2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試還原考點(diǎn)練習(xí)題及答案一、呼吸系統(tǒng)病例分析題患者，男，68歲，吸煙40年（20支/日），反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣短5年，加重伴發(fā)熱3天。近3天咳嗽加劇，咳黃膿痰，量約50ml/日，夜間不能平臥，無(wú)胸痛、咯血。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音，右下肺呼吸音減弱。心界縮小，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg；胸部X線：雙肺透亮度增高，右下肺可見(jiàn)斑片狀高密度影，肋間隙增寬。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并右下肺肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：（1）AECOPD：①老年男性，長(zhǎng)期吸煙史；②慢性咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣短5年（符合COPD慢性病程）；③近期咳嗽、咳痰加重，咳黃膿痰（急性加重表現(xiàn)）；④桶狀胸、雙肺過(guò)清音（肺氣腫體征）；⑤血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?58mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?62mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。（2）右下肺肺炎：①發(fā)熱（T38.5℃）、咳黃膿痰；②右下肺呼吸音減弱；③血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；④胸部X線右下肺斑片狀高密度影。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案2：（1）支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，緩解期癥狀可完全消失，無(wú)慢性咳嗽咳痰史。（2）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰或咯血，高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。（3）肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部X線多位于肺尖或上葉后段，密度不均，可見(jiàn)空洞。問(wèn)題3：下一步應(yīng)完善哪些檢查？答案3：（1）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏）；（2）胸部CT（明確肺炎范圍及是否合并其他病變）；（3）肺功能檢查（FEV?/FVC＜70%可確診COPD）；（4）D-二聚體（排除肺栓塞）；（5）心電圖、心臟超聲（評(píng)估右心功能，排除肺心病）。問(wèn)題4：該患者的治療原則是什么？答案4：（1）一般治療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88%-92%；（2）抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（初始經(jīng)驗(yàn)性使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/呼吸喹諾酮類(lèi)，如頭孢他啶或莫西沙星）；（3）支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時(shí)加用口服或靜脈茶堿類(lèi)；（4）糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mg/d（7-10天）或靜脈甲潑尼龍；（5）祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；（6）呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸衰竭（如pH＜7.25），考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無(wú)效則氣管插管有創(chuàng)通氣；（7）其他：糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，戒煙教育。二、循環(huán)系統(tǒng)A2型題患者，女，55歲，突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛4小時(shí)，向左肩背部放射，伴惡心、嘔吐。既往高血壓病史10年（血壓控制140-150/90-95mmHg）。查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。雙肺底可聞及少許濕啰音，心界不大，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性前壁心肌梗死C.急性下壁心肌梗死D.急性心包炎E.主動(dòng)脈夾層答案：B解析：患者突發(fā)持續(xù)心前區(qū)壓榨性疼痛＞30分鐘（4小時(shí)），伴放射痛及胃腸道癥狀；心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)），cTnI顯著升高（心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。前壁梗死定位依據(jù)V1-V4導(dǎo)聯(lián)改變，下壁對(duì)應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（本例為壓低，提示鏡像改變）。