醫(yī)院感染病例報(bào)告規(guī)范說明醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，病例報(bào)告作為感染監(jiān)測、預(yù)警及防控的基礎(chǔ)工作，其規(guī)范性直接影響感染事件的處置效率與效果。為明確醫(yī)院感染病例報(bào)告的流程、內(nèi)容及質(zhì)量要求，保障醫(yī)療安全，結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，制定本說明。一、報(bào)告范圍與適用對象本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在診療服務(wù)過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，包括：住院患者：入院時無該感染，住院期間（含出院后48小時內(nèi)）新發(fā)的感染（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）；醫(yī)務(wù)人員：因職業(yè)暴露（如針刺傷、呼吸道暴露等）導(dǎo)致的醫(yī)院感染（如血源性病原體感染、結(jié)核分枝桿菌感染等）；特殊情況：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、多重耐藥菌感染病例、植入物相關(guān)感染等，需按“特殊事件”流程加急報(bào)告。二、報(bào)告主體與職責(zé)分工（一）臨床科室：責(zé)任報(bào)告單元臨床醫(yī)師、護(hù)士為直接報(bào)告人，需在診療中主動監(jiān)測感染跡象（如發(fā)熱、切口紅腫、分泌物異常等），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如病原學(xué)培養(yǎng)、炎癥指標(biāo)）明確診斷后，按要求填報(bào)報(bào)告。科室感控小組（由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師組成）負(fù)責(zé)：審核報(bào)告的準(zhǔn)確性（如感染部位與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合性）；督促漏報(bào)病例的補(bǔ)報(bào)；配合感控部門開展感染源追蹤與防控措施落實(shí)。（二）醫(yī)院感染管理部門：統(tǒng)籌管理感控科（或感染管理委員會）承擔(dān)監(jiān)督與指導(dǎo)職責(zé)：制定報(bào)告流程與表單模板，定期更新診斷標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)核全院報(bào)告病例，分析感染趨勢（如科室分布、病原學(xué)特點(diǎn)）；對疑似暴發(fā)事件啟動調(diào)查，協(xié)調(diào)多部門處置；向衛(wèi)生行政部門或疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)法定傳染病類醫(yī)院感染（如結(jié)核、艾滋病等）。（三）微生物實(shí)驗(yàn)室：技術(shù)支撐實(shí)驗(yàn)室需在24小時內(nèi)反饋病原學(xué)檢測結(jié)果（如菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)），并標(biāo)注“醫(yī)院感染相關(guān)檢測”，便于臨床與感控部門追溯感染源。對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）、泛耐藥菌感染，需立即電話通知臨床科室與感控科。三、病例定義與診斷依據(jù)醫(yī)院感染診斷需遵循《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號），結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室證據(jù)綜合判斷：（一）感染部位分類呼吸道感染：無明確潛伏期的感染，入院≥48小時后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，且痰培養(yǎng)陽性（排除社區(qū)獲得性感染）；手術(shù)部位感染：術(shù)后30天內(nèi)（植入物手術(shù)為1年內(nèi)），手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫、滲液，病原學(xué)檢測陽性；泌尿道感染：留置導(dǎo)尿≥48小時后出現(xiàn)尿頻、尿急，尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥10?CFU/ml（需排除污染）；其他：如血流感染、皮膚軟組織感染、器械相關(guān)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）等，需結(jié)合操作史、病原學(xué)證據(jù)判定。（二）特殊感染判定多重耐藥菌感染：對≥3類抗菌藥物耐藥的菌株（如耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）；醫(yī)院感染暴發(fā)：同一科室/病區(qū)短時間內(nèi)（如1周內(nèi)）出現(xiàn)≥3例同源感染（病原學(xué)或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)）。四、報(bào)告流程與時限要求（一）日常病例報(bào)告：“發(fā)現(xiàn)-填報(bào)-審核-匯總”閉環(huán)1.