連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為重癥患者器官支持的核心技術(shù)，其規(guī)范實施與細節(jié)把控直接影響治療效果與患者安全。本文結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理CRRT治療流程及關(guān)鍵注意事項，為臨床團隊提供實用參考。一、CRRT治療前準備與流程實施（一）患者評估與方案制定治療前需全面評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)：疾病層面，明確急性腎損傷（AKI）分期、膿毒癥嚴重程度、容量過載誘因（如心功能不全、毛細血管滲漏）；循環(huán)層面，通過血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）評估血流動力學(xué)穩(wěn)定性，高風(fēng)險患者需提前備好血管活性藥物；凝血層面，檢測APTT、INR、血小板計數(shù)，結(jié)合出血史（如消化道出血、顱內(nèi)出血）制定抗凝策略；血管通路層面，超聲評估中心靜脈管徑與解剖（如股靜脈血栓史需避開該通路）。方案制定需個體化：根據(jù)治療目標（如容量清除、電解質(zhì)糾正、炎癥介質(zhì)吸附）選擇模式（CVVH、CVVHD或CVVHDF），結(jié)合體重計算置換液量（通常20~45ml/kg/h），并預(yù)設(shè)抗凝劑類型（肝素、枸櫞酸或無抗凝）。與患者家屬溝通時，需清晰說明治療獲益（如改善氧合、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境）與潛在風(fēng)險（如出血、導(dǎo)管感染）。（二）血管通路建立臨時中心靜脈導(dǎo)管是CRRT的主要通路，置管選擇需權(quán)衡利弊：股靜脈置管操作簡便（超聲引導(dǎo)下5~10分鐘完成），但感染、血栓風(fēng)險較高，適用于短期治療（<72小時）或血流動力學(xué)極不穩(wěn)定者；頸內(nèi)/鎖骨下靜脈感染風(fēng)險低，但可能影響機械通氣管路或頸部操作，適合長期治療或需頻繁頸部干預(yù)的患者。置管操作細節(jié)：嚴格無菌操作（鋪巾范圍覆蓋整個穿刺側(cè)肢體），超聲引導(dǎo)下穿刺（減少氣胸、誤穿動脈風(fēng)險），置管深度以導(dǎo)管尖端位于上腔/下腔靜脈下段為宜（股靜脈約18cm，頸內(nèi)靜脈約14cm）。置管后立即行胸片或超聲確認位置，避免導(dǎo)管貼壁（可通過回抽血液判斷：雙腔導(dǎo)管動脈端回抽順暢、靜脈端推注無明顯阻力為最佳狀態(tài)）。（三）設(shè)備與耗材準備機器選擇：根據(jù)科室配置（如Prismaflex、Multifiltrate）檢查核心功能：電源穩(wěn)定性、液體通路密封性、報警系統(tǒng)靈敏度（如空氣栓塞、漏血報警）。耗材準備需關(guān)注濾器特性：AN69膜材適合吸附炎癥介質(zhì)，Polyflux膜材生物相容性好，根據(jù)治療時長（<24小時可選低通量濾器，>24小時優(yōu)先高通量）與模式選擇（CVVHDF需高通透濾器）。置換液配方需動態(tài)調(diào)整：基礎(chǔ)配方含鈉、氯、碳酸氫根，根據(jù)血氣結(jié)果補充鉀（如高鉀血癥者置換液鉀濃度設(shè)為0mmol/L，低鉀者設(shè)為4mmol/L）、鈣（枸櫞酸抗凝時需額外補充鈣劑）、磷（長期治療者需添加磷酸根）。（四）預(yù)沖與循環(huán)預(yù)沖是預(yù)防濾器凝血的關(guān)鍵步驟。預(yù)沖液選擇：常規(guī)用0.9%氯化鈉注射液（500~1000ml），高凝患者可加用肝素鹽水（5000IU/L）。操作技巧：連接管路與濾器時，確保濾器方向正確（動脈端進液、靜脈端出液），啟動預(yù)沖程序后，觀察液體沿濾器纖維絲均勻分布（無局部空白區(qū)提示濾器無堵塞）。預(yù)沖流量建議“階梯式”：先以100ml/min預(yù)沖3分鐘，再提升至250ml/min，可更徹底排盡空氣（避免后續(xù)氣泡報警）。預(yù)沖后若暫不上機，可維持低流量循環(huán)（50ml/min）并保留肝素鹽水，防止管路凝血。需注意：預(yù)沖時間不宜超過30分鐘，否則需重新預(yù)沖（避免液體污染）。