2025年醫(yī)保政策知識考核試題(醫(yī)保、市直公醫(yī))及答案指導(dǎo)一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為（）A.本人月基本養(yǎng)老金的2.5%B.統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%D.本人月基本養(yǎng)老金的2%答案：B解析：根據(jù)《2025年職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》，退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，不再與本人養(yǎng)老金掛鉤。2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高（）元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高（）元A.30；30B.30；40C.40；30D.40；40答案：B解析：2025年國家醫(yī)保局明確居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元/人/年，達(dá)到每人每年670元；個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高40元，達(dá)到每人每年480元。3.市直公醫(yī)人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報銷比例為（）A.300元；80%B.500元；85%C.800元；90%D.1000元；95%答案：C解析：《2025年市直公費醫(yī)療管理辦法》規(guī)定，門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/年，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為90%（退休人員提高至95%）。4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品談判成功率需達(dá)到（）以上，談判藥品價格平均降幅不低于（）A.70%；50%B.75%；55%C.80%；60%D.85%；65%答案：C解析：國家醫(yī)保局《2025年藥品目錄調(diào)整工作方案》明確，新增藥品通過形式審查后進(jìn)入談判環(huán)節(jié)的成功率需達(dá)80%以上，談判藥品價格平均降幅不低于60%。5.參保人員因外傷住院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）小時內(nèi)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳外傷調(diào)查結(jié)果A.24B.48C.72D.96答案：B解析：《2025年基本醫(yī)療保險參保人員外傷管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者住院48小時內(nèi)完成外傷原因調(diào)查并上傳系統(tǒng)，逾期未上傳的費用不予報銷。6.市直公醫(yī)人員跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)備案后，普通門診費用政策范圍內(nèi)報銷比例較參保地降低（）個百分點A.0B.5C.10D.15答案：A解析：2025年實現(xiàn)市直公醫(yī)與基本醫(yī)保異地就醫(yī)政策統(tǒng)一，備案后普通門診、住院、慢特病費用均按參保地同比例報銷，不降低待遇。7.2025年DRG付費試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清算結(jié)余留用比例為（），超支分擔(dān)比例不高于（）A.30%；20%B.40%；30%C.50%；40%D.60%；50%答案：D解析：《2025年DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，清算結(jié)余留用比例不低于60%，超支分擔(dān)比例不高于50%，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費。8.參保職工生育津貼計發(fā)基數(shù)為（）A.本人上年度月平均工資B.用人單位上年度職工月平均工資C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資D.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資答案：B解析：根據(jù)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則（2025年修訂）》，生育津貼以用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)計發(fā)，低于本人工資的由單位補(bǔ)足差額。9.2025年新增的門診慢特病病種中，不包括（）A.阿爾茨海默病B.肺動脈高壓C.重度抑郁癥D.白癜風(fēng)答案：D解析：2025年國家新增門診慢特病病種包括阿爾茨海默病（重度）、肺動脈高壓（靶向治療）、重度抑郁癥（需持續(xù)藥物治療），白癜風(fēng)未納入。10.市直公醫(yī)人員年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過（）元A.1000B.1500C.2000D.2500答案：C解析：《2025年市直公費醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》規(guī)定，參保人員年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，第二次及以上為600元，累計不超過2000元。11.醫(yī)保電子憑證的有效使用場景不包括（）A.定點藥店購藥結(jié)算B.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診開方C.異地就醫(yī)備案申請D.商業(yè)保險理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保身份識別、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)辦理等場景，商業(yè)保險理賠需通過保險公司指定渠道。12.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于（）倍統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資A.4B.5C.6D.7答案：C解析：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（2025年版）》明確，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于6倍統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資。