湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范(2025年版)護(hù)理文書書寫基本要求1.書寫原則：護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護(hù)士需根據(jù)實際護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行記錄，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或偽造數(shù)據(jù)及內(nèi)容。2.書寫人員：護(hù)理文書應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。3.書寫時間：護(hù)理文書應(yīng)在護(hù)理活動完成后及時書寫，記錄時間采用24小時制，精確到分鐘。4.書寫用筆：一般情況下，護(hù)理文書用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫；搶救記錄如為電腦打印，需用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆簽名。5.書寫錯誤處理：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。體溫單1.眉欄項目：姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）等項目應(yīng)填寫齊全、準(zhǔn)確。2.日期填寫：住院日期首頁第一日填寫年、月、日，其余6天只填日，如遇新的月份或年份開始，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3.體溫繪制：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“〇”表示。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。物理降溫半小時后所測體溫，以紅“〇”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。4.脈搏繪制：脈搏以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。如體溫與脈搏在同一縱格內(nèi)時，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏。當(dāng)脈搏與心率不一致時，心率以紅“〇”表示，相鄰的心率用紅線相連，在心率與脈搏之間用紅筆劃斜線填滿。5.呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開記錄。也可繪制呼吸曲線，用藍(lán)“●”表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連。6.血壓記錄：血壓用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄，即收縮壓/舒張壓（mmHg）。新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。7.出入量記錄：入量包括每日的飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等，以毫升（ml）為單位記錄。出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流量、出汗量等，同樣以毫升（ml）為單位記錄。每日18:00總結(jié)24小時出入量，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。8.大便次數(shù)記錄：每日記錄大便次數(shù)，未解大便記“0”，灌腸后排便記為“1/E”，“2/2E”表示灌腸兩次后排便兩次，自行排便一次，灌腸后又排便一次記為“11/E”。9.體重記錄：新入院患者應(yīng)測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。因病情不能測量體重時，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“臥床”。10.頁碼填寫：體溫單頁碼應(yīng)連續(xù)編號。醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單-內(nèi)容：包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。-開具與停止：醫(yī)師開具長期醫(yī)囑時，應(yīng)注明日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容并簽名。護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后，應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽名。長期醫(yī)囑停止時，醫(yī)師應(yīng)注明停止日期、時間并簽名，護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)注明停止執(zhí)行的時間并簽名。-重整醫(yī)囑：當(dāng)長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多或醫(yī)囑單超過三頁時，應(yīng)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)黑墨水筆寫上“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下，并寫整理日期及重整者簽名。2.臨時醫(yī)囑單-內(nèi)容：包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。-開具與執(zhí)行：醫(yī)師開具臨時醫(yī)囑時，應(yīng)注明日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容并簽名。護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽名。需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師開具醫(yī)囑后15分鐘內(nèi)執(zhí)行。護(hù)理記錄單1.一般患者護(hù)理記錄-記錄內(nèi)容：一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。-記錄頻率：根據(jù)患者病情和護(hù)理級別確定記錄頻率。一級護(hù)理患者每天至少記錄1次，二級護(hù)理患者每周至少記錄2次，三級護(hù)理患者每周至少記錄1次。病情發(fā)生變化時應(yīng)及時記錄。-病情觀察：護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、癥狀體征、心理狀態(tài)等變化，并準(zhǔn)確記錄。