（五）上機連接與參數(shù)設(shè)置血管通路連接：消毒導(dǎo)管接口（直徑≥5cm的碘伏棉球消毒3遍，待干后操作），動脈端連接CRRT機器的“血液引出端”，靜脈端連接“血液回輸端”，避免空氣進入（可通過“彈丸式”推注生理鹽水排除導(dǎo)管內(nèi)氣泡）。參數(shù)設(shè)置要點：血流量：初始設(shè)為150ml/min，根據(jù)患者耐受（如血壓無明顯下降）逐步提升至200~300ml/min（高血流量可減少濾器凝血）；置換液流量：CVVH模式下按20~45ml/kg/h設(shè)置，需與血流量匹配（置換液流量/血流量<0.5，避免血液過度稀釋）；抗凝劑量：肝素抗凝者首劑0.3~0.5mg/kg，維持量5~15IU/kg/h（根據(jù)APTT調(diào)整，目標為基礎(chǔ)值的1.5~2.5倍）；枸櫞酸抗凝需設(shè)置枸櫞酸鈉輸入速度（通常200~400ml/h）及鈣劑補充速度（根據(jù)濾器后游離鈣調(diào)整，目標0.25~0.4mmol/L）；超濾率：根據(jù)容量目標設(shè)置（如脫水者超濾率=置換液量+透析液量+目標脫水量-血流量，需精確計算避免容量波動）。（六）治療監(jiān)測與調(diào)整生命體征監(jiān)測：每小時記錄血壓、心率、血氧飽和度，觀察肢端溫度（提示外周灌注）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（如平均動脈壓<65mmHg），需暫停超濾或降低血流量，必要時啟動血管活性藥物。機器參數(shù)監(jiān)測：重點關(guān)注跨膜壓（TMP）、濾器前壓、靜脈壓：TMP>300mmHg或濾器顏色變黑（提示凝血），需調(diào)整抗凝劑量或增加血流量；靜脈壓升高伴回輸阻力大，需檢查導(dǎo)管是否貼壁或血栓形成。實驗室監(jiān)測：每4~8小時復(fù)查血氣、電解質(zhì)、腎功能：高鉀血癥者（血鉀>6.5mmol/L）需臨時增加置換液鉀清除量（如置換液鉀濃度設(shè)為0，同時靜脈泵入胰島素+葡萄糖）；低鈣血癥者（游離鈣<1.0mmol/L）需補充葡萄糖酸鈣（枸櫞酸抗凝者優(yōu)先調(diào)整鈣劑補充速度）?？鼓O(jiān)測：肝素抗凝者每4小時監(jiān)測APTT，枸櫞酸抗凝者同時監(jiān)測濾器后（目標0.25~0.4mmol/L）與外周游離鈣（目標1.0~1.2mmol/L），無抗凝者每2小時觀察濾器狀態(tài)（如出現(xiàn)“黑線”提示局部凝血，需提前更換濾器）。（七）下機與導(dǎo)管維護下機時機：治療目標達成（如容量達標、電解質(zhì)正常）、濾器凝血（TMP持續(xù)>350mmHg）、患者病情變化（如需緊急手術(shù)）。下機前需確認無容量波動風(fēng)險（如超濾率已調(diào)至0，維持容量平衡30分鐘）。下機操作：關(guān)閉置換液/透析液，將血流量降至50ml/min，緩慢夾閉血管通路導(dǎo)管，斷開連接后用肝素鹽水封管（劑量：雙腔導(dǎo)管每腔2~3ml，濃度1000IU/ml），無菌敷料覆蓋接口（避免濕敷料，防止感染）。導(dǎo)管維護：治療間期每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除非必要導(dǎo)管；換藥時觀察穿刺點（有無紅腫、滲液），每周2~3次用碘伏消毒并更換敷料；禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸液（除非緊急情況，否則易致血栓或感染），下次使用前回抽封管液（若有血栓，可嘗試尿激酶溶栓：2.5萬IU/ml保留30分鐘后回抽）。二、CRRT治療關(guān)鍵注意事項（一）血管通路管理感染預(yù)防：置管后每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除（如AKI患者腎功能恢復(fù)后）；換藥時嚴格無菌操作（戴無菌手套、鋪巾），穿刺點滲液者及時更換敷料，血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏使用抗生素（如耐甲氧西林金葡菌感染首選萬古霉素），必要時拔管重新置管。