2025年醫(yī)保政策執(zhí)行與監(jiān)管考試題庫（案例習(xí)題及答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某三級甲等醫(yī)院2025年1月收治一名診斷為“高血壓病3級（高危）”的患者，住院期間進行了冠狀動脈造影檢查（醫(yī)保限定支付范圍為疑似冠心病患者）。經(jīng)查，患者無胸痛、心電圖異常等冠心病相關(guān)癥狀，病歷中僅記錄“常規(guī)排查”。根據(jù)《2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實施細則》，該行為應(yīng)定性為：A.過度檢查B.無指征檢查C.分解住院D.掛床住院答案：B解析：冠狀動脈造影屬于醫(yī)保限定支付項目，需符合“疑似冠心病”的臨床指征?；颊邿o相關(guān)癥狀，病歷無支持依據(jù)，屬于無指征使用限定支付項目，依據(jù)細則第三十五條“無明確臨床指征使用限定支付范圍的藥品、耗材、檢查檢驗項目”認定為無指征檢查。2.2025年3月，某參保人通過偽造異地急診住院病歷（實際未住院），向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷，騙取醫(yī)?；?.2萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年補充規(guī)定，對該參保人的行政處罰不包括：A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2倍罰款C.暫停其3個月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格D.移送公安機關(guān)追究刑事責(zé)任答案：C解析：《條例》第三十八條規(guī)定，個人騙保應(yīng)責(zé)令退回、處2-5倍罰款；《2025年補充規(guī)定》明確，騙保金額超過1萬元的，暫停6個月至1年醫(yī)保結(jié)算資格。本題中1.2萬元已超1萬元，應(yīng)暫停6個月以上，因此“暫停3個月”不符合規(guī)定。3.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年執(zhí)行DRG支付改革，某病例入組“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”組（權(quán)重1.8，區(qū)域基準費率1.2萬元）?；颊邔嶋H發(fā)生醫(yī)療費用8.5萬元，其中自費費用0.8萬元。根據(jù)“結(jié)余留用、超支分擔”機制（醫(yī)院分擔比例20%），醫(yī)保應(yīng)支付該病例金額為：A.1.8×1.2=2.16萬元B.（8.5-0.8）×70%=5.39萬元C.min（8.5-0.8，1.8×1.2×1.1）=2.376萬元D.1.8×1.2=2.16萬元，超支部分（8.5-0.8-2.16）×20%由醫(yī)院承擔答案：D解析：DRG支付采用“總額控制、分組定價”，醫(yī)保支付標準為權(quán)重×基準費率=1.8×1.2=2.16萬元。實際費用扣除自費后為7.7萬元，超支部分（7.7-2.16=5.54萬元）按20%由醫(yī)院分擔，醫(yī)保支付2.16萬元，醫(yī)院自擔1.108萬元。4.2025年5月，某零售藥店為參保人李某刷醫(yī)保卡購買“阿膠糕”（非醫(yī)保目錄藥品），但系統(tǒng)中上傳的銷售記錄為“感冒靈顆粒”（醫(yī)保目錄藥品）。該行為屬于：A.串換藥品B.虛記費用C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥D.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目答案：A解析：《2025年定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》第二十一條明確，“將非醫(yī)保目錄藥品、物品等串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目結(jié)算”屬于串換藥品行為。5.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策規(guī)定：在職職工年度起付標準800元，支付比例70%（三級醫(yī)院），年度支付限額2萬元。參保人王某（在職）年度內(nèi)在三級醫(yī)院門診就醫(yī)，累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用1.5萬元。醫(yī)保應(yīng)支付金額為：A.（15000-800）×70%=9940元B.15000×70%=10500元C.（15000-800）×70%=9940元（未超限額）D.15000×70%=10500元（未超限額）答案：C解析：門診共濟支付需先扣除起付標準，再按比例支付。1.5萬元政策范圍內(nèi)費用扣除800元起付線后為14200元，70%為9940元，未超2萬元限額，故醫(yī)保支付9940元。6.根據(jù)《2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下藥品可納入擬新增目錄的是：A.某中成藥，2023年經(jīng)國家藥監(jiān)局批準上市，2024年因療效不明確被暫停銷售B.某抗癌藥，2024年通過附條件批準上市，2025年完成確證性臨床試驗并提交結(jié)果C.某罕見病用藥，2022年上市，2024年因企業(yè)違規(guī)被列入醫(yī)保信用黑名單D.某中藥注射劑，2023年發(fā)生多起嚴重不良反應(yīng)事件，被國家藥監(jiān)局警示答案：B解析：2025年目錄調(diào)整要求，2023年1月1日后新上市藥品可申報，附條件批準藥品需在申報時已完成確證性臨床試驗。選項B符合條件；A因暫停銷售、C因信用問題、D因安全風(fēng)險均被排除。7.某定點醫(yī)療機構(gòu)2025年6月通過“空刷”醫(yī)保電子憑證為10名未就診參保人生成門診記錄，涉及醫(yī)?