13.參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金（）A.只能轉(zhuǎn)移至新參保地個人賬戶B.可一次性提取現(xiàn)金C.可轉(zhuǎn)移至新參保地個人賬戶或提取現(xiàn)金（僅限跨統(tǒng)籌區(qū)）D.由原參保地統(tǒng)籌基金回收答案：A解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法（2025年修訂）》，個人賬戶資金應(yīng)隨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至新參保地個人賬戶，不得提取現(xiàn)金。14.市直公醫(yī)人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診搶救費用（）A.不予報銷B.按30%比例報銷C.按50%比例報銷D.按參保地同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報銷答案：D解析：《市直公費醫(yī)療急診管理辦法》規(guī)定，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救費用參照參保地同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策執(zhí)行。15.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點零售藥店串換藥品的處罰標(biāo)準(zhǔn)為（）A.追回違規(guī)費用，處2倍罰款B.追回違規(guī)費用，處3倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，處2倍罰款D.解除醫(yī)保協(xié)議，處5倍罰款答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則（2025年）》規(guī)定，串換藥品屬于欺詐騙保行為，需追回違規(guī)費用并處3倍罰款。16.參保居民連續(xù)參保滿5年以上的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可提高（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B解析：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（2025年）》建立連續(xù)參保激勵機(jī)制，連續(xù)參保滿5年最高支付限額提高20%，滿10年提高30%。17.2025年新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)項目中，不包括（）A.遠(yuǎn)程影像診斷B.互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)C.人工智能輔助診斷D.線上心理咨詢答案：C解析：2025年新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)項目包括遠(yuǎn)程影像/心電診斷、互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理（僅限失能人員）、線上心理咨詢（精神科醫(yī)師），人工智能輔助診斷暫未納入。18.市直公醫(yī)人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.統(tǒng)籌基金支付后的個人自付部分超過2000元B.年度內(nèi)個人自付總額超過3000元C.統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費用D.政策范圍內(nèi)費用個人自付部分答案：D解析：《市直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法（2025年）》規(guī)定，補(bǔ)助范圍為基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%。19.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的定義是（）A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品C.國家談判準(zhǔn)入的高值藥品D.中藥飲片答案：A解析：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）》明確，甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、價格低的藥品，全額納入報銷范圍；乙類藥品需個人先自付一定比例。20.參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)報銷比例降低（）A.10個百分點B.15個百分點C.20個百分點D.25個百分點答案：C解析：《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（2025年）》規(guī)定，未備案人員在異地定點醫(yī)院住院，報銷比例降低20個百分點；非定點醫(yī)院不予報銷。二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋的費用包括（）A.普通門診醫(yī)療費用B.門診慢特病費用C.藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用D.家庭成員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費用答案：ABCD解析：根據(jù)門診共濟(jì)政策，個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費用（含藥品、檢查、治療等），統(tǒng)籌基金覆蓋普通門診和慢特病門診。2.市直公醫(yī)人員的醫(yī)療保障范圍包括（）A.基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用B.基本醫(yī)療保險支付范圍外的必要醫(yī)療服務(wù)費用C.符合規(guī)定的康復(fù)治療費用D.整形美容費用答案：ABC解析：市直公醫(yī)覆蓋基本醫(yī)保范圍內(nèi)費用，以及經(jīng)審批的必要自費項目（如部分康復(fù)治療），整形美容等非必要費用不予報銷。3.2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意自傷產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD解析：《社會保險法》及2025年醫(yī)保政策明確，工傷、第三人責(zé)任、故意自傷、境外就醫(yī)費用均不納入醫(yī)保支付。4.關(guān)于DRG付費，以下說法正確的是（）A.按病種分組付費B.結(jié)余全部歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.