2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《醫(yī)學(xué)綜合筆試》慢性病管理卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.一位65歲男性患者，高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平10mgqd，近1個月多次因勞力性呼吸困難就診。查體：BP150/95mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心率100次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。最可能的診斷是？2.患者為2型糖尿病患者，血糖控制不佳（空腹血糖常在9-11mmol/L），體重指數(shù)（BMI）28kg/m2。下列關(guān)于其降糖藥物選擇的說法，錯誤的是？3.一位45歲女性，診斷為1型糖尿病5年，近期出現(xiàn)體重增加、水腫、血壓升高。尿蛋白（+）。最可能的并發(fā)癥是？為控制其血糖和血壓，首選的藥物組合是？4.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者穩(wěn)定期長期管理，以下哪項描述是不正確的？5.對COPD患者進行肺康復(fù)治療，其主要目的不包括？6.慢性腎臟病（CKD）4期患者，GFR15-29mL/(min·1.73m2)，以下治療措施中，通常不建議使用的是？7.在慢性病管理中，患者自我管理支持的重要作用體現(xiàn)在哪些方面？（請至少列舉三點）二、8.某社區(qū)醫(yī)生在體檢中發(fā)現(xiàn)一位中年男性血壓偏高（150/100mmHg），自述平時工作壓力大，偶有吸煙習(xí)慣（每周數(shù)次），無高血壓家族史。對該患者的初步管理，首先應(yīng)該做什么？9.一位2型糖尿病患者，長期口服二甲雙胍控制血糖，近期因感冒使用青霉素治療。停用青霉素后，為避免血糖大幅波動，應(yīng)如何調(diào)整降糖策略？10.患者診斷為2型糖尿病，合并冠心病，近期因心絞痛加重入院。為控制其血糖，胰島素的應(yīng)用應(yīng)遵循什么原則？11.在慢性病管理中，如何評估患者的健康素養(yǎng)水平？這對制定管理計劃有何意義？12.慢性病患者常常面臨治療依從性差的問題，分析導(dǎo)致依從性差的主要原因有哪些？（請至少列舉四種）三、13.簡述高血壓患者進行生活方式干預(yù)的主要措施及其依據(jù)。14.針對慢性病患者，制定個體化管理計劃時需要考慮哪些重要因素？15.解釋什么是“共同決策”（SharedDecisionMaking）在慢性病管理中的應(yīng)用，并說明其優(yōu)勢。16.慢性病長期管理中，定期隨訪和監(jiān)測的重要性體現(xiàn)在哪些方面？請舉例說明。17.簡述慢性病患者合并多重用藥時，醫(yī)生需要特別注意的問題。試卷答案一、1.D.心力衰竭*解析思路：患者老年，有長期高血壓史，出現(xiàn)勞力性呼吸困難、雙肺底濕啰音、下肢水腫等典型心力衰竭癥狀體征，結(jié)合血壓仍偏高，首先考慮高血壓導(dǎo)致的心力衰竭。2.C.在未控制血糖的前提下，立即使用大劑量胰島素強化治療*解析思路：患者空腹血糖較高，但處于2型糖尿病，BMI偏高，提示可能有胰島素抵抗。立即使用大劑量胰島素可能導(dǎo)致低血糖，且未解決胰島素抵抗的根本問題。應(yīng)先加強生活方式干預(yù)，并考慮增加或調(diào)整口服降糖藥，而非貿(mào)然強化胰島素治療。3.B.微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病）*解析思路：患者1型糖尿病病程長，出現(xiàn)水腫、血壓升高，這是糖尿病腎病的典型表現(xiàn)。糖尿病腎病屬于微血管并發(fā)癥?？刂蒲呛脱獕海珹CEI類藥物（如貝那普利）通常作為首選，因為它既能降血壓，又能通過抑制局部RAS系統(tǒng)減輕腎小球內(nèi)壓力，保護腎功能。4.D.COPD急性加重期首選高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）*解析思路：COPD急性加重期治療的核心是控制感染（根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素）和緩解氣道炎癥和阻塞。雖然ICS是緩解癥狀的重要藥物，但根據(jù)指南，急性加重期治療的首選和核心通常是支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、茶堿），必要時聯(lián)合使用。