胸廓擴(kuò)張度僅1.5cm（正常＞2.5cm），左髖關(guān)節(jié)壓痛（+++），4字試驗(yàn)陽性；眼科會(huì)診提示“急性前葡萄膜炎”（眼紅、畏光、視力0.6）。實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP89mg/L（正常＜10），ESR56mm/h，HLA-B27陽性；胸部CT示“雙下肺間質(zhì)滲出，肺功能提示限制性通氣障礙（FEV1/FVC85%，F(xiàn)VC65%預(yù)計(jì)值）”。病例介紹這是一例典型的AS急危重癥：疾病高活動(dòng)（BASDAI評(píng)分7.8分）、多系統(tǒng)受累（中軸關(guān)節(jié)+外周關(guān)節(jié)+眼部+肺部）、且存在治療依從性差的高危因素。他的病情像一根緊繃的弦——若不及時(shí)干預(yù)，隨時(shí)可能因呼吸衰竭或脊髓損傷墜入更深的危機(jī)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。急危重癥AS的護(hù)理評(píng)估不僅要關(guān)注炎癥指標(biāo)，更要追蹤器官功能變化和心理狀態(tài)波動(dòng)。身體評(píng)估：從“疼痛地圖”到“功能警報(bào)”首先是疼痛評(píng)估。王師傅主訴“腰背部持續(xù)性鈍痛，左髖部刀割樣痛，活動(dòng)后加重”，我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）測(cè)得靜息痛6分，活動(dòng)痛9分。需要特別注意的是，AS的疼痛常伴“炎性痛”特征——夜間痛醒、晨僵＞30分鐘（王師傅晨僵達(dá)2小時(shí)），這與機(jī)械性腰痛不同，提示疾病活動(dòng)。其次是關(guān)節(jié)功能。我們?yōu)樗麥y(cè)量了脊柱活動(dòng)度：Schober試驗(yàn)（腰椎前屈）僅增加2cm（正常＞4cm），枕墻距3cm（正常0），提示頸椎-腰椎強(qiáng)直；左髖關(guān)節(jié)屈曲僅30（正常＞120），提示外周關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限。最關(guān)鍵的是呼吸功能評(píng)估。AS患者因胸廓活動(dòng)受限易合并肺功能下降，王師傅的胸廓擴(kuò)張度僅1.5cm，呼吸頻率增快（28次/分），血氧飽和度92%，這些都是呼吸衰竭的早期信號(hào)。我們立即為他行床旁肺功能監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察有無“矛盾呼吸”（吸氣時(shí)腹部內(nèi)陷）——這是膈肌代償?shù)谋憩F(xiàn)，提示呼吸肌疲勞。心理社會(huì)評(píng)估：“被疾病困住的人生”王師傅是家里的頂梁柱，妻子全職照顧2歲的孩子，他的原話是：“我倒下了，一家老小喝西北風(fēng)？”入院后他反復(fù)問：“還能開車嗎？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分9分（輕度抑郁）。他的手機(jī)屏保是女兒的照片，卻總在接電話時(shí)背過身去，說“沒事，在出差”——這種“報(bào)喜不報(bào)憂”的心理，加重了他的心理負(fù)擔(dān)。生活質(zhì)量評(píng)估：從“日常小事”看功能損害我們通過BASFI（巴斯強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)）評(píng)估他的日常生活能力：“穿襪子需要家人幫忙嗎？”“上下樓梯需要扶欄桿嗎？”王師傅回答：“穿襪子要坐床邊，抬不起腿；上下樓梯得扶著墻，一步一步挪?！盉ASFI評(píng)分6分（正常0-10，＞4提示功能障礙），提示他的日?；顒?dòng)已嚴(yán)重受限。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：05焦慮：與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”）。03軀體活動(dòng)障礙：與脊柱、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直及疼痛有關(guān)（依據(jù)：BASMI評(píng)分4分，左髖關(guān)節(jié)屈曲30）。02急性疼痛（腰背部、左髖部）：與AS活動(dòng)期關(guān)節(jié)、韌帶附著點(diǎn)炎癥有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6-9分，CRP/ESR升高）。