不穩(wěn)定型心絞痛無(wú)心肌損傷標(biāo)志物升高；急性心包炎多為持續(xù)性銳痛，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高；主動(dòng)脈夾層疼痛為撕裂樣，常伴雙上肢血壓差＞20mmHg，無(wú)ST段抬高。三、消化系統(tǒng)病例分析題患者，女，42歲，反復(fù)上腹痛3年，加重1周。疼痛多發(fā)生于餐前（饑餓時(shí)）及夜間，進(jìn)食后緩解，無(wú)放射痛。1周前因勞累后癥狀加重，排黑便2次（成形，量約100g/次），伴頭暈、乏力。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。貧血貌，結(jié)膜蒼白，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。糞隱血試驗(yàn)（+++）；血常規(guī)：Hb85g/L，MCV78fl，MCH25pg；胃鏡：十二指腸球部前壁可見(jiàn)一1.2cm×1.0cm潰瘍，底覆白苔，周?chē)つこ溲[，可見(jiàn)血痂附著。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷：十二指腸球部潰瘍（活動(dòng)期）并上消化道出血、缺鐵性貧血。診斷依據(jù)：（1）十二指腸球部潰瘍：①慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛（饑餓痛、夜間痛，進(jìn)食緩解）；②胃鏡見(jiàn)十二指腸球部潰瘍（活動(dòng)期表現(xiàn)：白苔、充血水腫）。（2）上消化道出血：①排黑便（成形，提示出血量＜500ml）；②糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性；③頭暈、乏力、貧血貌（Hb85g/L）。（3）缺鐵性貧血：①小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg）；②長(zhǎng)期慢性失血（潰瘍反復(fù)出血導(dǎo)致鐵丟失）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案2：（1）胃潰瘍：疼痛多為餐后痛（1-2小時(shí)），胃鏡下潰瘍多位于胃竇小彎側(cè)。（2）胃癌：多無(wú)節(jié)律性疼痛，進(jìn)展快，體重下降明顯，胃鏡下潰瘍形態(tài)不規(guī)則、邊緣隆起，病理可見(jiàn)癌細(xì)胞。（3）食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史，出血量大（嘔血為主，暗紅色），胃鏡可見(jiàn)靜脈曲張。問(wèn)題3：治療原則是什么？答案3：（1）一般治療：暫禁食（出血活動(dòng)期），監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、便色；（2）止血治療：①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）靜脈注射（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h維持）；②胃鏡下止血（如噴灑止血藥物或鈦夾止血）；（3）糾正貧血：輸注紅細(xì)胞懸液（Hb＜70g/L或有明顯貧血癥狀時(shí)）；（4）抗?jié)冎委煟篜PI（如奧美拉唑20mgbid）聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如枸櫞酸鉍鉀），療程4-6周；（5）根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）：若Hp檢測(cè)陽(yáng)性（快速尿素酶試驗(yàn)或13C呼氣試驗(yàn)），采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）；（6）健康教育：避免勞累、辛辣飲食，戒煙酒，定期復(fù)查胃鏡。四、泌尿系統(tǒng)A3/A4型題患者，男，30歲，顏面及雙下肢水腫2周，尿泡沫增多。查體：BP135/85mmHg，眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫（++）。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞2-3/HP；24小時(shí)尿蛋白定量4.5g；血漿白蛋白28g/L，血膽固醇7.8mmol/L，血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是？A.急性腎小球腎炎B.慢性腎小球腎炎C.腎病綜合征D.急進(jìn)性腎小球腎炎E.高血壓腎損害答案1：C解析：腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜30g/L），常伴水腫、高脂血癥。本例24小時(shí)尿蛋白4.5g，血漿白蛋白28g/L，符合腎病綜合征。急性腎炎多有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為血尿、高血壓、腎功能一過(guò)性下降；慢性腎炎病程＞3個(gè)月，血肌酐多升高；急進(jìn)性腎炎腎功能急劇惡化（血肌酐快速上升）；高血壓腎損害多有長(zhǎng)期高血壓病史，以腎小管損傷為主（夜尿增多）。問(wèn)題2：為明確病理類(lèi)型，首選的檢查是？A.腎穿刺活檢B.雙腎B超C.尿蛋白電泳D.抗核抗體譜E.補(bǔ)體C3、C4答案2：A解析：腎病綜合征的病理類(lèi)型需通過(guò)腎穿刺活檢明確（如微小病變型腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等），指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。雙腎B超用于排除腎臟大小及結(jié)構(gòu)異常；尿蛋白電泳區(qū)分腎小球性或腎小管性蛋白尿；抗核抗體譜、補(bǔ)體檢測(cè)用于排查繼發(fā)性腎病（如狼瘡性腎炎）。問(wèn)題3：若腎活檢提示“腎小球基底膜彌漫性增厚，釘突形成”，首選的治療藥物是？A.環(huán)磷酰胺B.環(huán)孢素C.糖皮質(zhì)激素D.