高劑量ICS主要用于嚴(yán)重哮喘，并非COPD急性加重期的首選。5.C.短期內(nèi)使患者肺功能恢復(fù)正常*解析思路：肺康復(fù)治療的目標(biāo)是改善COPD患者的癥狀、提高運動耐量、減少急性加重頻率、改善生活質(zhì)量，而不是追求肺功能的完全正常，因為COPD是不可逆的。6.A.接受腎移植*解析思路：CKD4期屬于終末期腎?。‥SRD），治療目標(biāo)轉(zhuǎn)向腎臟替代治療。選項中血液透析、腹膜透析是常見的腎替代療法。腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，但通常需要等待合適的供體，且并非所有患者都適合或能接受。在CKD4期階段，雖然已進入ESRD范疇，但“接受腎移植”并非該階段*通常*進行的管理措施，而是ESRD后期或腎衰竭后的選擇。更常見的治療是開始準(zhǔn)備透析或接受透析。（注：此題選項設(shè)置可能存在爭議，但在ESRD定義下，腎移植是最終目標(biāo)而非當(dāng)前常規(guī)治療）若理解為當(dāng)前*常規(guī)*治療，則A選項不正確。7.在慢性病管理中，患者自我管理支持的重要作用體現(xiàn)在：①提高患者對疾病和治療的認(rèn)知水平；②增強患者執(zhí)行治療方案（如用藥、飲食控制、運動）的意愿和能力；③改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥風(fēng)險；④降低醫(yī)療費用；⑤促進醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。二、8.B.建議患者改變不良生活習(xí)慣，并定期復(fù)查血壓*解析思路：患者血壓輕度升高，有吸煙等可逆危險因素，屬于高血壓的早期干預(yù)階段。首先應(yīng)通過健康教育，建議其改變不良生活習(xí)慣（如戒煙、調(diào)整飲食、增加運動、管理壓力），并定期監(jiān)測血壓，觀察其自然變化趨勢，若血壓持續(xù)升高或達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，再考慮啟動藥物治療。9.B.繼續(xù)維持原二甲雙胍劑量，觀察血糖變化*解析思路：青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，一般不會對口服降糖藥（如二甲雙胍）的代謝產(chǎn)生顯著影響，也不會引起血糖大幅波動。因此，在停用青霉素后，無需特別調(diào)整二甲雙胍的用量。10.C.應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸調(diào)整劑量，并注意監(jiān)測低血糖風(fēng)險*解析思路：糖尿病患者合并心絞痛時，血糖控制很重要，但胰島素治療有潛在風(fēng)險（尤其是低血糖和體重增加）。應(yīng)遵循“先低后高、逐漸加量”的原則，從較小劑量開始，密切監(jiān)測血糖（包括空腹、餐后血糖及睡前血糖），根據(jù)結(jié)果靈活調(diào)整劑量，同時需警惕心功能變化和低血糖反應(yīng)。11.評估患者健康素養(yǎng)水平的方法包括：使用標(biāo)準(zhǔn)化健康素養(yǎng)問卷、觀察患者對醫(yī)囑的理解和復(fù)述能力、評估患者閱讀和理解醫(yī)療信息（如處方、說明書）的能力、詢問患者對自身健康狀況和疾病知識的了解程度等。意義在于：了解患者能否有效獲取、理解、評估和應(yīng)用健康信息和服務(wù)，這直接影響管理計劃的依從性和效果，需要醫(yī)生采用患者易懂的語言和溝通方式，提供針對性教育。12.導(dǎo)致慢性病患者依從性差的主要原因有：①疾病知識缺乏或理解錯誤；②治療方案復(fù)雜（藥物種類多、用法各異）；③擔(dān)心副作用或治療效果不佳；④經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重；⑤缺乏家庭和社會支持；⑥生活習(xí)慣難以改變；⑦合并其他疾病影響；⑧醫(yī)生溝通不足或態(tài)度不佳；⑨心理因素（如焦慮、抑郁、否認(rèn)病情）。三、13.高血壓患者進行生活方式干預(yù)的主要措施及其依據(jù)：①減少鈉鹽攝入（<6g/d）：高鈉飲食導(dǎo)致水鈉潴留，增加血管容量和外周阻力，升高血壓。依據(jù)是大量流行病學(xué)研究證實鈉鹽攝入與高血壓正相關(guān)。②補充鉀鹽（如每天食用新鮮蔬菜水果）：鉀有助于對抗鈉的升壓作用，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡。