2025年平安醫(yī)院創(chuàng)建工作自查報(bào)告一、工作概述為貫徹落實(shí)國家及地方關(guān)于平安醫(yī)院建設(shè)的相關(guān)要求，有效維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，營造安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，我院于2025年全面開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作。自創(chuàng)建工作啟動以來，我院高度重視，嚴(yán)格按照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和要求，從組織領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)、安全管理、醫(yī)患溝通、應(yīng)急處置等多個方面進(jìn)行了全面部署和深入推進(jìn)。通過一年的努力，取得了階段性成效?，F(xiàn)將我院2025年平安醫(yī)院創(chuàng)建工作自查情況報(bào)告如下。二、自查情況（一）組織領(lǐng)導(dǎo)與制度建設(shè)1.組織架構(gòu)完善成立了以院長為組長，各分管副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的平安醫(yī)院創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開專題會議，研究部署平安醫(yī)院創(chuàng)建工作，明確各成員的職責(zé)分工，確保創(chuàng)建工作有序推進(jìn)。同時(shí)，設(shè)立了平安醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室，負(fù)責(zé)具體的組織協(xié)調(diào)和日常工作。2.制度建設(shè)健全結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定和完善了一系列與平安醫(yī)院創(chuàng)建相關(guān)的規(guī)章制度。包括醫(yī)療安全管理制度、消防安全管理制度、治安保衛(wèi)管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急處置制度等。各項(xiàng)制度明確了工作流程、責(zé)任主體和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保了醫(yī)院各項(xiàng)工作有章可循、規(guī)范有序。3.目標(biāo)責(zé)任落實(shí)將平安醫(yī)院創(chuàng)建工作納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃和績效考核體系，與各科室簽訂了平安醫(yī)院創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書，明確了各科室的創(chuàng)建工作任務(wù)和目標(biāo)。各科室將創(chuàng)建工作任務(wù)分解到每個崗位和個人，形成了一級抓一級、層層抓落實(shí)的工作格局。（二）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理是平安醫(yī)院創(chuàng)建的核心內(nèi)容。我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療過程管理。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，對病歷書寫、處方點(diǎn)評、合理用藥、手術(shù)管理等方面進(jìn)行重點(diǎn)檢查。通過檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。-病歷質(zhì)量提升：制定了詳細(xì)的病歷書寫規(guī)范和評分標(biāo)準(zhǔn)，定期組織病歷質(zhì)量檢查和點(diǎn)評。對存在問題的病歷及時(shí)反饋給醫(yī)生，并督促其進(jìn)行整改。通過持續(xù)改進(jìn)，病歷質(zhì)量有了明顯提高。-合理用藥監(jiān)管：建立了合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)對抗菌藥物、特殊藥品的使用管理。定期開展處方點(diǎn)評和用藥分析，對不合理用藥情況進(jìn)行通報(bào)和干預(yù)。通過加強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)院的抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)均符合國家相關(guān)要求。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警機(jī)制，對高風(fēng)險(xiǎn)科室和高風(fēng)險(xiǎn)操作進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。加強(qiáng)對手術(shù)、輸血、麻醉等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論、手術(shù)分級管理、輸血審核等制度。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識教育和培訓(xùn)，提高其識別和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。-手術(shù)安全管理：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查，確保手術(shù)安全。加強(qiáng)對手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，定期開展手術(shù)質(zhì)量分析和討論，不斷提高手術(shù)成功率。-輸血安全管理：建立了完善的輸血管理制度，加強(qiáng)對輸血前評估、血型鑒定、交叉配血等環(huán)節(jié)的管理。嚴(yán)格掌握輸血指征，確保輸血安全。定期對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。3.醫(yī)患溝通與投訴處理良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛的重要措施。我院加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高其溝通能力和服務(wù)意識。建立了醫(yī)患溝通制度，要求醫(yī)護(hù)人員在診療過程中及時(shí)向患者及家屬告知病情、治療方案、預(yù)后等情況，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。