2025醫(yī)學(xué)急危重癥失禁護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的走廊里，我常常望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字出神。這里的患者，從創(chuàng)傷到多器官衰竭，從昏迷到術(shù)后復(fù)蘇，每一個(gè)生命都在與時(shí)間賽跑。而在這些驚心動(dòng)魄的搶救背后，有一個(gè)看似“微小”卻影響深遠(yuǎn)的問(wèn)題——失禁護(hù)理，正悄然考驗(yàn)著我們的專(zhuān)業(yè)與溫度。去年冬天值大夜班時(shí)，我負(fù)責(zé)的3床是位78歲的急性腦卒中患者。老人意識(shí)模糊，右側(cè)肢體偏癱，尿管在位卻仍有糞便不自主排出，床單上的污漬混合著尿液的氣味，家屬紅著眼眶說(shuō)：“我們也知道他難受，可實(shí)在不知道怎么弄……”那一刻我突然意識(shí)到：在急危重癥的救治中，我們習(xí)慣了關(guān)注血壓、血氧、電解質(zhì)這些“硬指標(biāo)”，卻常常忽略了患者最基本的生理尊嚴(yán)——控制排泄的能力。前言失禁，不是“麻煩事”，而是急危重癥患者生理功能紊亂的重要信號(hào)。它可能是神經(jīng)損傷的結(jié)果，是藥物副作用的表現(xiàn)，也可能是多器官衰竭的早期預(yù)警。更關(guān)鍵的是，持續(xù)的失禁會(huì)引發(fā)皮膚破潰、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后；而被失禁困擾的患者，往往伴隨羞恥、焦慮甚至抑郁情緒，這種心理負(fù)擔(dān)會(huì)進(jìn)一步延緩康復(fù)。今天，我們就以臨床真實(shí)案例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理急危重癥失禁護(hù)理的全流程。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，希望能讓每一位護(hù)理同仁明白：做好失禁護(hù)理，不僅是“擦干凈、換干燥”，更是用專(zhuān)業(yè)守護(hù)患者的尊嚴(yán)，用細(xì)節(jié)為生命爭(zhēng)取更多機(jī)會(huì)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們ICU收治了一位52歲的男性患者王某某（化名）。他因“突發(fā)意識(shí)障礙伴嘔吐4小時(shí)”入院，診斷為“急性腦干出血（出血量約8ml）、中樞性呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍”。入院時(shí)GCS評(píng)分6分（E1V1M4），氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，右側(cè)瞳孔散大（4mm），對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體刺痛無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體可見(jiàn)不自主抽動(dòng)。入院第3天，患者出現(xiàn)自主排便失禁，每日4-6次，糞便呈稀水樣（Briggs糞便分級(jí)IV級(jí)）；同時(shí)因神經(jīng)源性膀胱，雖留置三腔導(dǎo)尿管（球囊20ml），但仍有尿液不自主從尿道口周?chē)鷿B出，屬于“混合性失禁”。此時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，患者骶尾部皮膚已出現(xiàn)片狀潮紅（1期壓力性損傷），會(huì)陰部皮膚可見(jiàn)散在丘疹，部分區(qū)域有細(xì)小破潰。家屬陪護(hù)時(shí)頻繁嘆氣，反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“他是不是沒(méi)知覺(jué)了？這樣下去會(huì)不會(huì)爛皮膚？”病例介紹這個(gè)病例典型之處在于：患者因腦干出血導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷，同時(shí)合并應(yīng)激性潰瘍（腹瀉誘因）和神經(jīng)源性膀胱（排尿失控），屬于急危重癥中常見(jiàn)的“神經(jīng)源性混合性失禁”。其護(hù)理難點(diǎn)不僅在于控制失禁本身，更要兼顧原發(fā)病治療（如降顱壓、保護(hù)胃黏膜）、并發(fā)癥預(yù)防（皮膚損傷、感染）及患者/家屬的心理支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某某這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評(píng)估。急危重癥失禁護(hù)理的評(píng)估需涵蓋“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度，且需動(dòng)態(tài)更新（每2-4小時(shí)觀察一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估）。