發(fā)現(xiàn)與填報(bào)：臨床醫(yī)師確診感染后，24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡，避免身份證號/手機(jī)號）、住院信息（科室、床號、入院日期）、感染詳情（部位、癥狀出現(xiàn)時間、診斷依據(jù)）、診療相關(guān)操作（手術(shù)、侵入性操作時間）、病原學(xué)結(jié)果等。2.科室審核：感控醫(yī)師/護(hù)士長48小時內(nèi)完成審核，重點(diǎn)核查“感染與住院的時序關(guān)系”“診斷依據(jù)充分性”，對存疑病例（如社區(qū)感染待排）標(biāo)注“疑似”并跟蹤。3.院級匯總：感控科每月匯總報(bào)告，分析“科室感染率”“病原學(xué)分布”等指標(biāo)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測月報(bào)》。（二）特殊事件報(bào)告：“立即報(bào)告+分級處置”疑似暴發(fā)：科室發(fā)現(xiàn)≥3例相似感染（如同一手術(shù)切口感染、同種病原菌感染），需立即電話報(bào)告感控科，同時啟動科室內(nèi)部調(diào)查（如追溯手術(shù)器械、環(huán)境消毒記錄）。法定傳染病類感染：如結(jié)核、艾滋病等醫(yī)院感染，感控科需24小時內(nèi)向?qū)俚丶部貦C(jī)構(gòu)報(bào)告（按《傳染病防治法》要求）。重大公共衛(wèi)生事件：如新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染，需啟動“零報(bào)告”制度，每日上報(bào)進(jìn)展。五、報(bào)告內(nèi)容質(zhì)量要求（一）核心信息完整性報(bào)告卡需涵蓋：患者基線信息：姓名（匿名化可保留姓氏+“某”，如“張×”）、年齡、住院號（4位內(nèi)簡化，如“0012”）、科室、床號；感染相關(guān)信息：感染部位、癥狀出現(xiàn)日期、診斷日期、病原學(xué)結(jié)果（如“大腸埃希菌（ESBL+）”）、抗菌藥物使用情況（名稱、療程）；診療操作信息：手術(shù)名稱（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）、侵入性操作時間（如“____”）、置管時長（如“5天”）。（二）診斷依據(jù)規(guī)范性需明確標(biāo)注診斷依據(jù)，例如：實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：“血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌（MRSA）”；影像學(xué)證據(jù)：“胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，符合肺炎表現(xiàn)”；臨床癥狀：“術(shù)后切口紅腫、滲液，體溫38.5℃”。（三）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與時效性避免“模糊表述”：如“發(fā)熱數(shù)日”需細(xì)化為“發(fā)熱3天（____起）”；杜絕“虛假填報(bào)”：嚴(yán)禁為“降低感染率”隱瞞或篡改病例；特殊情況標(biāo)注：如“患者拒絕病原學(xué)檢測”需說明原因。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)與考核新入職醫(yī)護(hù)人員需接受“醫(yī)院感染診斷與報(bào)告”專項(xiàng)培訓(xùn)（含案例分析，如“術(shù)后切口紅腫是否屬于感染？”）；每年組織全院考核，考核結(jié)果與繼續(xù)教育學(xué)分掛鉤。（二）督導(dǎo)與反饋感控科每月抽查10%的報(bào)告病例，核查“診斷準(zhǔn)確性”“流程合規(guī)性”，對漏報(bào)（如術(shù)后感染未報(bào)告）、遲報(bào)（超過24小時）病例，向科室反饋并要求整改；每季度發(fā)布《醫(yī)院感染報(bào)告質(zhì)量通報(bào)》，公示“優(yōu)秀科室”“問題案例”。（三）信息化支撐推廣“醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)”：實(shí)現(xiàn)電子報(bào)告卡填報(bào)、自動查重（避免重復(fù)報(bào)告）、感染預(yù)警（如術(shù)后30天內(nèi)自動提醒復(fù)查切口）；與HIS、LIS系統(tǒng)對接，自動抓取“抗菌藥物使用”“病原學(xué)檢測”等數(shù)據(jù)，減少人工填報(bào)誤差。七、管理與監(jiān)督機(jī)制（一）獎懲制度獎勵：對連續(xù)半年“零漏報(bào)”“報(bào)告質(zhì)量優(yōu)秀”的科室，給予績效加分、優(yōu)先評優(yōu)資格；處罰：對故意漏報(bào)、瞞報(bào)（如為“降低科室感染率”隱瞞病例）的個人，扣減績效、全院通報(bào)；情節(jié)嚴(yán)重者（如導(dǎo)致暴發(fā)擴(kuò)散），按《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》追責(zé)。（二）追溯與改進(jìn)對感染病例實(shí)施“全流程追溯”：感染源分析：通過“病例-操作-環(huán)境-人員”關(guān)聯(lián)，排查感染環(huán)節(jié)（如手術(shù)器械滅菌不徹底、手衛(wèi)生依從性低）；防控措施優(yōu)化：針對問題環(huán)節(jié)，修訂制度（如“植入物手術(shù)抗菌藥物使用規(guī)范”）、升級流程（如“內(nèi)鏡清洗消毒SOP”）。結(jié)語：醫(yī)院感染病例報(bào)告是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的