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)記錄癥狀的發(fā)生時間、程度、性質(zhì)、誘因及處理措施和效果。-護(hù)理措施及效果：記錄針對患者病情所采取的護(hù)理措施，如給藥、輸液、吸氧、翻身、口腔護(hù)理等，并記錄護(hù)理措施實施后的效果。2.危重患者護(hù)理記錄-記錄內(nèi)容：危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、生命體征、出入量、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。-記錄頻率：根據(jù)患者病情變化隨時記錄，至少每小時記錄一次。病情穩(wěn)定后，可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)延長記錄間隔時間，但不得少于每4小時記錄一次。-生命體征記錄：準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征數(shù)據(jù)。如生命體征出現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時報告醫(yī)師并記錄處理措施和結(jié)果。-出入量記錄：詳細(xì)記錄患者的出入量情況，包括每小時的入量和出量。入量應(yīng)分別記錄各種液體的名稱、劑量和輸入時間；出量應(yīng)記錄尿液、糞便、嘔吐物、引流液等的量、顏色、性質(zhì)等。每班小結(jié)出入量，24小時總結(jié)出入量。-病情觀察及護(hù)理措施：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并記錄。針對患者的病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如氣道管理、管道護(hù)理、皮膚護(hù)理等，并記錄護(hù)理措施的實施時間、方法和效果。手術(shù)護(hù)理記錄單1.術(shù)前記錄-患者信息：記錄患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等基本信息。-術(shù)前評估：評估患者的一般情況，包括生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況、過敏史等。記錄患者術(shù)前的心理狀態(tài)，如是否緊張、焦慮等，并采取相應(yīng)的心理護(hù)理措施。-物品準(zhǔn)備：記錄手術(shù)所需的各種物品準(zhǔn)備情況，如手術(shù)器械、敷料、藥品等。檢查手術(shù)器械的性能是否良好，敷料是否齊全，藥品是否符合要求。2.術(shù)中記錄-手術(shù)過程：記錄手術(shù)開始和結(jié)束時間，手術(shù)步驟，術(shù)中患者的生命體征變化，如心率、血壓、呼吸等。記錄術(shù)中的出血情況、輸血輸液情況、用藥情況等。-器械和物品清點：在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后及手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格清點手術(shù)器械、敷料等物品，并準(zhǔn)確記錄。清點過程中如發(fā)現(xiàn)器械、物品數(shù)目不符，應(yīng)及時查找原因并記錄處理結(jié)果。-標(biāo)本處理：記錄術(shù)中切取的標(biāo)本名稱、數(shù)量、處理方式等。標(biāo)本應(yīng)及時送檢，送檢過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)本送檢制度，確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性和安全性。3.術(shù)后記錄-患者情況：記錄手術(shù)結(jié)束后患者的生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況等。將患者安全送回病房，并與病房護(hù)士做好交接，交接內(nèi)容包括患者的病情、手術(shù)情況、引流管情況、皮膚情況等，并雙方簽名確認(rèn)。-物品整理：整理手術(shù)器械和物品，進(jìn)行清洗、消毒和保養(yǎng)。對一次性物品進(jìn)行分類處理，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處置。健康教育記錄單1.教育內(nèi)容-疾病知識：向患者及家屬介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識，提高患者對疾病的認(rèn)識和理解。-飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和治療需要，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者正確選擇食物，合理安排飲食。如高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，糖尿病患者應(yīng)控制碳水化合物的攝入等。-康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如骨折患者應(yīng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行語言和肢體康復(fù)訓(xùn)練等。-用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等知識，指導(dǎo)患者正確用藥。告知患者按時服藥的重要性，避免漏服、誤服藥物。-心理指導(dǎo)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。2.教育方式-口頭講解：護(hù)士通過與患者及家屬面對面的交流，向他們講解健康教育內(nèi)容。講解過程中應(yīng)語言通俗易懂，重點突出，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫?。-書面資料：發(fā)放健康教育宣傳資料，如宣傳手冊、宣傳單頁等，讓患者及家屬可以隨時查閱。宣傳資料應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確、圖文并茂，便于患者及家屬閱讀和理解。-示范操作：對于一些需要患者掌握的技能，如康復(fù)訓(xùn)練方法、正確的服藥方法等，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行示范操作，讓患者及家屬直觀地學(xué)習(xí)和掌握。3.教育記錄-記錄健康教育的時間、地點、教育內(nèi)容、教育方式、患者及家屬的反應(yīng)等。每次健康教育后，應(yīng)評估患者及家屬對教育內(nèi)容的掌握程度，如是否理解、是否能夠正確執(zhí)行等。對于未掌握的內(nèi)容，應(yīng)及時進(jìn)行再次教育，直至患者及