生理評(píng)估失禁類(lèi)型與特征：通過(guò)觀察記錄，王某某的失禁屬于“神經(jīng)源性混合性失禁”——排便失禁由腦干出血導(dǎo)致的肛門(mén)括約肌失控及應(yīng)激性潰瘍腹瀉共同引起（每日4-6次稀便）；排尿失禁則因神經(jīng)源性膀胱功能障礙，導(dǎo)尿管無(wú)法完全阻斷尿液滲漏（每2小時(shí)可見(jiàn)尿道口周?chē)鷿駶?rùn)）。需注意區(qū)分“真性失禁”（括約肌完全失控）與“溢出性失禁”（膀胱過(guò)度充盈導(dǎo)致漏尿），本例屬于前者。皮膚狀態(tài)：采用IAD（失禁相關(guān)性皮炎）評(píng)估工具：會(huì)陰部皮膚（恥骨聯(lián)合至臀裂）可見(jiàn)界限清晰的紅斑（面積約10cm×8cm），局部溫度升高，觸之患者雖無(wú)意識(shí)但肢體有回避反應(yīng)（提示痛覺(jué)存在）；骶尾部皮膚發(fā)紅（1期壓力性損傷），無(wú)皮溫升高或硬結(jié)。括約肌功能：通過(guò)指檢評(píng)估肛門(mén)括約肌張力（松弛，無(wú)收縮反射）；經(jīng)膀胱B超測(cè)量殘余尿量（導(dǎo)尿管在位時(shí)殘余尿約50ml，提示膀胱逼尿肌收縮無(wú)力）。生理評(píng)估合并癥與用藥：患者應(yīng)激性潰瘍使用奧美拉唑（可能影響腸道菌群），脫水治療使用甘露醇（可能加重腹瀉），這些藥物均可能影響失禁頻率。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊，但疼痛刺激時(shí)會(huì)皺眉、呻吟，提示存在基本情緒反應(yīng)；家屬（配偶及兒子）均為普通職員，缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)失禁的認(rèn)知停留在“臟、麻煩”層面，表現(xiàn)出明顯的無(wú)力感（如反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我們能做什么？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2皮膚完整性受損：與會(huì)陰及骶尾部皮膚長(zhǎng)期受尿液、糞便刺激，局部潮濕有關(guān)（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)皮膚紅斑無(wú)擴(kuò)大，1周內(nèi)恢復(fù)正常）。3有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與失禁導(dǎo)致會(huì)陰部菌群失調(diào)，皮膚屏障破壞有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)尿路感染、皮膚感染發(fā)生）。4自理能力缺陷（如廁）：與意識(shí)障礙、肢體偏癱、括約肌功能喪失有關(guān)（目標(biāo)：患者住院期間通過(guò)護(hù)理干預(yù)維持清潔干燥）。5家屬照護(hù)能力不足：與缺乏急危重癥失禁護(hù)理知識(shí)有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)家屬掌握基礎(chǔ)清潔、皮膚護(hù)理技巧）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理方案，核心是“控制刺激源-保護(hù)皮膚屏障-改善全身狀態(tài)-支持家屬參與”?？刂拼碳ぴ矗簻p少失禁對(duì)皮膚的持續(xù)損傷排便管理：病因干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整應(yīng)激性潰瘍治療方案（加用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，減少甘露醇用量），3天后患者糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便（Briggs分級(jí)II級(jí)），次數(shù)降至每日2-3次。物理阻隔：使用一次性吸收性失禁墊（選擇高吸收、低回滲產(chǎn)品），每次排便后立即更換，避免糞便與皮膚接觸超過(guò)5分鐘。排尿管理：調(diào)整導(dǎo)尿管：原三腔導(dǎo)尿管球囊容量20ml，因患者尿道松弛，改為30ml球囊（需醫(yī)生評(píng)估無(wú)尿道損傷后執(zhí)行），同時(shí)檢查導(dǎo)尿管位置（外露長(zhǎng)度10cm，符合標(biāo)準(zhǔn)），避免因位置偏移導(dǎo)致漏尿。局部引流：在尿道口周?chē)鷫|小方紗（每2小時(shí)更換），吸收滲漏尿液，減少皮膚潮濕時(shí)間。保護(hù)皮膚屏障：從清潔到修復(fù)的全程干預(yù)清潔流程：每次失禁后立即用溫水（38-40℃）沖洗（避免擦拭，減少摩擦），使用無(wú)皂基、pH值5.5-6.5的皮膚清潔劑（如含椰油酰胺丙基甜菜堿的溶液），沖洗后用柔軟紗布輕拍吸干（禁用摩擦）。A屏障保護(hù)：清潔干燥后，會(huì)陰部涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（厚度約1mm），骶尾部涂抹水膠體敷料（如3MTegaderm），形成物理屏障。