超支由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)D.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本答案：AD解析：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費為打包支付，結(jié)余留用（比例不低于60%），超支分擔(dān)（比例不高于50%），引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)成本。5.2025年居民醫(yī)保參保繳費時間為（）A.2024年9月1日至2024年12月31日B.2025年1月1日至2025年2月28日（補(bǔ)繳期）C.2025年3月1日至2025年6月30日（僅限新生兒）D.全年可參保（待遇等待期6個月）答案：AB解析：居民醫(yī)保集中參保期為2024年9-12月，補(bǔ)繳期為2025年1-2月（需全額繳費且有3個月等待期），新生兒可在出生后90天內(nèi)參保，追溯出生之日起待遇。6.市直公醫(yī)人員申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)需滿足的條件包括（）A.本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診B.本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所需藥品/設(shè)備C.患者主動要求轉(zhuǎn)往北京、上海等大城市D.經(jīng)本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診答案：ABD解析：轉(zhuǎn)外就醫(yī)需經(jīng)本市三級醫(yī)院專家會診確認(rèn)需外院診療，且本市無相應(yīng)診療條件，患者主動要求不屬于必要條件。7.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）A.醫(yī)保身份認(rèn)證B.醫(yī)保費用結(jié)算C.參保信息查詢D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證具備“一碼通”功能，支持身份識別、結(jié)算、查詢、備案等全流程醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理。8.關(guān)于醫(yī)保個人賬戶使用范圍，以下正確的是（）A.支付本人在定點藥店購買保健品的費用B.支付配偶參加居民醫(yī)保的個人繳費C.支付父母在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費用D.支付子女的牙科正畸費用答案：BC解析：個人賬戶可用于支付近親屬的基本醫(yī)保繳費、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費用（如體檢），但保健品、正畸等非治療性費用不得使用。9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.掛床住院C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)開藥D.串換藥品、耗材答案：ABCD解析：2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，上述均為重點打擊對象。10.市直公醫(yī)人員年度醫(yī)療費用結(jié)算方式包括（）A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算B.現(xiàn)金墊付后回單位報銷C.通過單位統(tǒng)一申報至公醫(yī)管理部門D.微信小程序線上提交報銷材料答案：ACD解析：2025年市直公醫(yī)全面實行直接結(jié)算，未直接結(jié)算的可通過線上（小程序）或線下（單位申報）提交材料報銷，不再接受現(xiàn)金墊付后回單位報銷。三、判斷題（每題1分，共10題，10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付配偶在非定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用。（）答案：×解析：個人賬戶僅限在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，非定點藥店費用不可支付。2.市直公醫(yī)人員在定點零售藥店購買中藥飲片的費用，可全額納入公醫(yī)報銷范圍。（）答案：×解析：中藥飲片需符合《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》，且限定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，藥店購藥需符合公醫(yī)管理規(guī)定。3.參保人員因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√解析：《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)但第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。4.2025年居民醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√解析：2025年大病保險政策調(diào)整，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民人均可支配收入的50%，較2024年降低10個百分點。5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時，需事先征得患者或家屬書面同意。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，提供自費項目需履行告知義務(wù)并取得書面同意。6.市直公醫(yī)人員退休后，其公醫(yī)待遇自動終止，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險。（）答案：×解析：市直公醫(yī)人員退休后繼續(xù)享受公醫(yī)待遇，與職工醫(yī)保待遇疊加保障。7.2025年DRG付費覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：√解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求2025年底前實現(xiàn)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。8.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，原參保地的連續(xù)繳費年限不再累計計算。（）答案：×解析：轉(zhuǎn)移接續(xù)后，原參保地連續(xù)繳費年限與新參保地合并計算，用于確定最高支付限額等待遇。