重癥監(jiān)護(hù)ECMO臨床應(yīng)用指南一、引言體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）作為重癥循環(huán)、呼吸衰竭的終極支持技術(shù)，通過(guò)模擬心肺功能為器官功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。在重癥監(jiān)護(hù)場(chǎng)景中，ECMO的規(guī)范應(yīng)用需平衡救治效益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者個(gè)體特征、團(tuán)隊(duì)技術(shù)能力及醫(yī)療資源綜合決策。二、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：當(dāng)PaO?/FiO?＜80mmHg、平臺(tái)壓＞30cmH?O，且常規(guī)機(jī)械通氣（如肺保護(hù)性通氣、俯臥位通氣）及體外二氧化碳清除（ECCO?R）無(wú)效時(shí)，可考慮VV-ECMO支持，以改善氧合并降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。重癥肺炎/肺栓塞：病毒性肺炎（如新冠重癥）、細(xì)菌性肺炎合并頑固性低氧/高碳酸血癥，或大塊肺栓塞導(dǎo)致右心衰竭伴循環(huán)衰竭時(shí)，ECMO可作為過(guò)渡性支持（如等待肺移植、溶栓/取栓后功能恢復(fù)）。新生兒/兒童呼吸衰竭：胎糞吸入綜合征、先天性膈疝等導(dǎo)致的頑固性低氧，經(jīng)高頻振蕩通氣等措施無(wú)效時(shí)，VV-ECMO可改善氧合并降低顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)。2.循環(huán)衰竭心源性休克：暴發(fā)性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克，經(jīng)血管活性藥物（如去甲腎上腺素、血管加壓素）及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持后，心臟指數(shù)（CI）＜1.8L/（min·m2）、乳酸＞5mmol/L時(shí)，VA-ECMO可維持循環(huán)并為心肌恢復(fù)或移植爭(zhēng)取時(shí)間。心臟術(shù)后低心排：心臟外科術(shù)后（如瓣膜置換、心臟移植）出現(xiàn)頑固性低心排，藥物及IABP無(wú)效時(shí)，VA-ECMO可作為橋接至恢復(fù)或再次手術(shù)的過(guò)渡。難治性心律失常：室顫/室速導(dǎo)致的心臟驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇（CPR）＞10分鐘無(wú)效，且無(wú)不可逆腦損傷證據(jù)時(shí)，可嘗試VA-ECMO聯(lián)合亞低溫腦保護(hù)。（二）禁忌癥不可逆器官損傷：如嚴(yán)重腦疝、終末期肝硬化伴多器官衰竭，或心肌/肺組織已無(wú)恢復(fù)可能（需結(jié)合超聲、病理或臨床病程判斷）。嚴(yán)重出血傾向：活動(dòng)性顱內(nèi)出血、消化道大出血未控制，或血小板＜20×10?/L且無(wú)法糾正時(shí)，需謹(jǐn)慎權(quán)衡（可考慮無(wú)肝素ECMO，但血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）。終末期疾?。侯A(yù)期生存＜6個(gè)月（如晚期腫瘤、嚴(yán)重癡呆），或患者/家屬拒絕有創(chuàng)支持時(shí)，不建議啟動(dòng)ECMO。三、設(shè)備準(zhǔn)備與管理（一）ECMO類型選擇VV-ECMO：適用于單純呼吸衰竭（肺功能障礙為主，心臟功能基本正常），通過(guò)股靜脈/頸內(nèi)靜脈置管，血液經(jīng)氧合器氧合并回輸靜脈，改善全身氧供。VA-ECMO：適用于循環(huán)衰竭（伴或不伴呼吸衰竭），可經(jīng)股動(dòng)靜脈（外周VA）或腋動(dòng)靜脈+頸內(nèi)靜脈（中央VA）置管，氧合血直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，同時(shí)支持循環(huán)與呼吸。（二）設(shè)備組成與預(yù)充核心組件：氧合器（中空纖維膜，需定期監(jiān)測(cè)跨膜壓，＞30mmHg提示血栓或血漿滲漏）、離心泵（流量范圍0.5~6L/min，根據(jù)體重調(diào)整）、抗凝監(jiān)測(cè)模塊（ACT/APTT監(jiān)測(cè)）、溫度控制單元（維持血溫36~37℃，低溫可用于腦保護(hù)）。