；?000元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對該機構(gòu)的處罰不包括：A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額5倍罰款C.暫停6個月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算D.吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：D解析：《條例》第三十七條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、處2-5倍罰款、暫停1-6個月結(jié)算；情節(jié)嚴重的，解除協(xié)議。吊銷執(zhí)業(yè)許可證屬于衛(wèi)生健康部門職責(zé)，醫(yī)保部門無此權(quán)限。8.2025年7月，某參保人辦理跨省異地住院就醫(yī)備案時，選擇“自助備案”渠道，系統(tǒng)提示需補充“入院通知書”。根據(jù)《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要點》，該要求是否合規(guī)？A.合規(guī)，備案需提供就醫(yī)證明材料B.不合規(guī)，自助備案應(yīng)實行“免證明材料、免跑腿”C.合規(guī)，需驗證就醫(yī)真實性D.不合規(guī)，僅需承諾備案信息真實答案：B解析：2025年異地就醫(yī)政策明確，普通住院、門診就醫(yī)實行“免證明材料、免跑現(xiàn)場”的線上自助備案，參保人僅需確認就醫(yī)地、就醫(yī)類型等基本信息，無需提供入院通知書等材料。9.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年開展醫(yī)保智能監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“胰島素（醫(yī)保甲類）”用量異常增長，經(jīng)核查，醫(yī)院將“胰島素筆”（非醫(yī)保目錄）費用混入胰島素結(jié)算。該行為屬于：A.分解收費B.超標準收費C.虛列費用D.串換項目答案：D解析：將非醫(yī)保目錄的“胰島素筆”費用串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“胰島素”結(jié)算，符合《智能監(jiān)控規(guī)則庫（2025版）》中“將非醫(yī)保項目費用串換為醫(yī)保項目結(jié)算”的認定標準。10.根據(jù)《2025年醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》，以下不屬于飛行檢查重點內(nèi)容的是：A.定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是否按規(guī)定及時撥付醫(yī)保基金C.參保人是否存在重復(fù)參加基本醫(yī)療保險D.藥品集中帶量采購中選藥品的配備使用情況答案：C解析：飛行檢查聚焦定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金使用和管理行為，參保人重復(fù)參保屬于參保管理范疇，由參保地醫(yī)保部門日常監(jiān)管，非飛行檢查重點。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.以下屬于《2025年醫(yī)?；鹗褂秘撁媲鍐巍分小岸c醫(yī)療機構(gòu)禁止行為”的有：A.為未達到出院標準的患者辦理出院后重新入院（分解住院）B.按醫(yī)保支付比例與患者協(xié)商收取自付費用（如“你出30%，我報70%”）C.對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“備藥率”未達到協(xié)議約定比例D.利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)虛構(gòu)線上問診記錄答案：ABD解析：負面清單明確禁止分解住院（A）、誘導(dǎo)患者協(xié)商自付比例（B）、虛構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療（D）；C屬于協(xié)議管理中的服務(wù)質(zhì)量要求，未達標需扣減質(zhì)量保證金，不屬于禁止行為。2.某縣醫(yī)保局2025年8月開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下行為，其中應(yīng)認定為騙保的有：A.為10名未實際住院的參保人開具住院發(fā)票（掛床住院）B.將“普通病房床位費”按“重癥監(jiān)護病房床位費”收費（超標準收費）C.虛構(gòu)“糖尿病健康教育”項目并納入醫(yī)保結(jié)算（虛構(gòu)服務(wù)項目）D.未按規(guī)定對參保人身份進行核驗（導(dǎo)致冒名就醫(yī)）答案：AC解析：掛床住院（虛構(gòu)住院事實）、虛構(gòu)健康教育項目（無實際服務(wù)）屬于通過虛構(gòu)事實騙取基金（《條例》第二十條）；B屬于超標準收費，D屬于管理失職，均不直接構(gòu)成騙保。3.2025年DRG/DIP支付改革中，以下屬于“醫(yī)院端管理重點”的有：A.優(yōu)化臨床路徑，控制不必要的檢查檢驗B.提高低風(fēng)險組病例占比，降低高風(fēng)險組死亡率C.與醫(yī)保部門協(xié)商調(diào)整本機構(gòu)的權(quán)重系數(shù)D.規(guī)范病歷書寫，確保入組準確性答案：ABD解析：DRG改革要求醫(yī)院通過優(yōu)化臨床路徑（A）、提升病例組合質(zhì)量（B）、規(guī)范病歷（D）控制成本；權(quán)重系數(shù)由醫(yī)保部門根據(jù)區(qū)域數(shù)據(jù)統(tǒng)一測算，醫(yī)院不得協(xié)商調(diào)整（C錯誤）。4.某零售藥店申請2025年醫(yī)保定點，根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》補充規(guī)定，應(yīng)滿足的條件包括：A.注冊地與實際經(jīng)營地一致，營業(yè)面積不小于80平方米B.