2025年外科主治醫(yī)師考試備考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊2周，查體：右乳外上象限觸及2.5cm×2.0cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動度差，右腋窩可觸及1枚直徑1.2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度可。乳腺超聲提示腫塊血流信號豐富，彈性成像評分4分。最可能的TNM分期（AJCC第9版）是：A.T1N0M0B.T2N1M0C.T1N1M0D.T2N2M0答案：B解析：乳腺癌T分期中，T2為腫瘤最大徑＞2cm且≤5cm（本例2.5cm）；N1為同側(cè)腋窩1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（本例1枚）；M0無遠處轉(zhuǎn)移。故分期為T2N1M0。2.關(guān)于急性胰腺炎的分型，以下哪項符合“中度重癥急性胰腺炎”的診斷標準？A.發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭（＞48小時）B.無器官功能衰竭，無局部或全身并發(fā)癥C.存在暫時性器官功能衰竭（≤48小時），或存在局部并發(fā)癥（如胰周積液、胰腺壞死）但無器官功能衰竭D.出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征答案：C解析：亞特蘭大分類（2012）中，中度重癥急性胰腺炎指存在暫時性器官功能衰竭（≤48小時），或存在局部并發(fā)癥（如胰周積液、胰腺實質(zhì)或胰周壞死）但無持續(xù)器官功能衰竭；重癥急性胰腺炎為持續(xù)器官功能衰竭（＞48小時）。3.絞窄性腸梗阻的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐早且頻繁B.腹膜刺激征陽性C.腹部X線顯示孤立、脹大的腸袢，位置固定D.腸鳴音亢進，呈氣過水聲答案：D解析：絞窄性腸梗阻因腸管血運障礙，腸壁缺血壞死，腸鳴音可減弱或消失；而機械性腸梗阻早期腸鳴音亢進。其他選項均為絞窄性腸梗阻的特征（持續(xù)劇痛、腹膜刺激征、X線固定孤立腸袢）。4.甲狀腺乳頭狀癌的病理特征中，最具診斷意義的是：A.核內(nèi)假包涵體B.砂粒體C.乳頭結(jié)構(gòu)D.核溝答案：A解析：甲狀腺乳頭狀癌的細胞核特征（毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)假包涵體）是其診斷金標準，其中核內(nèi)假包涵體（胞核內(nèi)空泡，似包涵體）特異性最高；砂粒體（同心圓鈣化小體）可見于約50%病例，但非特異性。5.腹部閉合性損傷患者，血壓80/50mmHg，心率120次/分，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性。最優(yōu)先的處理措施是：A.立即行診斷性腹腔穿刺B.快速補液糾正休克同時準備剖腹探查C.腹部CT明確損傷部位D.胃腸減壓答案：B解析：患者存在失血性休克（血壓低、心率快）及腹膜刺激征，高度懷疑腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂（如肝脾）或空腔臟器穿孔。此時需抗休克與手術(shù)探查同步進行，不能因檢查延誤手術(shù)時機。6.關(guān)于乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.腫瘤最大徑≤3cmB.單發(fā)病灶，周圍無廣泛鈣化C.患者有保乳意愿D.妊娠期乳腺癌答案：D解析：妊娠期乳腺癌為保乳手術(shù)禁忌（放療可能影響胎兒）；其他選項均為保乳適應(yīng)癥（腫瘤大小、單發(fā)病灶、患者意愿）。7.患者男性，65歲，因“突發(fā)上腹痛6小時”入院，血淀粉酶500U/L（正常＜125U/L），CT提示胰腺腫脹，周圍滲出，胰周少量積液。最可能的診斷是：A.急性水腫型胰腺炎B.急性壞死型胰腺炎C.慢性胰腺炎急性發(fā)作D.胰腺假性囊腫答案：A解析：急性水腫型胰腺炎CT表現(xiàn)為胰腺腫脹、周圍滲出，無胰腺實質(zhì)壞死；壞死型胰腺炎可見胰內(nèi)/胰周低密度壞死區(qū)；慢性胰腺炎多有胰腺萎縮、鈣化；假性囊腫為胰腺炎后期（＞4周）形成的包裹性積液。8.胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）中，需清掃的第6組淋巴結(jié)是：A.胃左動脈旁淋巴結(jié)B.幽門下淋巴結(jié)C.肝總動脈旁淋巴結(jié)D.腹腔干周圍淋巴結(jié)答案：B解析：胃癌淋巴結(jié)分組：第1組（賁門右）、第3組（胃小彎）、第6組（幽門下）、第7組（胃左動脈旁）、第8組（肝總動脈前）、第9組（腹腔干旁）。D2清掃需包括第1-12組淋巴結(jié)中的全部或部分（根據(jù)腫瘤部位）。9.關(guān)于深Ⅱ度燒傷的描述，正確的是：A.水皰小，基底蒼白，痛覺遲鈍B.水皰大，基底潮紅，痛覺敏感C.傷及表皮角質(zhì)層，無水皰D.