預(yù)充液配置：常規(guī)采用晶體液（如復(fù)方乳酸鈉）+20%白蛋白預(yù)充，合并貧血時(shí)可加入紅細(xì)胞（HCT維持25%~30%），預(yù)充前需肝素化（肝素2000~5000U），并排氣確保管路無(wú)氣泡。（三）設(shè)備調(diào)試啟動(dòng)前檢查管路連接（動(dòng)靜脈端無(wú)反接）、氧合器氣體入口（FiO?初始設(shè)為1.0，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整）、溫度設(shè)置（通常37℃，低溫ECMO時(shí)可降至32~34℃）。離心泵啟動(dòng)后，緩慢調(diào)節(jié)流量至目標(biāo)值（VV-ECMO：2~4L/min；VA-ECMO：3~5L/min，需匹配心輸出量，避免“競(jìng)爭(zhēng)性血流”導(dǎo)致下肢缺血）。四、操作流程（一）置管策略外周置管：股動(dòng)靜脈置管（最常用），超聲引導(dǎo)下穿刺，動(dòng)脈置管需選擇直徑≥15Fr導(dǎo)管（成人），靜脈置管≥21Fr，確保流量充足；兒童可選擇頸內(nèi)靜脈+股動(dòng)脈置管，減少下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)。中央置管：適用于長(zhǎng)期支持（＞7天）或外周血管條件差者，經(jīng)胸骨切開(kāi)或胸腔鏡行主動(dòng)脈/右心房置管，需心臟外科協(xié)作，優(yōu)點(diǎn)是流量穩(wěn)定、肢端缺血風(fēng)險(xiǎn)低。（二）抗凝管理初始抗凝：?jiǎn)?dòng)ECMO前予肝素負(fù)荷量（50~100U/kg），維持ACT180~220秒（成人）或120~180秒（兒童/新生兒）；出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如顱內(nèi)術(shù)后）可采用無(wú)肝素策略，通過(guò)增加流量（＞3L/min）、使用肝素涂層管路降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。維持抗凝：持續(xù)泵入普通肝素（5~30U/kg·h），每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量；合并血小板減少時(shí)，可補(bǔ)充血小板（目標(biāo)PLT＞50×10?/L）或使用阿加曲班（直接凝血酶抑制劑）。（三）流量與參數(shù)調(diào)整VV-ECMO：流量需滿足氧供需求（DO?≥1000ml/min·m2），根據(jù)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO?≥90%）調(diào)整FiO?及流量；若出現(xiàn)“再循環(huán)”（靜脈血未充分氧合即回輸），可調(diào)整靜脈置管深度或增加流量。VA-ECMO：流量需維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)左心室舒張末壓（LVEDP），若LVEDP＞15mmHg，需聯(lián)合IABP或左心減壓裝置（如Impella），避免左心脹大導(dǎo)致肺淤血。五、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征：每小時(shí)記錄心率、血壓、血氧飽和度，VA-ECMO需關(guān)注肢端溫度（預(yù)防缺血）。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每4~6小時(shí)查血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?、乳酸）、ACT/APTT、血小板、肝腎功能；每日查血常規(guī)、凝血功能、炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）。設(shè)備監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)離心泵流量、氧合器跨膜壓、動(dòng)脈壓，若流量驟降或跨膜壓升高，提示管路血栓或氧合器故障，需及時(shí)處理。（二）并發(fā)癥處理1.出血顱內(nèi)出血：立即停用肝素，予魚(yú)精蛋白（1mg中和100U肝素），行頭顱CT評(píng)估，必要時(shí)神經(jīng)外科干預(yù)；后續(xù)可改用無(wú)肝素或低劑量肝素，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。穿刺部位出血：局部壓迫無(wú)效時(shí)，可予凝血酶原復(fù)合物或氨甲環(huán)酸，必要時(shí)介入栓塞或手術(shù)修復(fù)。2.