依據(jù)是鉀能促進尿鈉排泄，放松血管平滑肌。③控制體重：超重和肥胖者高血壓發(fā)病率顯著增高，減重可降低血壓。依據(jù)是體重下降與血壓降低呈正相關(guān)。④合理膳食：遵循DASH飲食（富含水果、蔬菜、全谷物、低脂奶制品，限制紅肉、sweets、含糖飲料、飽和脂肪和鈉）。依據(jù)是DASH飲食被證明能有效降低血壓。⑤戒煙限酒：吸煙損害血管內(nèi)皮，增加血管阻力；過量飲酒長期可導(dǎo)致血壓升高。依據(jù)是吸煙和飲酒都是高血壓的重要危險因素。⑥增加體力活動：規(guī)律運動可增強心血管功能，改善代謝，降低血壓。依據(jù)是運動能增強血管彈性，降低體重，改善胰島素敏感性。⑦管理心理壓力：長期精神緊張可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高。依據(jù)是壓力管理與血壓控制有關(guān)。14.制定慢性病患者個體化管理計劃時需要考慮的重要因素：①患者個體特征：年齡、性別、體重指數(shù)、種族、合并疾?。ㄈ缣悄虿　⑿呐K病、腎?。?、腎功能、肝功能等。②疾病嚴(yán)重程度和分期。③患者的健康狀況和期望：患者對疾病的認(rèn)知程度、治療目標(biāo)（如生存率、生活質(zhì)量、并發(fā)癥預(yù)防）、個人價值觀、生活方式、社會文化背景、經(jīng)濟條件等。④治療方案的依從性：評估患者執(zhí)行治療方案的能力和意愿，選擇患者能接受和堅持的治療方法。⑤可及的醫(yī)療資源和社會支持系統(tǒng)。⑥藥物的療效、安全性及成本效益。⑦最新循證醫(yī)學(xué)指南和臨床路徑建議。15.共同決策（SharedDecisionMaking,SDM）在慢性病管理中的應(yīng)用是指醫(yī)生和患者基于雙方價值觀和偏好，在充分共享信息的基礎(chǔ)上，共同商討并做出最適合患者的醫(yī)療決策的過程。優(yōu)勢：①提高決策質(zhì)量：結(jié)合了醫(yī)生的專業(yè)知識和患者的個人意愿和價值觀，做出的決策通常更符合患者的實際需求和期望。②增強患者參與感和責(zé)任感：患者更深入地了解病情和治療方案，更愿意主動參與管理。③改善患者依從性：當(dāng)患者參與決策時，更可能遵循治療計劃。④提升患者滿意度和生活質(zhì)量：患者感覺自己的聲音被聽到，治療更貼心。⑤可能改善健康結(jié)局：更符合患者意愿的治療方案可能帶來更好的長期效果。16.慢性病長期管理中，定期隨訪和監(jiān)測的重要性體現(xiàn)在：①及時評估治療效果和調(diào)整治療方案：通過監(jiān)測指標(biāo)（如血壓、血糖、血脂、體重、尿蛋白等），可以判斷當(dāng)前治療是否有效，是否需要調(diào)整藥物劑量、更換藥物或調(diào)整生活方式。②及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥：定期檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)慢性病常見的并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、高血壓心臟病等），以便及時干預(yù)，阻止或延緩其進展。③評估和改善患者自我管理能力：隨訪是了解患者是否按計劃執(zhí)行治療、是否存在困難或障礙、提供指導(dǎo)和再次教育的好機會。④增強患者依從性和積極性：規(guī)律的隨訪能給患者帶來安全感，提醒其重視疾病管理，有助于維持治療動力。⑤提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)：確?；颊叩玫匠掷m(xù)的管理，避免因各種原因（如忘記復(fù)診、交通不便）導(dǎo)致管理中斷。例如，糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白，有助于調(diào)整胰島素或口服藥劑量；高血壓患者定期測量血壓，評估藥物效果并調(diào)整。17.慢性病患者合并多重用藥時，醫(yī)生需要特別注意的問題：①藥物相互作用：不同藥物可能通過影響代謝酶（如CYP450系統(tǒng)）、競爭血漿蛋白結(jié)合位點、影響腎或肝功能等途徑相互作用，導(dǎo)致藥效增強或減弱、毒副作用增加。醫(yī)生需仔細(xì)評估所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥、保健品）之間的潛在相互作用。②增加副作用風(fēng)險：用藥種類越多，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，且