-投訴處理機(jī)制：設(shè)立了專門的投訴接待窗口和投訴電話，建立了投訴處理流程和反饋機(jī)制。對患者的投訴及時(shí)受理、調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者。通過加強(qiáng)投訴處理，及時(shí)解決了患者的問題和訴求，有效減少了醫(yī)患矛盾。（三）消防安全管理1.消防設(shè)施設(shè)備完善我院按照國家消防法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，配備了完善的消防設(shè)施設(shè)備。包括火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、滅火器等。定期對消防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢測，確保其正常運(yùn)行。-消防設(shè)施檢查：每月組織一次消防設(shè)施設(shè)備檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行維修和更換。每年邀請專業(yè)的消防檢測機(jī)構(gòu)對消防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面檢測，確保其符合消防安全要求。2.消防安全培訓(xùn)與演練加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員和職工的消防安全培訓(xùn)，提高其消防安全意識和自防自救能力。定期組織消防安全知識講座和消防演練，使醫(yī)護(hù)人員和職工熟悉火災(zāi)報(bào)警、疏散逃生、初期火災(zāi)撲救等技能。-消防演練：每季度組織一次消防演練，演練內(nèi)容包括火災(zāi)報(bào)警、人員疏散、初期火災(zāi)撲救等。通過演練，提高了醫(yī)護(hù)人員和職工的應(yīng)急處置能力和協(xié)同配合能力。3.消防管理制度落實(shí)建立了消防安全管理制度，明確了各部門和人員的消防安全職責(zé)。加強(qiáng)對消防通道、安全出口的管理，確保其暢通無阻。定期開展消防安全檢查和隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改。（四）治安保衛(wèi)管理1.安保隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)安保隊(duì)伍建設(shè)是維護(hù)醫(yī)院治安秩序的重要保障。我院配備了專業(yè)的安保人員，加強(qiáng)對安保人員的培訓(xùn)和管理。定期組織安保人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能訓(xùn)練，提高其安全防范意識和應(yīng)急處置能力。-安保人員培訓(xùn)：邀請公安機(jī)關(guān)的專家對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、安全防范知識、應(yīng)急處置技能等方面的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，提高了安保人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。2.安全防范設(shè)施建設(shè)加強(qiáng)安全防范設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)院的安全防范能力。在醫(yī)院各出入口、門診大廳、病房樓等重點(diǎn)部位安裝了監(jiān)控?cái)z像頭，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院重點(diǎn)區(qū)域的實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)，在醫(yī)院各樓層設(shè)置了門禁系統(tǒng)，加強(qiáng)對人員和車輛的管理。-監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)：定期對監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)控系統(tǒng)的日常管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。3.治安巡邏與突發(fā)事件處置建立了治安巡邏制度，加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)外的巡邏防控。安保人員定時(shí)對醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行巡邏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各類治安問題。同時(shí)，制定了突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。-突發(fā)事件演練：每年組織一次突發(fā)事件應(yīng)急演練，演練內(nèi)容包括暴力傷醫(yī)、群體事件等。通過演練，檢驗(yàn)了應(yīng)急處置預(yù)案的可行性和有效性，提高了各部門之間的協(xié)同配合能力和應(yīng)急處置能力。（五）后勤保障安全管理1.水電氣安全管理加強(qiáng)對水電氣設(shè)施設(shè)備的管理，確保其安全運(yùn)行。定期對水電氣設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理。制定了水電氣應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對突發(fā)事故的能力。-水電設(shè)施檢查：每月組織一次水電設(shè)施檢查，對水電管道、配電箱等進(jìn)行全面檢查。對老化、損壞的水電設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，確保水電供應(yīng)安全。2.食品安全管理加強(qiáng)對醫(yī)院食堂的食品安全管理，保障患者和職工的飲食安全。嚴(yán)格執(zhí)行食品采購、儲存、加工、留樣等制度，加強(qiáng)對食品原材料的檢驗(yàn)檢測。定期對食堂工作人員進(jìn)行健康體檢和食品安全知識培訓(xùn)。-食堂衛(wèi)生監(jiān)督：加強(qiáng)對食堂衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，定期對食堂的環(huán)境衛(wèi)生、餐具消毒、食品加工操作等進(jìn)行檢查。對不符合食品安全要求的情況及時(shí)進(jìn)行整改，確保食堂食品安全。3.特種設(shè)備安全管理加強(qiáng)對電梯、鍋爐等特種設(shè)備的安全管理，確保其安全運(yùn)行。定期對特種設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)檢測和維護(hù)保養(yǎng)，對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。