血栓管路血栓：若流量下降伴跨膜壓升高，可嘗試肝素沖管（5000U肝素鹽水），無(wú)效則更換氧合器/管路；預(yù)防措施包括充分抗凝、定期管路沖洗（每8小時(shí)生理鹽水沖管）。器官栓塞：肺栓塞（VA-ECMO時(shí)左心血栓脫落）需溶栓（rt-PA25~50mg）或取栓，腦栓塞需神經(jīng)介入評(píng)估，同時(shí)強(qiáng)化抗凝。3.感染導(dǎo)管相關(guān)感染：出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高時(shí)，拔除導(dǎo)管并送培養(yǎng)，予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+萬(wàn)古霉素），根據(jù)藥敏調(diào)整；預(yù)防需嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期導(dǎo)管維護(hù)。4.肢端缺血（VA-ECMO）股動(dòng)脈置管時(shí)，需留置遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管（6~8Fr），持續(xù)泵入生理鹽水（5~10ml/h）或肝素鹽水，維持足背動(dòng)脈搏動(dòng)；若出現(xiàn)缺血壞死，需外科清創(chuàng)或截肢。六、撤機(jī)與后續(xù)管理（一）撤機(jī)指征呼吸衰竭：FiO?≤0.4、PEEP≤8cmH?O時(shí)，PaO?≥60mmHg，PaCO?正常，自主呼吸試驗(yàn)（SBT）通過(guò)（潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率＜30次/分）。循環(huán)衰竭：停用血管活性藥物后，CI≥2.0L/（min·m2），乳酸＜2mmol/L，超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥35%，可嘗試降低ECMO流量（至1~2L/min）觀察6~12小時(shí)，生命體征穩(wěn)定則考慮撤機(jī)。（二）撤機(jī)流程逐步降低ECMO流量（每小時(shí)降低0.5~1L/min），同時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（增加FiO?、PEEP），監(jiān)測(cè)血?dú)饧吧w征；流量降至1L/min后，若SaO?≥90%、MAP≥65mmHg，可夾閉管路觀察30分鐘，確認(rèn)穩(wěn)定后拔除導(dǎo)管。拔管后壓迫止血（股動(dòng)靜脈需壓迫20~30分鐘，中央置管需外科縫合），臥床24小時(shí)，監(jiān)測(cè)穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。（三）后續(xù)管理康復(fù)評(píng)估：聯(lián)合康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估患者肌力、認(rèn)知功能，制定康復(fù)計(jì)劃（如早期離床、呼吸訓(xùn)練）；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（目標(biāo)熱卡30~35kcal/kg·d），糾正貧血（Hb≥100g/L）。多學(xué)科隨訪：出院后每1~3個(gè)月隨訪，監(jiān)測(cè)心功能（超聲）、肺功能（肺彌散功能）、凝血功能，評(píng)估長(zhǎng)期并發(fā)癥（如慢性腎功能不全、神經(jīng)認(rèn)知障礙）。七、質(zhì)量控制與團(tuán)隊(duì)建設(shè)（一）團(tuán)隊(duì)組成核心團(tuán)隊(duì)：重癥醫(yī)師（負(fù)責(zé)患者管理）、體外循環(huán)師（設(shè)備維護(hù)、參數(shù)調(diào)整）、ECMO專科護(hù)士（管路護(hù)理、并發(fā)癥觀察）；協(xié)作團(tuán)隊(duì)：心臟外科（中央置管、并發(fā)癥手術(shù)）、影像科（超聲/CT評(píng)估）、檢驗(yàn)科（快速血?dú)?凝血監(jiān)測(cè)）。（二）培訓(xùn)與演練定期開(kāi)展ECMO模擬演練（如管路破裂、大出血、設(shè)備故障），提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急能力；新成員需完成理論培訓(xùn)（ECMO原理、抗凝管理）及操作培訓(xùn)（置管、設(shè)備調(diào)試），考核通過(guò)后方可獨(dú)立操作。（三）質(zhì)量指標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)：ECMO啟動(dòng)成功率（＞95%）、撤機(jī)成