B動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)檢查皮膚一次，記錄紅斑面積、皮溫變化，發(fā)現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)水皰（提示IAD進(jìn)展）時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整護(hù)理方案（本例未進(jìn)展）。C改善全身狀態(tài)：從營(yíng)養(yǎng)到體位的綜合支持營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)障礙，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代，50ml/h），調(diào)整配方為低乳糖、高纖維型（10g/500ml），既減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，又避免便秘（便秘可能導(dǎo)致糞便嵌塞性失禁）。體位管理：每2小時(shí)翻身（30側(cè)臥位），避免骶尾部持續(xù)受壓；使用氣墊床（壓力≤32mmHg），降低局部壓力。心理與家屬支持：讓照護(hù)有“溫度”對(duì)患者：雖意識(shí)模糊，但操作時(shí)持續(xù)輕聲告知（“叔叔，我們給您擦干凈，會(huì)舒服些”），減少其不安感；觸摸其未受損的左手（家屬提供“他平時(shí)喜歡別人握他手”的信息），傳遞安全感。對(duì)家屬：每日晨間護(hù)理時(shí)邀請(qǐng)家屬參與（示范清潔步驟、講解護(hù)臀膏用法），發(fā)放“失禁護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，含步驟圖和常見(jiàn)問(wèn)題解答），并建立微信溝通群，隨時(shí)解答疑問(wèn)（如“今天大便顏色變綠正常嗎？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥失禁最易引發(fā)三大并發(fā)癥：失禁相關(guān)性皮炎（IAD）、尿路感染（UTI）、壓力性損傷（PI）。在王某某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：IAD的觀察與處理觀察：皮膚紅斑范圍、是否出現(xiàn)丘疹/水皰、患者是否有肢體回避（提示疼痛）。本例入院第3天會(huì)陰部紅斑面積10cm×8cm，第5天縮小至5cm×4cm，第7天基本消退。處理：若出現(xiàn)水皰（直徑＜5mm），予無(wú)菌紗布覆蓋；若水皰破裂，使用含銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液）。UTI的觀察與預(yù)防觀察：尿液性狀（渾濁、有絮狀物）、尿培養(yǎng)結(jié)果（每周1次）、體溫（＞38.5℃提示感染）。本例每周尿培養(yǎng)均陰性，未發(fā)生UTI。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換尿袋（每7天1次），保持會(huì)陰部清潔，避免導(dǎo)尿管受壓/扭曲（確保引流通暢）。壓力性損傷的觀察與干預(yù)觀察：骶尾部皮膚顏色（從粉紅到紫紅）、皮溫（升高提示炎癥）、觸診是否有硬結(jié)（提示深部組織損傷）。本例骶尾部紅斑在3天內(nèi)消退，未進(jìn)展為2期損傷。干預(yù)：除翻身、氣墊床外，可使用減壓貼（如硅膠泡沫敷料），分散局部壓力。07健康教育健康教育急危重癥患者的健康教育需“分階段、分對(duì)象”：對(duì)患者（意識(shí)恢復(fù)后）待王某某意識(shí)好轉(zhuǎn)（GCS評(píng)分＞8分），我們會(huì)進(jìn)行一對(duì)一教育：1認(rèn)知教育：解釋失禁是疾病的暫時(shí)表現(xiàn)，隨著神經(jīng)功能恢復(fù)可能改善，減輕其羞恥感。2自我管理：指導(dǎo)其通過(guò)“收縮肛門(mén)”訓(xùn)練（每日3組，每組10次）增強(qiáng)括約肌功能；若能配合，嘗試定時(shí)排便（早餐后30分鐘，利用胃結(jié)腸反射）。3對(duì)家屬03心理支持：鼓勵(lì)家屬表達(dá)照護(hù)壓力（“你們已經(jīng)做得很好了”），推薦加入“神經(jīng)重癥照護(hù)家屬群”，分享經(jīng)驗(yàn)。02預(yù)警信號(hào)：告知“需要立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)”的情況（如皮膚出現(xiàn)水皰、尿液渾濁伴發(fā)熱、24小時(shí)無(wú)排便/排便次數(shù)突然增多）。01基礎(chǔ)技能：示范“三步清潔法”（沖-吸-涂）、失禁墊更換技巧（避免抬高患者臀部，減少剪切力）。08總結(jié)總結(jié)回想起王某某轉(zhuǎn)出ICU那天，他雖仍不能言語(yǔ)，但眼神不再混沌。家屬握著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得擦屎擦尿是‘伺候人’，現(xiàn)在才知道里面全是學(xué)問(wèn)?！边@句話(huà)讓我更深刻地理解：急危重癥失禁護(hù)理，是技術(shù)與人文的結(jié)合體——我們用導(dǎo)