血栓預(yù)防：避免導(dǎo)管貼壁（置管后通過超聲確認位置），非治療期每周用生理鹽水沖管（雙腔導(dǎo)管各腔20ml）；高凝患者（如腫瘤、狼瘡）可調(diào)整抗凝策略（如改用枸櫞酸抗凝），導(dǎo)管流量不足時（<150ml/min）嘗試旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或溶栓（尿激酶2.5萬IU/ml保留30分鐘）。（二）抗凝策略優(yōu)化肝素抗凝：適用于無明顯出血風(fēng)險、肝腎功能正常者。注意：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）高危患者（如既往HIT史）禁用，出血者立即停用并給予魚精蛋白（1mg拮抗100IU肝素）。枸櫞酸抗凝：出血高風(fēng)險、肝衰竭患者首選（體外局部抗凝，不影響全身凝血）。需監(jiān)測：濾器后游離鈣（目標0.25~0.4mmol/L）、外周游離鈣（目標1.0~1.2mmol/L）、血氣（避免代謝性堿中毒，枸櫞酸代謝為碳酸氫根）。肝衰竭患者（枸櫞酸代謝障礙）需降低枸櫞酸鈉劑量，同時增加鈣劑補充。無抗凝策略：嚴重出血（如顱內(nèi)出血）、血小板<50×10?/L者采用。需縮短治療時間（4~6小時更換濾器）、維持高血流量（>200ml/min）、避免血液濃縮（置換液量≥血流量的50%），每小時觀察濾器狀態(tài)（出現(xiàn)“黑線”立即更換）。（三）容量平衡管理容量評估：結(jié)合多維度指標：每日稱重（體重變化反映容量波動）、CVP（目標8~12cmH?O）、超聲下腔靜脈直徑（呼吸變異度>18%提示容量不足）、每搏量變異度（SVV>13%提示容量反應(yīng)性）。超濾調(diào)整：急性容量過載者（如肺水腫）可短期提高超濾率（500~1000ml/h），但需監(jiān)測血壓（平均動脈壓<65mmHg時暫停）；慢性容量管理（如心功能不全）需循序漸進（每日脫水1~2L），避免腎灌注不足。液體管理：精確記錄所有出入量（置換液、透析液、超濾、尿量、引流液、嘔吐物），使用輸液泵控制液體輸入（誤差<5%），治療初期每小時核對出入量，穩(wěn)定后每4小時核對。（四）并發(fā)癥識別與處理出血：表現(xiàn)為穿刺點滲血、黑便、意識障礙（顱內(nèi)出血）。處理：停用抗凝劑，給予氨甲環(huán)酸（1g靜脈推注）、輸血制品（血小板<50×10?/L時輸注，新鮮冰凍血漿糾正凝血因子缺乏），嚴重者暫停CRRT并轉(zhuǎn)科處理。濾器凝血：TMP升高、濾器變黑、靜脈壓升高。處理：調(diào)整抗凝劑量（如肝素加量5IU/kg/h）、增加血流量（至250ml/min），若TMP持續(xù)>350mmHg，立即更換濾器（避免凝血塊進入體內(nèi)）。預(yù)防：治療前充分預(yù)沖、維持高血流量、避免血液濃縮（置換液量≥血流量的50%）。電解質(zhì)紊亂：低鈣（枸櫞酸抗凝常見，表現(xiàn)為手足抽搐）、高鉀（置換液鉀濃度過高）、低磷（長期治療未補充）。處理：低鈣者靜脈補充葡萄糖酸鈣（1~2g），高鉀者調(diào)整置換液鉀濃度（設(shè)為0）并泵入胰島素+葡萄糖，低磷者置換液中添加磷酸鉀（1~2mmol/L）。感染：導(dǎo)管相關(guān)感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點紅腫）或血液感染（血培養(yǎng)陽性）。處理：拔除導(dǎo)管（送尖端培養(yǎng)），根據(jù)藥敏使用抗生素（如革蘭陰性菌感染首選碳青霉烯類），必要時重新置管（選擇對側(cè)血管）。（五）特殊人群處理兒童患者：選用小容量濾器（如0.4m2），血流量按5~10ml/kg/min設(shè)置，置換液量30~50ml/kg/h，抗凝劑量減半（肝素0.1~0.2mg/kg首劑），加強體溫監(jiān)測（兒童易出現(xiàn)低體溫，需預(yù)熱置換液）。孕產(chǎn)婦：抗凝優(yōu)先選擇低分子肝素（避免枸櫞酸影響胎兒鈣代謝），容量管理需兼顧母體（CVP8~12cmH?O）與胎兒循環(huán)（避免子宮缺血），監(jiān)測子宮收縮（頻繁宮縮提示容量不足）。MODS患者：需綜合支持多器官功能，如CRRT聯(lián)合機械通氣（調(diào)整置換液量清除炎癥介質(zhì)）、血管活性藥物（維持平均動脈壓>70mmHg）、肝功能支持（補充白蛋白），避免過度超濾導(dǎo)致器官缺血。