霉酚酸酯E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）答案3：C解析：病理提示膜性腎?。á衿诳梢?jiàn)釘突），首選治療為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）。但對(duì)于初治患者，若腎功能正常、尿蛋白＜8g/d，可單用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d，8-12周后緩慢減量）。ACEI用于減少尿蛋白，但不能作為主藥；環(huán)孢素用于激素抵抗或依賴(lài)患者。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)A2型題患者，女，35歲，怕熱、多汗、心悸2個(gè)月，體重下降5kg。查體：T37.2℃，P105次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音。手顫（+），突眼（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）350IU/ml（正常＜34），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）15IU/L（正常＜1.75）。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是？A.亞急性甲狀腺炎B.橋本甲狀腺炎C.Graves病D.甲狀腺高功能腺瘤E.單純性甲狀腺腫答案：C解析：Graves病典型表現(xiàn)為高代謝癥候群（怕熱、多汗、心悸、體重下降）、甲狀腺?gòu)浡阅[大（可聞血管雜音）、TSH降低+FT3/FT4升高，TRAb陽(yáng)性（診斷關(guān)鍵）。亞急性甲狀腺炎多有上感史，甲狀腺疼痛，早期可有甲亢表現(xiàn)但TRAb陰性，ESR增快；橋本甲狀腺炎早期可表現(xiàn)為甲亢（“橋本甲亢”），但后期多發(fā)展為甲減，TPOAb顯著升高，TRAb多陰性；甲狀腺高功能腺瘤為甲狀腺單結(jié)節(jié)，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”；單純性甲狀腺腫無(wú)甲亢癥狀，甲狀腺功能正常。六、神經(jīng)系統(tǒng)病例分析題患者，男，65歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)。有高血壓病史15年（未規(guī)律服藥），糖尿病病史8年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。查體：BP185/105mmHg，意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)（能理解但不能表達(dá)），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，下肢肌力1級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+）。急診頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見(jiàn)高密度影。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷：急性缺血性腦卒中（左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死）。診斷依據(jù)：（1）急性起?。?小時(shí)內(nèi)）；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀（右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、中樞性面舌癱）；（3）高血壓、糖尿病病史（動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素）；（4）頭顱CT排除腦出血（無(wú)高密度影），符合缺血性卒中早期表現(xiàn)（CT在24小時(shí)內(nèi)可能無(wú)異常）。問(wèn)題2：需立即進(jìn)行的關(guān)鍵處理是什么？答案2：（1）評(píng)估發(fā)病時(shí)間（本例2小時(shí)，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)＜4.5小時(shí)）；（2）排除溶栓禁忌證（如近3個(gè)月內(nèi)有腦出血、消化道出血，血小板＜100×10?/L，血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L等）；（3）若無(wú)禁忌，立即給予阿替普酶靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%劑量靜推，剩余90%在60分鐘內(nèi)靜滴）；（4）控制血壓（溶栓前若BP＞185/110mmHg，需用拉貝洛爾或尼卡地平緩慢降壓至＜185/110mmHg）；（5）完善頭顱MRI+DWI（明確梗死灶）、血常規(guī)、凝血功能、血糖等檢查。問(wèn)題3：溶栓后24小時(shí)內(nèi)的注意事項(xiàng)有哪些？答案3：（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次×2小時(shí)，后每30分鐘1次×6小時(shí)，再每小時(shí)1次×16小時(shí)）；（2）避免使用抗凝或抗血小板藥物（如無(wú)出血，24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT無(wú)出血可開(kāi)始阿司匹林100mg/d）；（3）觀察有無(wú)出血并發(fā)癥（如牙齦出血、皮膚瘀斑、意識(shí)改變），若出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血），立即停用溶栓藥物并給予魚(yú)精蛋白或輸新鮮冰凍血漿；（4）控制血糖（維持6-10mmol/L，避免低血糖）；（5）早期康復(fù)治療（病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)開(kāi)始肢體功能鍛煉）。