深度昏迷護理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人深度昏迷護理查房PARTONE前言PARTTWO前言深度昏迷是神經系統(tǒng)最嚴重的功能障礙狀態(tài)，患者因大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀激活系統(tǒng)廣泛受損，喪失所有意識活動與自主運動能力，僅保留基本生命體征。在臨床工作中，這類患者往往病情復雜、變化迅速，護理難度極大——從維持生命體征到預防并發(fā)癥，從基礎照護到人文關懷，每個環(huán)節(jié)都直接關系著患者的生存質量與預后轉歸。記得去年冬天值夜班時，一位因腦出血陷入深度昏迷的患者被緊急送醫(yī)。家屬攥著CT報告單，手指不住發(fā)抖：“醫(yī)生，他還能醒嗎？”那一刻我深刻意識到，深度昏迷護理不僅是技術的比拼，更是對生命的敬畏與對家屬希望的守護。今天的護理查房，我們以一例典型深度昏迷病例為切入點，系統(tǒng)梳理護理要點，既是對臨床經驗的總結，也是為提升團隊整體照護能力的一次“實戰(zhàn)演練”。病例介紹PARTTHREE病例介紹患者張某，男性，58歲，因“突發(fā)意識喪失3小時”由120送入我院急診。家屬代訴：患者既往有高血壓病史10余年，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓；入院前晚與家人爭吵后突發(fā)頭痛、嘔吐，隨后呼之不應，伴四肢強直。急診查頭顱CT示“右側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約45ml，破入腦室”，予脫水降顱壓、控制血壓等對癥處理后，因意識無恢復收入神經重癥監(jiān)護室（NICU）。入院時查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分（呼吸機輔助通氣模式SIMV），血壓185/105mmHg（去甲腎上腺素泵入維持）；GCS評分3分（E1V1M1），雙側瞳孔散大固定（直徑5mm），對光反射消失；疼痛刺激無肢體反應，頸抵抗（+）；留置經口氣管插管、鼻胃管（引出咖啡色液體約50ml）、導尿管（尿色清，24小時尿量1800ml）。病例介紹目前治療：持續(xù)呼吸機輔助通氣（FiO?40%，PEEP5cmH?O），甘露醇q6h脫水降顱壓，丙戊酸鈉預防癲癇，奧美拉唑抑酸護胃，胰島素控制血糖（目標7-10mmol/L），腸內營養(yǎng)乳劑（TPF）50ml/h泵入（已耐受3天）。入院72小時復查頭顱CT提示血腫未進一步擴大，腦水腫高峰期，中線結構偏移1cm；血氣分析示pH7.38，PaO?98mmHg，PaCO?42mmHg；血常規(guī)：白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞89%；C反應蛋白35mg/L；降鈣素原0.15ng/ml。每次巡視病房，看著監(jiān)護儀上跳動的曲線，聽著呼吸機規(guī)律的送氣聲，再看看床頭家屬寫的“老張，我們等你回家”的便簽，總讓人既揪心又充滿動力——這樣的患者，需要我們用更細致的護理去“守住”每一線生機。護理評估PARTFOUR1.意識狀態(tài)：GCS評分3分（最低分），無自發(fā)睜眼、無發(fā)聲、無肢體活動，處于深度昏迷狀態(tài)，提示大腦皮層及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)嚴重受損。2.生命體征：體溫波動于37.5-38.2℃（中樞性發(fā)熱可能）；心率偏快（100-120次/分）與顱內壓增高、應激反應相關；血壓依賴血管活性藥物維持，提示循環(huán)功能不穩(wěn)定；呼吸完全依賴機械通氣，自主呼吸微弱。3.神經系統(tǒng)：雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，提示中腦受損；疼痛刺激無反應，角膜反射、咽反射消失，提示腦干功能障礙。4.呼吸系統(tǒng)：氣管插管在位，氣囊壓力25cmH?O（正常20-30cmH?O）；雙肺聽診可聞及散在濕啰音，痰液量中等（每日約80ml），色白黏，提示存在肺部感染風險。生理評估15.循環(huán)系統(tǒng)：四肢皮膚溫暖，毛細血管再充盈時間2秒（正?！?秒），足背動脈搏動可觸及；中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常5-12cmH?O），提示容量狀態(tài)尚可。26.消化系統(tǒng)：鼻胃管在位，回抽見少量咖啡色液體（隱血試驗陽性），提示上消化道應激性潰瘍；腸鳴音2次/分（正常4-5次/分），腸內營養(yǎng)耐受良好（胃殘余量＜100ml/次）。37.泌尿系統(tǒng)：導尿管通暢，尿液澄清，尿比重1.018（正常1.010-1.025），未訴尿痛、血尿，需警惕尿路感染。48.