肺腺癌診療指南2025一、概述肺腺癌是肺癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。肺腺癌起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的黏液腺，多表現(xiàn)為周圍型肺癌。早期肺腺癌通常無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、氣短等癥狀。肺腺癌的治療需要多學(xué)科綜合治療，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供肺腺癌診斷和治療的最新建議，以提高肺腺癌的診療水平，改善患者的預(yù)后。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-早期肺腺癌多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)咳嗽，多為刺激性干咳。當(dāng)腫瘤侵犯支氣管黏膜時(shí)，可出現(xiàn)咯血，表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可壓迫周圍組織，引起胸痛、胸悶、氣短等癥狀。-晚期患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，如骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀。2.體征-早期患者一般無(wú)明顯體征。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可在胸部聽(tīng)到局限性哮鳴音。晚期患者可出現(xiàn)消瘦、惡病質(zhì)，鎖骨上及頸部可觸及腫大的淋巴結(jié)，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液，表現(xiàn)為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查-是肺部疾病的基本檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變。但對(duì)于早期肺腺癌，胸部X線的敏感性較低，容易漏診。2.胸部CT檢查-是診斷肺腺癌的重要手段，能夠清晰顯示肺部病變的大小、形態(tài)、位置、密度及與周圍組織的關(guān)系。高分辨率CT（HRCT）對(duì)于早期肺腺癌的診斷價(jià)值更高，可發(fā)現(xiàn)肺部的微小病變，如磨玻璃結(jié)節(jié)等。-根據(jù)CT表現(xiàn)，肺腺癌可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較高，純磨玻璃結(jié)節(jié)如果持續(xù)存在，也需要密切關(guān)注。3.PET-CT檢查-對(duì)于判斷肺腺癌的分期具有重要意義。它可以檢測(cè)全身的代謝情況，發(fā)現(xiàn)肺部以外的轉(zhuǎn)移病灶。在鑒別肺部良惡性病變方面，PET-CT也有一定的價(jià)值，但對(duì)于一些代謝不活躍的腫瘤，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腫瘤標(biāo)志物-癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等腫瘤標(biāo)志物在肺腺癌患者中可能會(huì)升高，但這些標(biāo)志物的特異性不強(qiáng)，不能單獨(dú)用于肺腺癌的診斷，可用于病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。2.基因檢測(cè)-對(duì)于晚期肺腺癌患者，推薦進(jìn)行基因檢測(cè)，以指導(dǎo)靶向治療。常見(jiàn)的檢測(cè)基因包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等。檢測(cè)方法包括組織活檢標(biāo)本檢測(cè)和液體活檢（如血液、胸水等）。（四）病理檢查1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查-是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)痰液中的癌細(xì)胞。但該方法的陽(yáng)性率較低，對(duì)于早期肺腺癌的診斷價(jià)值有限。2.支氣管鏡檢查-適用于中央型肺癌的診斷，可直接觀察支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查。對(duì)于一些靠近支氣管的周圍型肺癌，也可通過(guò)支氣管鏡下的透壁肺活檢獲取組織。3.經(jīng)皮肺穿刺活檢-對(duì)于周圍型肺癌，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的診斷方法。在CT或超聲引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮刺入肺部病變組織，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理檢查。該方法的診斷準(zhǔn)確性較高，但存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、出血等。4.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查-對(duì)于可切除的肺腺癌患者，手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)手術(shù)標(biāo)本的全面病理評(píng)估，可明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級(jí)、分期等，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。三、分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）制定的第8版肺癌TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤大小（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）對(duì)肺腺癌進(jìn)行分期。1.T分期-T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管。-T2：腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm；或腫瘤侵犯主支氣管，但距隆突≥2cm；或腫瘤侵犯臟層胸膜；或伴有阻塞性肺炎或肺不張，但范圍小于一側(cè)全肺。-T3：腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm；或腫瘤直接侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包等；或同一肺葉內(nèi)有分散的瘤結(jié)節(jié)。-T4：腫瘤最大徑＞7cm；或腫瘤侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)；或同側(cè)不同肺葉內(nèi)有分散的瘤結(jié)節(jié)。2.N分期-N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵犯。-N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。-N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。3.M分期-M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。-M1a：局限于胸腔內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如同側(cè)胸腔積液、對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等。-M1b：?jiǎn)蝹€(gè)遠(yuǎn)處器官的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶。-M1c：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官的多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。四、治療（一）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證-Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期肺腺癌患者，身體狀況能夠耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證，是手術(shù)治療的適應(yīng)證。對(duì)于可切除的ⅢA期患者，可考慮新輔助化療后再行手術(shù)。2.手術(shù)方式-肺葉切除術(shù)：是治療早期肺腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切除范圍包括整個(gè)肺葉及相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)方式能夠完整切除腫瘤，同時(shí)保留較多的肺功能。-楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)：適用于肺功能較差或腫瘤較?。ㄖ睆健?cm）的患者。與肺葉切除術(shù)相比，楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)切除的肺組織較少，但局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。-全肺切除術(shù)：對(duì)于腫瘤侵犯范圍較廣，無(wú)法行肺葉切除的患者，可考慮全肺切除術(shù)。但該手術(shù)對(duì)患者的肺功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（二）化療1.新輔助化療-對(duì)于可切除的ⅢA期肺腺癌患者，新輔助化療可使腫瘤縮小，降低分期，提高手術(shù)切除率。常用的化療方案為鉑類聯(lián)合紫杉類、吉西他濱等藥物。2.輔助化療-ⅠB期（腫瘤直徑＞4cm）、Ⅱ期和Ⅲ期肺腺癌患者，術(shù)后推薦進(jìn)行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。輔助化療一般在術(shù)后4-6周開(kāi)始，療程為4-6個(gè)周期。3.晚期肺腺癌的化療-對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的晚期肺腺癌患者，化療是主要的治療手段之一。一線化療方案推薦鉑類聯(lián)合紫杉類、培美曲塞等藥物。對(duì)于非鱗癌患者，培美曲塞聯(lián)合鉑類的療效較好，且耐受性較高。（三）放療1.根治性放療-對(duì)于因身體原因不能手術(shù)的早期肺腺癌患者，根治性放療可作為一種替代治療方法。采用立體定向放射治療（SBRT）技術(shù)，可提高放療的準(zhǔn)確性和療效，降低正常組織的損傷。2.輔助放療-對(duì)于術(shù)后切緣陽(yáng)性或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)率。但對(duì)于術(shù)后病理分期為Ⅰ期的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行輔助放療。3.姑息性放療-對(duì)于晚期肺腺癌患者出現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等，姑息性放療可緩解疼痛、減輕癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。（四）靶向治療1.EGFR-TKIs-對(duì)于EGFR基因敏感突變的晚期肺腺癌患者，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）是一線治療的首選藥物。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFR-TKIs有阿法替尼，第三代EGFR-TKIs為奧希替尼。奧希替尼對(duì)EGFR敏感突變和T790M耐藥突變均有較好的療效。2.ALK抑制劑-對(duì)于ALK基因重排的肺腺癌患者，ALK抑制劑可顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。第一代ALK抑制劑為克唑替尼，第二代ALK抑制劑包括阿來(lái)替尼、色瑞替尼等，第三代ALK抑制劑為勞拉替尼。3.其他靶向藥物-對(duì)于ROS1基因重排、BRAFV600E突變等少見(jiàn)基因突變的肺腺癌患者，也有相應(yīng)的靶向治療藥物可供選擇。（五）免疫治療1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑-對(duì)于晚期肺腺癌患者，程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）抑制劑可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。帕博利珠單抗單藥或聯(lián)合化療、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗等方案已被批準(zhǔn)用于晚期肺腺癌的治療。2.免疫治療的療效預(yù)測(cè)-PD-L1表達(dá)水平是預(yù)測(cè)免疫治療療效的重要生物標(biāo)志物之一。一般來(lái)說(shuō)，PD-L1高表達(dá)的患者可能從免疫治療中獲益更多。但除了PD-L1表達(dá)水平外，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等也可能與免疫治療療效相關(guān)。五、隨訪肺腺癌患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。1.隨訪時(shí)間-治療后的前2年，每3-6個(gè)月隨訪一次；第3-5年，每6個(gè)月隨訪一次；5年以后，每年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容-包括癥狀詢問(wèn)、體格檢查、胸部CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。對(duì)于接受靶向治療或免疫治療的患者，還需要關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。六、多學(xué)科綜合治療肺腺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、呼吸