04氣體交換受損：與胸廓活動(dòng)受限、肺間質(zhì)病變有關(guān)（依據(jù)：呼吸28次/分，血氧92%，F(xiàn)VC65%預(yù)計(jì)值）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：急性葡萄膜炎加重（視力下降）、壓瘡（脊柱強(qiáng)直體位固定）、深靜脈血栓（活動(dòng)減少）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛限制活動(dòng)，活動(dòng)減少導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)一步下降，而軀體和功能的雙重打擊又加劇焦慮，形成“病理-心理”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王師傅的情況，我們制定了“72小時(shí)穩(wěn)定病情、2周內(nèi)改善功能、1月內(nèi)建立長期管理”的分層目標(biāo)，并采取“多學(xué)科協(xié)作+個(gè)體化干預(yù)”的護(hù)理策略。急性疼痛管理：“快控炎癥，慢調(diào)感知”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至4分以下，72小時(shí)內(nèi)晨僵時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布（200mgbid）控制炎癥，同時(shí)予生物制劑（阿達(dá)木單抗40mg皮下注射，每周1次）。需注意，生物制劑需觀察注射部位反應(yīng)（王師傅首次注射后局部無紅腫），并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片）。非藥物干預(yù)：急性期予腰部熱敷（40℃，每次20分鐘）緩解肌肉痙攣；指導(dǎo)“疼痛日記”，記錄疼痛發(fā)作時(shí)間、誘因（王師傅發(fā)現(xiàn)夜間痛與睡姿有關(guān)），調(diào)整為“側(cè)臥位+雙膝間夾軟枕”；教會(huì)他正念呼吸法（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，縮唇呼氣6秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。軀體活動(dòng)障礙：“從被動(dòng)到主動(dòng)，從床上到床下”目標(biāo)：1周內(nèi)左髖關(guān)節(jié)屈曲度增加至60，2周內(nèi)可獨(dú)立完成穿襪、上下樓梯（3層）。措施：體位護(hù)理：急性期睡硬板床，去枕平臥（避免頸椎前凸加重）；每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），防止脊柱扭曲?？祻?fù)訓(xùn)練：與康復(fù)師協(xié)作制定計(jì)劃：①床上訓(xùn)練：踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，預(yù)防DVT）、腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘，增強(qiáng)膈肌功能）；②床邊訓(xùn)練（疼痛NRS≤4分時(shí)開始）：坐位平衡訓(xùn)練（從30秒到5分鐘）、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展（康復(fù)師手法，每日2次）；③離床訓(xùn)練：使用助行器行走（首次5米，逐漸增加），重點(diǎn)練習(xí)“小步慢走”（避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲）。氣體交換改善：“從缺氧到代償，從代償?shù)絻?chǔ)備”目標(biāo)：3天內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥95%（未吸氧），1周內(nèi)胸廓擴(kuò)張度增加至2cm。措施：氧療管理：初始予低流量吸氧（2L/min），維持血氧≥95%；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄍ鯉煾等朐簳r(shí)PaO278mmHg，3天后升至89mmHg）。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)“吹氣球訓(xùn)練”（深吸氣后緩慢吹氣球，每日3組，每組10次），增加肺泡通氣量；用軟尺標(biāo)記第4肋間，教王師傅“擴(kuò)胸訓(xùn)練”（雙手叉腰，盡力向外擴(kuò)展胸廓，每日2次，每次15個(gè)）。焦慮干預(yù)：“從‘不敢問’到‘愿意說’”目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下，主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定。措施：共情溝通：我常坐在他床邊說：“我知道您急著回去開車，但咱們先把炎癥控制住，才能走得更穩(wěn)。”有次他說“治不好就不治了”，我指著他手機(jī)屏保說：“您女兒的照片里，爸爸是站得直直的，她肯定希望爸爸能抱她去公園。”他紅了眼眶，第一次打開了話匣子。家庭支持：聯(lián)系妻子參與查房，教她“疼痛觀察法”（看表情、聽呻吟、數(shù)夜間醒次數(shù)），并協(xié)商由親屬輪流陪護(hù)（減輕妻子壓力）；聯(lián)系社工評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助（王師傅每月藥費(fèi)從2000元降至800元）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥AS的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不留意就可能引發(fā)危機(jī)。