皮膚黏膜：全身皮膚完整，骶尾部、髖部皮膚菲薄，壓之褪色（Braden評分9分，屬于高風險）；口腔黏膜干燥，可見少量白色分泌物（念珠菌感染可能）。生理評估患者配偶（56歲，家庭主婦）及兒子（28歲，公司職員）全程陪護，情緒焦慮，反復詢問“什么時候能醒”“會不會變成植物人”；經濟來源主要為患者退休工資及兒子收入，已繳納住院押金5萬元，目前費用尚充足，但對長期治療費用存在擔憂；家屬缺乏昏迷患者照護知識，曾試圖自行給患者喂水（被護士及時制止）?！白蛱焖麅鹤訂栁遥骸⒁蹋野质譀?，我給他捂捂行不？’我能感覺到他們有多無助。”責任護士小李的這句話，讓我們更意識到：護理評估不能只盯著患者，家屬的需求同樣關鍵。心理與社會評估護理診斷PARTFIVE基于上述評估，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，提出以下護理診斷：1.清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射消失、人工氣道建立有關：患者無法自主排痰，痰液易潴留，聽診有濕啰音，血氣分析提示氧合尚可但需警惕痰液阻塞。2.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)狀況差、局部組織受壓有關：Braden評分9分（≤12分即高風險），骶尾部皮膚菲薄，存在壓瘡風險。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙不能經口進食、應激狀態(tài)下代謝率增高有關：患者處于高分解代謝狀態(tài)（腦出血后基礎代謝率約增加30%），雖予腸內營養(yǎng)支持，但需動態(tài)監(jiān)測血清前白蛋白、轉鐵蛋白等指標。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染與人工氣道開放、排痰障礙、誤吸風險有關：患者白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白輕度異常，痰液量多，提示感染風險。5.潛在并發(fā)癥：尿路感染與長期留置導尿管、護理診斷護理診斷會陰部清潔不到位有關：導尿是尿路感染的主要誘因（留置導尿48小時感染率約50%），需重點預防。6.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）與長期臥床、血流緩慢、血管內皮損傷有關：昏迷患者活動減少，DVT發(fā)生率高達40%-70%，需采取預防措施。7.家屬知識缺乏（特定的）與缺乏昏迷患者照護知識及康復預期認知有關：家屬曾試圖自行喂水，對翻身、拍背等操作不了解，存在誤吸、壓瘡等風險。這些診斷不是孤立的，比如“清理呼吸道無效”可能誘發(fā)“肺部感染”，而“營養(yǎng)失調”又會加重“皮膚完整性受損”的風險，需要我們用系統(tǒng)思維去應對。護理目標與措施PARTSIX清理呼吸道無效目標：72小時內痰液性狀變稀薄，雙肺濕啰音減少，動脈血氧分壓（PaO?）維持≥90mmHg。措施：-規(guī)范氣道管理：每2小時評估氣囊壓力（維持25-30cmH?O），防止漏氣導致誤吸；吸痰前予純氧吸入2分鐘（FiO?100%），每次吸痰時間＜15秒，動作輕柔避免黏膜損傷；觀察痰液顏色、量、性狀（正常應為白色或無色，黃色/綠色提示感染），每日記錄痰液量（目前80ml/日，目標＜50ml/日）。-氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度34-37℃，濕度95%-100%），霧化吸入生理鹽水+乙酰半胱氨酸q8h，稀釋痰液。-體位與叩擊：床頭抬高30（預防誤吸），每2小時軸線翻身1次，翻身時由下至上、由外向內叩擊背部（避開脊柱、腎區(qū)），利用震動促進痰液松動。有皮膚完整性受損的危險目標：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：-動態(tài)評估：每日使用Braden量表評估（目前9分），若評分下降至≤8分，立即上報護理部并啟用壓瘡預警流程。-減壓與清潔：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），骨隆突處（骶尾、髖部、內外踝）墊軟枕或泡沫敷料；每次翻身時檢查皮膚（重點觀察顏色、溫度、有無硬結），用溫水清潔皮膚（避免酒精刺激），保持干燥；大小便后及時清理，肛周涂抹氧化鋅軟膏保護。-營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作調整腸內營養(yǎng)配方（增加蛋白質至1.5g/kgd），監(jiān)測血清前白蛋白（目標≥150mg/L），必要時補充白蛋白（維持≥30g/L）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：2周內血清前白蛋白≥150mg/L，體重波動≤±2%。