建立了特種設(shè)備安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對特種設(shè)備事故的能力。-電梯安全管理：與專業(yè)的電梯維保公司簽訂了維保合同，定期對電梯進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢查。在電梯內(nèi)設(shè)置了緊急呼叫裝置，確保乘客在遇到緊急情況時(shí)能夠及時(shí)與外界取得聯(lián)系。（六）應(yīng)急管理與處置1.應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)制定和完善了各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)、地震、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、暴力傷醫(yī)等應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案涵蓋了應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容，具有較強(qiáng)的針對性和可操作性。2.應(yīng)急演練與培訓(xùn)定期組織應(yīng)急演練，檢驗(yàn)和提高各部門和人員的應(yīng)急處置能力。演練形式包括桌面演練、實(shí)戰(zhàn)演練等，演練內(nèi)容涵蓋了各類突發(fā)事件。同時(shí)，加強(qiáng)對應(yīng)急救援人員的培訓(xùn)，提高其應(yīng)急救援技能和水平。3.應(yīng)急物資儲備與管理建立了應(yīng)急物資儲備庫，儲備了充足的應(yīng)急物資和設(shè)備，包括消防器材、急救藥品、防護(hù)用品等。定期對應(yīng)急物資進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其完好有效。同時(shí)，建立了應(yīng)急物資管理制度，規(guī)范應(yīng)急物資的采購、儲備、發(fā)放等環(huán)節(jié)。三、存在的問題（一）部分醫(yī)護(hù)人員安全意識有待提高雖然我院通過多種方式加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育和培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)護(hù)人員安全意識淡薄，對醫(yī)療安全、消防安全、治安安全等方面的重要性認(rèn)識不足。在工作中存在違反規(guī)章制度的現(xiàn)象，如病歷書寫不規(guī)范、消防設(shè)施設(shè)備使用不當(dāng)?shù)?。（二）醫(yī)患溝通還需進(jìn)一步加強(qiáng)盡管我院采取了一系列措施加強(qiáng)醫(yī)患溝通，但在實(shí)際工作中，仍有部分醫(yī)護(hù)人員溝通技巧不夠熟練，溝通效果不理想。部分患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度不高，醫(yī)患矛盾仍然存在。（三）安全管理信息化水平有待提升目前，我院的安全管理主要依靠人工檢查和記錄，信息化水平較低。在醫(yī)療安全、消防安全、治安安全等方面的信息采集、分析和處理不夠及時(shí)和準(zhǔn)確，影響了安全管理的效率和效果。（四）應(yīng)急處置能力還需進(jìn)一步提高雖然我院定期組織應(yīng)急演練，但在演練過程中，仍暴露出一些問題。如各部門之間的協(xié)同配合不夠默契、應(yīng)急響應(yīng)速度不夠快、應(yīng)急處置措施不夠完善等。在實(shí)際應(yīng)對突發(fā)事件時(shí)，還需要進(jìn)一步提高應(yīng)急處置能力。四、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)安全意識教育和培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的安全意識教育和培訓(xùn)，提高其安全意識和責(zé)任意識。通過開展專題講座、案例分析、技能培訓(xùn)等多種形式，使醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識到安全工作的重要性，自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。同時(shí)，加強(qiáng)對新入職醫(yī)護(hù)人員的安全培訓(xùn)，使其盡快適應(yīng)醫(yī)院的安全管理要求。（二）強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)定期組織醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，邀請專業(yè)的心理咨詢師和溝通專家進(jìn)行授課。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力和服務(wù)意識，使醫(yī)護(hù)人員能夠更好地與患者及家屬進(jìn)行溝通和交流。同時(shí)，建立醫(yī)患溝通效果評估機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員的溝通效果進(jìn)行定期評估和反饋，不斷改進(jìn)醫(yī)患溝通工作。（三）推進(jìn)安全管理信息化建設(shè)加大對安全管理信息化建設(shè)的投入，建立完善的安全管理信息系統(tǒng)。利用信息化手段實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療安全、消防安全、治安安全等方面的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動態(tài)管理。通過信息系統(tǒng)及時(shí)采集、分析和處理安全信息，提高安全管理的效率和效果。同時(shí)，加強(qiáng)對安全管理信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保其正常運(yùn)行。（四）加強(qiáng)應(yīng)急處置能力建設(shè)進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)演練中暴露出的問題，及時(shí)對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。加強(qiáng)各部門之間的協(xié)同配合，定期組織聯(lián)合演練，提高各部門之間的應(yīng)急響應(yīng)速度和協(xié)同作戰(zhàn)能力。同時(shí)，加強(qiáng)對應(yīng)急救援人員的培訓(xùn)和考核，提高其應(yīng)急救援技能和水平。五、總結(jié)與展望通過對2025年平安醫(yī)院創(chuàng)建工作的自查，我們清醒地認(rèn)