至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）和2名藥師（藥士）C.已接入醫(yī)保電子憑證和移動支付系統(tǒng)D.近3年無嚴重藥品質(zhì)量安全違法行為答案：BCD解析：2025年補充規(guī)定取消營業(yè)面積具體限制（A錯誤），要求配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師+2名其他藥學(xué)人員（B正確），必須接入醫(yī)保電子憑證（C正確），近3年無嚴重藥品安全違法（D正確）。5.以下關(guān)于2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用的說法，正確的有：A.參保人可憑電子憑證在所有定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算，無需攜帶實體卡B.定點醫(yī)療機構(gòu)需在掛號、就診、取藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)提供電子憑證使用渠道C.電子憑證密碼遺忘后，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場重置D.醫(yī)療機構(gòu)不得因參保人使用電子憑證而加收額外費用答案：ABD解析：2025年全面推廣電子憑證，支持“一碼通辦”（A正確）；醫(yī)療機構(gòu)需全流程支持（B正確）；電子憑證密碼可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP在線重置（C錯誤）；禁止加收費用（D正確）。三、案例分析題（共65分）案例一（15分）2025年9月，某市醫(yī)保局收到舉報，反映A市第一人民醫(yī)院（三級甲等）呼吸內(nèi)科存在“無指征使用高值抗生素”問題。經(jīng)調(diào)取2025年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該科室“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（限中重度感染）”使用量較2024年同期增長200%，且病歷中多數(shù)患者僅記錄“上呼吸道感染”（輕度感染），無血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標異常記錄。進一步抽查50份病歷，其中38份存在以下問題：-患者體溫37.2℃（正常范圍36-37.3℃），無咳嗽、咳痰等癥狀；-醫(yī)生僅在病歷中記載“預(yù)防感染”，未說明預(yù)防指征；-單次用藥劑量為說明書推薦劑量的1.5倍。問題：1.分析該醫(yī)院存在的違規(guī)行為及定性依據(jù)（8分）。2.醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些處理措施（7分）？答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）無指征使用限定支付范圍藥品：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉屬于醫(yī)保限定“中重度感染”使用的藥品，38份病歷中患者僅為輕度或無感染癥狀，無感染指標支持，違反《2025年醫(yī)保藥品目錄》“限定支付范圍”規(guī)定及《基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“按規(guī)定使用藥品”。（2）超說明書劑量用藥：單次劑量超說明書1.5倍，屬于《醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理規(guī)范》禁止的“超劑量使用”，同時違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中“合理診療”約定。（3）病歷書寫不規(guī)范：未記錄感染相關(guān)客觀指標（如血常規(guī)），僅記載主觀判斷“預(yù)防感染”，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》“客觀、真實、準確”要求，導(dǎo)致醫(yī)保無法核實用藥合理性。2.處理措施：（1）責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金：按38份病歷涉及的頭孢類藥品費用全額追回。（2）行政處罰：依據(jù)《條例》第三十七條，處騙取金額2-5倍罰款（需核實具體金額）。（3）暫停醫(yī)保結(jié)算：視情節(jié)輕重暫停該科室1-3個月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格（《2025年定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》第二十九條）。（4）信用懲戒：將違規(guī)行為記入醫(yī)保信用評價體系，降低機構(gòu)信用等級，向社會公開曝光。（5）督促整改：要求醫(yī)院開展合理用藥培訓(xùn)，完善處方審核制度，30日內(nèi)提交整改報告。案例二（15分）2025年10月，B市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，某連鎖藥店“XX大藥房”（12家門店）當月醫(yī)保結(jié)算量異常增長，人均單次購藥金額達800元（全市平均200元）。經(jīng)現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)以下情況：-門店貨架上醫(yī)保目錄藥品（如降壓藥、降糖藥）庫存極少，但系統(tǒng)銷售記錄顯示大量該類藥品結(jié)算；-監(jiān)控視頻顯示，部分參保人持多張醫(yī)?？ǎ?-10張）同時購藥，店員未核驗身份；-財務(wù)賬冊顯示，藥店將非醫(yī)保商品（保健品、日用品）銷售金額混入醫(yī)保結(jié)算，涉及金額12萬元。問題：1.該藥店存在哪些騙保行為（6分）？2.