王師傅住院21天，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：急性葡萄膜炎：“早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)”AS患者30%會(huì)出現(xiàn)葡萄膜炎，是致盲的主要原因。王師傅入院時(shí)眼紅、畏光，我們每4小時(shí)觀察瞳孔（是否等大等圓）、視力（用視力表每日監(jiān)測(cè)），發(fā)現(xiàn)他第3天視力降至0.5（原為0.6），立即聯(lián)系眼科予阿托品眼用凝膠散瞳、地塞米松滴眼液抗炎，3天后視力回升至0.6。壓瘡：“強(qiáng)直軀體的‘軟傷害’”王師傅脊柱強(qiáng)直，無法自行翻身，骶尾部皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)高。我們使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身時(shí)用“手掌小魚際”輕叩皮膚（避免拖拽），并涂抹賽膚潤保護(hù)；觀察到他骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)），立即予水膠體敷料貼敷，7天后皮膚恢復(fù)正常。深靜脈血栓（DVT）：“動(dòng)起來是最好的預(yù)防”活動(dòng)減少是DVT高危因素。我們除了指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，還為他穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg），每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）。王師傅左下肢較右下肢粗1cm（入院時(shí)），經(jīng)按摩+運(yùn)動(dòng)后，3天后雙側(cè)周徑差消失。藥物不良反應(yīng)：“細(xì)節(jié)決定安全”生物制劑可能引發(fā)感染（如結(jié)核激活）、過敏反應(yīng)。我們?yōu)橥鯉煾岛Y查結(jié)核（T-SPOT陰性），注射后觀察30分鐘（無皮疹、呼吸困難）；非甾體抗炎藥（NSAIDs）需監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)（王師傅服用塞來昔布后無腹痛、黑便）。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”王師傅出院前，我們用“三步法”開展健康教育，確保他“聽得懂、記得住、做得到”。急性期教育（出院1個(gè)月內(nèi)）：“穩(wěn)病情，防復(fù)發(fā)”用藥指導(dǎo)：用“藥物卡片”標(biāo)注阿達(dá)木單抗注射時(shí)間（每周六晚8點(diǎn)）、塞來昔布餐后服用；強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（王師傅之前減藥是因“癥狀緩解就覺得好了”，我們用他的CRP變化圖（從89到12）說明“指標(biāo)正?！傺装Y消失”）?；顒?dòng)禁忌：禁止長時(shí)間開車（＞1小時(shí)需下車活動(dòng)）、避免負(fù)重（＞5kg）、不做“突然扭腰”動(dòng)作（如搬重物時(shí)轉(zhuǎn)身）。緩解期教育（出院1-3個(gè)月）：“強(qiáng)功能，提質(zhì)量”功能鍛煉：教他“AS八段錦”（包括擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)腰、踢腿動(dòng)作，視頻演示+圖文手冊(cè)），要求每日2次，每次20分鐘；推薦游泳（水溫28-30℃，每周3次），利用水的浮力減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。生活方式：戒煙（王師傅每日10支，我們聯(lián)系戒煙門診，3個(gè)月后減至2支）；睡硬板床（避免軟床墊加重脊柱變形）；飲食忌辛辣（他愛吃火鍋，建議用清湯鍋替代）。長期管理：“定期復(fù)診，有備無患”制定“復(fù)診日歷”：每1個(gè)月查CRP/ESR，每3個(gè)月查肺功能、眼底，每6個(gè)月查脊柱X線（觀察骨贅進(jìn)展）。特別提醒：“如果出現(xiàn)眼紅、胸痛、下肢麻木，立即就診！”出院時(shí)，王師傅說：“以前覺得這病治不好，現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處’了。”他的BASDAI評(píng)分從7.8降至2.3，左髖關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)90，能自己抱女兒了——這是對(duì)我們護(hù)理最好的反饋。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：急危重癥AS的護(hù)理，不僅是“對(duì)癥處理”，更是“整體照護(hù)”——我們既要用專