傷及皮膚全層，甚至皮下組織答案：A解析：深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層，水皰較小，基底紅白相間或蒼白，痛覺遲鈍（神經(jīng)末梢部分損傷）；淺Ⅱ度水皰大，基底潮紅，痛覺敏感；Ⅰ度僅傷及表皮淺層，無水皰；Ⅲ度傷及全層皮膚及皮下組織。10.患者男性，30歲，高處墜落致左小腿畸形、疼痛、活動受限2小時。X線示左脛腓骨中下段粉碎性骨折，局部皮膚無破損，足背動脈搏動可。最合理的治療方案是：A.手法復位+石膏外固定B.切開復位鋼板內(nèi)固定C.外固定架固定D.跟骨牽引+石膏外固定答案：C解析：脛腓骨粉碎性骨折（尤其是中下段）血運較差，切開復位可能加重軟組織損傷，外固定架可減少對局部血運的干擾，適用于開放性骨折或軟組織條件差的閉合性骨折（本例雖皮膚完整，但粉碎性骨折軟組織損傷潛在風險高）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個正確選項）1.肱骨髁上骨折（伸直型）的常見并發(fā)癥包括：A.肘內(nèi)翻畸形B.前臂骨筋膜室綜合征C.橈神經(jīng)損傷D.肱動脈損傷答案：ABD解析：伸直型肱骨髁上骨折近端向前下移位，可壓迫或損傷肱動脈（導致前臂缺血）、正中神經(jīng)；因骨折遠端向尺側(cè)移位易導致肘內(nèi)翻；骨筋膜室綜合征多見于嚴重腫脹時。橈神經(jīng)損傷多見于肱骨中段骨折（橈神經(jīng)溝處）。2.急性闌尾炎需與以下哪些疾病鑒別？A.右側(cè)輸尿管結(jié)石B.異位妊娠破裂C.急性腸系膜淋巴結(jié)炎D.克羅恩病答案：ABCD解析：急性闌尾炎需與右側(cè)腹部急癥（輸尿管結(jié)石）、婦科疾病（異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）、腸道疾?。c系膜淋巴結(jié)炎、克羅恩病、腸結(jié)核）等鑒別。3.門靜脈高壓癥手術(shù)治療的目的包括：A.降低門靜脈壓力B.控制食管胃底曲張靜脈出血C.改善肝功能D.消除脾功能亢進答案：ABD解析：門靜脈高壓手術(shù)（斷流術(shù)或分流術(shù)）主要目的是控制急性出血、預防再出血（降低門脈壓）及解決脾亢（脾切除）；肝功能改善需依賴保肝治療，手術(shù)無法直接逆轉(zhuǎn)肝損害。4.燒傷休克期（傷后48小時內(nèi)）的補液原則包括：A.先晶后膠B.先快后慢C.晶膠比例2:1（中重度燒傷）D.額外補充每日生理需要量（2000ml左右）答案：ABCD解析：燒傷休克期補液遵循“先晶后膠、先快后慢”，晶膠比例為中重度燒傷2:1（特重度1:1），總液量=燒傷面積（Ⅱ-Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（成人）+每日生理需要量（2000ml）。5.直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.直接浸潤B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.種植轉(zhuǎn)移答案：ABCD解析：直腸癌轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤（向周圍組織生長）、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要，向上轉(zhuǎn)移為主）、血行轉(zhuǎn)移（經(jīng)門靜脈至肝，或經(jīng)腔靜脈至肺）、種植轉(zhuǎn)移（癌細胞脫落種植于腹膜）。三、案例分析題（共55分）案例1（20分）患者男性，45歲，因“左上腹撞擊后疼痛6小時，加重2小時”入院。6小時前駕駛貨車時左上腹被方向盤撞擊，當時感隱痛，未重視；2小時前疼痛加劇，伴頭暈、心悸。查體：T36.8℃，P115次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神志清，面色蒼白，左上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），移動性濁音（+），腸鳴音減弱。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12×10?/L，PLT200×10?/L。問題1（5分）：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能診斷為脾破裂（閉合性腹部損傷，脾破裂）。需鑒別：肝破裂（右上腹為主，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎）、左腎破裂（血尿、腰部叩痛）、空腔臟器破裂（如胃/小腸破裂，腹膜刺激征更廣泛，X線可見膈下游離氣體）。問題2（5分）：為明確診斷，首選的檢查是什么？其陽性表現(xiàn)有哪些？答案：首選診斷性腹腔穿刺。陽性表現(xiàn)為抽出不凝血（因腹膜去纖維作用，血液不凝固）。若穿刺陰性但高度懷疑，可行診斷性腹腔灌洗或腹部增強CT（可見脾實質(zhì)裂傷、包膜下血腫、腹腔積血）。