七、傳染病A2型題患者，男，28歲，發(fā)熱、乏力、食欲減退5天，皮膚黃染2天。既往體健，1個(gè)月前曾到南方農(nóng)村出差，有生食淡水魚(yú)史。查體：T38.2℃，皮膚、鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1200U/L（正常0-40），AST850U/L，TBil85μmol/L（正常3.4-17.1），DBil50μmol/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）；抗-HAVIgM（-），抗-HEVIgM（+）。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是？A.急性甲型肝炎B.急性乙型肝炎C.急性戊型肝炎D.藥物性肝損傷E.自身免疫性肝炎答案：C解析：患者有發(fā)熱、乏力、消化道癥狀及黃疸，肝功能顯著異常（ALT、AST升高，結(jié)合膽紅素升高為主）?？?HEVIgM陽(yáng)性提示急性戊型肝炎。甲型肝炎抗-HAVIgM陽(yáng)性；乙型肝炎HBsAg陽(yáng)性；藥物性肝損傷有明確用藥史；自身免疫性肝炎抗核抗體、抗平滑肌抗體陽(yáng)性，γ-球蛋白升高?；颊哂猩车~(yú)史（戊肝傳播途徑包括消化道，尤其是污染的水源或食物），符合戊肝流行病學(xué)特征。八、兒科病例分析題患兒，男，1歲6個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽4天，加重伴氣促1天。查體：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，煩躁不安，口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+）。雙肺可聞及密集細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，未聞雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N78%；胸部X線：雙肺可見(jiàn)斑片狀陰影，邊緣模糊。問(wèn)題1：該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。診斷依據(jù)：（1）1歲6個(gè)月幼兒（肺炎高發(fā)年齡）；（2）發(fā)熱、咳嗽、氣促（典型癥狀）；（3）呼吸增快（R50次/分，＞40次/分提示肺炎）、口周發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、三凹征（呼吸衰竭表現(xiàn)）；（4）雙肺細(xì)濕啰音（肺泡炎癥體征）；（5）血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（細(xì)菌感染）；（6）胸部X線斑片狀陰影（肺炎典型表現(xiàn)）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案2：（1）急性支氣管炎：以咳嗽為主，無(wú)氣促、發(fā)紺，肺部可聞及干啰音，X線無(wú)斑片狀陰影；（2）支氣管哮喘：有反復(fù)喘息史，發(fā)作時(shí)雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，X線肺過(guò)度充氣；（3）肺結(jié)核：有結(jié)核接觸史，低熱、盜汗，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，X線可見(jiàn)結(jié)核灶（如原發(fā)綜合征）。問(wèn)題3：該患兒出現(xiàn)肝大的可能原因是什么？答案3：可能為肺炎合并心力衰竭?；純汉粑?、心率明顯增快（R50次/分，P160次/分），肝肋下2cm（超過(guò)1.5cm），需考慮心衰（肺炎時(shí)缺氧、酸中毒導(dǎo)致心肌損傷，右心負(fù)荷增加）。需進(jìn)一步查心臟超聲、BNP，觀察是否有頸靜脈怒張、尿少等表現(xiàn)。九、婦科A2型題患者，女，28歲，停經(jīng)45天，陰道少量出血3天，右下腹痛1天（持續(xù)性，逐漸加重）。既往月經(jīng)規(guī)律（30天/次），末次月經(jīng)2024年11月20日。查體：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。右下腹壓痛、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（±）。婦科檢查：陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛（+），后穹窿觸痛（+），子宮稍大，右附件區(qū)可觸及約4cm×3cm包塊，壓痛明顯。尿hCG（+）；超聲：子宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，盆腔積液深約2.5cm。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.異位妊娠（輸卵管妊娠）D.急性闌尾炎E.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)答案：C解析：異位妊娠典型表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血（“三聯(lián)征”）。本例停經(jīng)45天，尿hCG陽(yáng)性（妊娠），但超聲子宮內(nèi)無(wú)孕囊，右側(cè)附件區(qū)包塊，結(jié)合右下腹痛、宮頸舉痛（輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)刺激腹膜）、盆腔積液（可能為血液），符合輸卵管妊娠。先兆流產(chǎn)子宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊，無(wú)宮頸舉痛；急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史，hCG陰性，壓痛以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為主；卵巢囊