結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)規(guī)定，說明對該藥店及相關(guān)責(zé)任人的處理措施（9分）？答案：1.騙保行為：（1）虛構(gòu)藥品銷售：系統(tǒng)記錄的醫(yī)保藥品銷售與實際庫存嚴重不符，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”（《條例》第二十條）。（2）冒名使用醫(yī)保憑證：未核驗參保人身份，允許持多張醫(yī)保卡購藥，導(dǎo)致冒名結(jié)算（《條例》第二十一條）。（3）串換藥品（物品）：將非醫(yī)保的保健品、日用品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算（《條例》第二十條）。2.處理措施：（1）對藥店：-責(zé)令退回騙取的基金12萬元；-處騙取金額5倍罰款（60萬元）；-解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（《條例》第四十條）；-向社會公開曝光違規(guī)行為（《2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息披露辦法》）。（2）對相關(guān)責(zé)任人：-法定代表人、主要負責(zé)人納入醫(yī)保領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單（《醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》）；-涉事門店店長及店員涉嫌協(xié)助騙保，由公安機關(guān)調(diào)查是否構(gòu)成詐騙罪（《刑法》第二百六十六條）；-對參與騙保的參保人（持他人醫(yī)?？ㄕ撸?zé)令退回違規(guī)報銷費用，處2-5倍罰款，暫停6個月醫(yī)保結(jié)算（《條例》第三十八條）。案例三（15分）2025年11月，C市醫(yī)保局對某縣人民醫(yī)院開展DRG支付專項檢查，抽取“急性單純性闌尾炎”（DRG組編碼：J1A）病例50份。經(jīng)核查：-40份病例實際行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”（技術(shù)難度高于“開腹切除術(shù)”），但病歷中僅記錄“開腹手術(shù)”；-10份病例住院天數(shù)為3天（DRG組平均住院日4.2天），但醫(yī)囑顯示術(shù)后第2天已停止所有治療，第3天僅為“觀察”；-所有病例均收取“手術(shù)中冰凍切片檢查”費用（800元/次），但病理報告顯示未進行冰凍切片。問題：1.分析上述行為對DRG支付的影響及違規(guī)性質(zhì)（7分）。2.醫(yī)保部門應(yīng)如何調(diào)整DRG支付費用并實施監(jiān)管（8分）？答案：1.影響及違規(guī)性質(zhì)：（1）低編高碼（高套分組）：實際行腹腔鏡手術(shù)（屬于J1B組，權(quán)重更高），但病歷記錄為開腹手術(shù)（J1A組），通過降低編碼套取更高權(quán)重費用（違反《DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》“編碼真實準確”要求）。（2）分解住院/縮短住院日：術(shù)后提前停止治療，僅為“觀察”而延長住院，屬于“低標準入院”或“分解住院”，導(dǎo)致DRG組實際成本低于支付標準（違反《DRG支付方式改革實施細則》“合理診療”規(guī)定）。（3）虛列檢查費用：未實際進行冰凍切片卻收取費用，屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目”（《條例》第二十條），直接騙取醫(yī)?；?。2.調(diào)整及監(jiān)管措施：（1）費用調(diào)整：-對40份高套分組病例，按實際手術(shù)方式重新入組J1B，核減原J1A組與J1B組支付差額；-對10份縮短住院日病例，認定為“低標準入院”，扣除當次DRG支付費用的20%（《DRG結(jié)算爭議處理辦法》）；-對虛列的冰凍切片費用全額追回（800元/例×50例=4萬元）。（2）監(jiān)管措施：-約談醫(yī)院負責(zé)人，要求整改編碼管理、住院日管理及收費流程；-將DRG編碼準確性納入醫(yī)院醫(yī)?？己?，與質(zhì)量保證金掛鉤（扣減5%-10%）；-對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)師，暫停其1-3個月醫(yī)保處方權(quán)限（《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)信用管理辦法》）；-推送衛(wèi)生健康部門，對涉及的虛假病歷、虛收費用行為進行行政處罰（如警告、暫停執(zhí)業(yè)）。案例四（20分）2025年12月，D省醫(yī)保局開展“打擊欺詐騙保專項行動”，發(fā)現(xiàn)某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在以下問題：-通過“AI自動生成問診記錄”為參保人開具“抗抑郁類處方藥”（如舍曲林），未進行真實醫(yī)患溝通；-將“線上心理咨詢”（非醫(yī)保目錄）費用包裝為“精神科門診診查費”（醫(yī)保目錄）結(jié)算；-與某醫(yī)藥電商平臺合作，為未就診參保人直接配送藥品，系統(tǒng)中生成虛假“互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診”記錄。問題：1.結(jié)合《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（2025版）》及醫(yī)保政策，分析該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的違規(guī)行為（8分）。2.提出強化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管的具體建議（12分）？答案：1.違規(guī)行為：（1）虛構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)：使用AI生成問診記錄，未進行真實醫(yī)