問題3（5分）：患者血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，下一步應(yīng)如何處理？答案：立即抗休克治療（快速補液、輸血），同時緊急剖腹探查。術(shù)中需探查脾臟損傷程度（Ⅰ-Ⅳ級），根據(jù)情況選擇脾修補術(shù)（裂傷淺）、部分脾切除術(shù)（局限破裂）或脾切除術(shù)（廣泛破裂、無法修補）。問題4（5分）：若患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），腹腔引流管引出渾濁液體，可能的并發(fā)癥是什么？如何處理？答案：可能并發(fā)癥為腹腔感染（脾窩積膿）。處理：行腹腔超聲或CT明確積液位置，穿刺抽液行細菌培養(yǎng)+藥敏；加強抗感染治療（根據(jù)藥敏調(diào)整）；若積液量多，需超聲引導下穿刺置管引流或再次手術(shù)清創(chuàng)。案例2（18分）患者女性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月”就診。查體：右乳外上象限觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛；右腋窩可觸及2枚直徑1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差。乳腺鉬靶：右乳外上象限高密度腫塊，邊緣毛刺，可見成簇細沙粒樣鈣化；超聲引導下穿刺活檢病理：浸潤性導管癌（ER+，PR+，HER2-）。問題1（6分）：該患者的臨床分期（AJCC第9版）及依據(jù)是什么？答案：T2N1M0（ⅡB期）。依據(jù)：腫瘤最大徑3cm（T2：＞2cm且≤5cm）；同側(cè)腋窩2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1：1-3枚）；無遠處轉(zhuǎn)移（M0）。問題2（6分）：請制定該患者的綜合治療方案（按順序）。答案：綜合治療方案：①新輔助化療（可選EC-T方案，因ER/PR陽性，HER2陰性，需降期提高手術(shù)成功率）；②手術(shù)治療（改良根治術(shù)或保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢，若新輔助后腫瘤縮小符合保乳條件）；③術(shù)后輔助放療（保乳術(shù)后必須，改良根治術(shù)后若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚需放療）；④內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，持續(xù)5-10年，因ER/PR陽性）；⑤定期隨訪（每3-6個月復查，包括乳腺超聲、胸片、腫瘤標志物等）。問題3（6分）：若患者術(shù)后病理提示腋窩淋巴結(jié)4/15轉(zhuǎn)移，ER+（80%），PR+（60%），HER2（-），Ki-67（30%），需補充哪些治療？答案：需補充：①放療（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚，需行胸壁+鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)放療）；②內(nèi)分泌治療（芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑，絕經(jīng)后患者首選）；③化療（若新輔助未完成，需補充術(shù)后輔助化療，方案同新輔助）。案例3（17分）患者男性，40歲，因“突發(fā)上腹痛12小時，加重伴嘔吐4小時”入院。既往有膽囊結(jié)石病史3年。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP100/70mmHg；急性病容，上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L，脂肪酶800U/L；腹部CT：胰腺體積增大，密度不均，胰周大量滲出，可見散在低密度壞死區(qū)（占胰腺體積約30%）。問題1（5分）：該患者的急性胰腺炎分型及診斷依據(jù)是什么？答案：中度重癥急性胰腺炎（MSAP）。依據(jù)：CT顯示胰腺壞死（占30%，＜50%），但無持續(xù)器官功能衰竭（目前血壓正常，無呼吸、腎功能衰竭）；亞特蘭大分類中，MSAP定義為存在局部并發(fā)癥（如壞死）或暫時性器官功能衰竭（≤48小時），但無持續(xù)衰竭。問題2（6分）：請列出該患者的主要治療措施（急性期）。答案：急性期治療措施：①禁食、胃腸減壓；②液體復蘇（晶體液為主，維持尿量＞0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌（生長抑素或奧曲肽）；④抗感染（選擇能透過血胰屏障的抗生素，如亞胺培南、三代頭孢+甲硝唑）；⑤營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)空腸置管）；⑥監(jiān)測生命體征及器官功能（如血氣分析、腎功能、C反應(yīng)蛋白）；⑦若壞死組織繼發(fā)感染（體溫持續(xù)升高、白細胞升高、