9.2025年新增的國家醫(yī)保談判藥品，自目錄發(fā)布之日起即可在所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購使用。（）答案：×解析：談判藥品需通過省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定采購，部分藥品實行“雙通道”管理（醫(yī)院+藥店）。10.市直公醫(yī)人員因患癌癥需長期使用靶向藥，可申請門診慢特病待遇，無需再支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√解析：門診慢特病與住院待遇分開計算起付標(biāo)準(zhǔn)，確診慢特病后門診費用單獨執(zhí)行起付線。四、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：張某，男，58歲，某市市直機(jī)關(guān)公務(wù)員（在職），參加市直公費醫(yī)療。2025年3月因“不穩(wěn)定型心絞痛”在本市三級定點醫(yī)院住院治療15天，發(fā)生醫(yī)療費用8.5萬元，其中：-醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費2.8萬元-檢查治療費3.2萬元（其中乙類項目需個人先自付10%）-手術(shù)費1.5萬元（甲類項目）-耗材費1萬元（乙類耗材需個人先自付20%）已知：-本市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1200元-市直公醫(yī)住院報銷政策：基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付部分由公醫(yī)補(bǔ)助80%（在職）-職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例：三級醫(yī)院在職人員85%問題：計算張某本次住院個人需承擔(dān)的費用總額（需列出計算步驟）。答案：1.計算基本醫(yī)保報銷部分：（1）乙類項目個人先自付部分：檢查治療費乙類部分：3.2萬元×10%=0.32萬元耗材費乙類部分：1萬元×20%=0.2萬元合計先自付：0.32+0.2=0.52萬元（2）政策范圍內(nèi)費用：總費用8.5萬元-先自付0.52萬元=7.98萬元（3）扣除起付線：7.98萬元-0.12萬元（起付線）=7.86萬元（4）基本醫(yī)保報銷：7.86萬元×85%=6.681萬元（5）基本醫(yī)保報銷后個人自付：7.86萬元×15%+起付線0.12萬元+先自付0.52萬元=1.179+0.12+0.52=1.819萬元2.計算公醫(yī)補(bǔ)助部分：政策范圍內(nèi)個人自付部分（即基本醫(yī)保報銷后的自付金額）：1.179萬元（統(tǒng)籌部分自付）+0.12萬元（起付線）=1.299萬元（注：先自付的0.52萬元屬于政策范圍外，公醫(yī)不補(bǔ)助）公醫(yī)補(bǔ)助：1.299萬元×80%=1.0392萬元3.個人最終承擔(dān)費用：先自付0.52萬元+（1.299萬元-1.0392萬元）=0.52+0.2598=0.7798萬元≈7798元案例2：李某，女，65歲，參加某市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（連續(xù)參保10年），2025年5月因“腦梗死”在省外異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院治療20天，未提前辦理異地就醫(yī)備案，發(fā)生醫(yī)療費用12萬元，其中：-醫(yī)保目錄內(nèi)費用10萬元（甲類8萬元，乙類2萬元，乙類需個人先自付15%）-目錄外費用2萬元已知：-本市居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1500元-居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例：參保地三級醫(yī)院70%，未備案異地就醫(yī)降低20個百分點-居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)：1.5萬元（上年度居民人均可支配收入3萬元的50%），報銷比例：1.5-5萬元部分65%，5-10萬元部分75%，10萬元以上85%-連續(xù)參保10年，最高支付限額提高30%（原最高支付限額為25萬元）問題：計算李某本次住院可獲得的醫(yī)保（含大病保險）報銷總額（需列出計算步驟）。答案：1.計算基本醫(yī)保報銷部分：（1）乙類費用個人先自付：2萬元×15%=0.3萬元（2）政策范圍內(nèi)費用：10萬元-0.3萬元=9.7萬元（3）扣除起付線：9.7萬元-0.15萬元=9.55萬元（4）報銷比例：未備案降低20個百分點，即70%-20%=50%（5）基本醫(yī)保報銷：9.55萬元×50%=4.775萬元（6）基本醫(yī)保報銷后個人自付：9.55萬元×50%+起付線0.15萬元+先自付0.3萬元+目錄外2萬元=4.775+0.15+0.3+2=7.225萬元2.計算大病保險報銷部分：（1）大病保險起付線：1.5萬元（2）可報銷金額：個人自付政策范圍內(nèi)費用=9.55萬元×50%+起付線0.15萬元=4.775+0.15=4.925萬元（注：目錄外費用和先自付的0.3萬元不納入大病保險）（3）分段計算：1.5-5萬元部分：4.925萬元-1.5萬元=3.425萬元，報銷3.425×65%=2.22625萬元（4）大病保險報銷總額：2.22625萬元3.醫(yī)保總報銷金額：基本醫(yī)保4.775萬元+大病保險2.22625萬元≈7.00125萬元≈70013元五、簡答題（每題5分，共2題，10分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：（1）個人賬戶改革：在職職工個人賬戶由個人繳納的2%計入，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%計入。（2）統(tǒng)籌基金覆蓋普通門診：設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（不高于200元/年）和最高支付限額（不低于4000元/年），報銷比例不低于50%（退休人員提高5個百分點）。（3）個人賬戶使用范圍擴(kuò)展：可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費用、參加居民醫(yī)保的個人繳費。（4）加強(qiáng)基金管理：建立門診統(tǒng)籌基金收支預(yù)算制度，確?；鸢踩沙掷m(xù)。2.市直公醫(yī)與職工基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別有哪些？答案：（1）覆蓋對象不同：市直公醫(yī)僅限市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員及退休人員；職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工及靈活就業(yè)人員。（2）保障范圍不同：公醫(yī)覆蓋基本醫(yī)保目錄內(nèi)費用，以及經(jīng)審批的部分目錄外必要醫(yī)療費用（如特殊檢