措施：-腸內營養(yǎng)管理：采用鼻胃管持續(xù)泵入（50ml/h），每4小時回抽胃殘余量（GRV），若GRV＞200ml，暫停喂養(yǎng)并通知醫(yī)生；喂養(yǎng)時抬高床頭30，喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘（預防反流誤吸）；每日評估腸鳴音（目標≥4次/分），必要時予莫沙必利促進胃腸動力。-監(jiān)測與調整：每周測體重1次，每日查隨機血糖（目標7-10mmol/L），每3天查血清前白蛋白、轉鐵蛋白，根據(jù)結果調整營養(yǎng)配方（如增加熱量至30-35kcal/kgd）。潛在并發(fā)癥預防（肺部感染、尿路感染、DVT）目標：住院期間不發(fā)生院內感染及DVT。措施：-肺部感染預防：嚴格無菌操作（吸痰時戴無菌手套，使用一次性吸痰管）；每日口腔護理2次（用氯己定含漱液，棉球濕度以不滴水為宜）；定期查痰培養(yǎng)（每3天1次），若提示致病菌（如鮑曼不動桿菌），遵醫(yī)囑調整抗生素。-尿路感染預防：保持會陰部清潔（每日用溫水清洗2次，大便后及時清潔）；集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每日更換集尿袋；觀察尿液顏色、性狀（渾濁、有絮狀物提示感染），每周查尿常規(guī)1次。-DVT預防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；被動活動雙下肢（每日3次，包括踝泵運動、直腿抬高）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射q12h（監(jiān)測D-二聚體、凝血功能）。家屬知識缺乏目標：3天內家屬掌握翻身、拍背、口腔清潔方法，了解昏迷康復的長期性。措施：-一對一指導：責任護士示范翻身（兩人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一軸線）、拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內）、口腔清潔（用鑷子夾取濕潤棉球，輕柔擦拭牙齒、頰黏膜），家屬復述操作至合格。-書面教育：發(fā)放《昏迷患者家庭照護手冊》（含翻身頻率、鼻飼注意事項、異常情況識別等），重點標注“嚴禁自行喂水/喂食”“發(fā)現(xiàn)痰液變黃、體溫升高需立即通知護士”。-心理支持：每日與家屬溝通1次（10-15分鐘），用“您看今天痰液比昨天少了”“血壓控制得不錯”等具體進展緩解焦慮；介紹成功案例（如“去年有位類似患者，3周后逐漸恢復意識”），但強調個體差異，避免過度期望。這些措施不是“紙上談兵”，就像上周我們給另一位昏迷患者家屬培訓后，他們主動參與翻身，患者骶尾部皮膚至今完好——這就是護理的力量。并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN并發(fā)癥的觀察及護理深度昏迷患者因長期臥床、免疫功能低下，并發(fā)癥是威脅生命的“隱形殺手”。我們需像“偵探”一樣，從細微變化中捕捉預警信號。觀察要點：體溫＞38.5℃或持續(xù)低熱；痰液變黏稠、量增多（＞100ml/日）或顏色變黃/綠；聽診肺部濕啰音范圍擴大；白細胞＞15×10?/L，中性粒細胞＞90%；C反應蛋白＞50mg/L，降鈣素原＞0.5ng/ml。護理：一旦懷疑感染，立即留取痰培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑調整抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；加強氣道濕化（霧化q6h），必要時行纖維支氣管鏡吸痰；監(jiān)測血氧飽和度（目標≥95%），調整呼吸機參數(shù)（如增加FiO?至50%）。肺部感染觀察要點：皮膚出現(xiàn)紅斑（壓之不褪色）、水皰、破潰；局部皮膚溫度升高或降低；患者雖無主訴，但可能出現(xiàn)心率增快、血壓波動（疼痛應激反應）。護理：I期壓瘡（紅斑期）：使用水膠體敷料覆蓋，避免受壓；II期（水皰期）：無菌操作下抽吸水皰，涂抹潰瘍貼；III期及以上：及時請傷口造口?？谱o士會診，予銀離子敷料抗感染、藻酸鹽敷料吸收滲液。壓瘡觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；Homans征（足背屈時小腿疼痛）陽性；D-二聚體＞1.0μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；超聲提示血管內低回聲團塊。護理：一旦確診DVT，立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防止血栓脫落）；遵醫(yī)囑予抗凝治療（如華法林，監(jiān)測INR2-3）；觀察有無胸痛、咯血（肺栓塞表現(xiàn)），準備急救藥品（如尿激酶）。深靜脈血栓（DVT）上消化道出血觀察要點：鼻胃管引出咖啡色或血性液體；大便潛血試驗陽性；心率增快（＞120次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；血紅蛋白＜90g/L（正常120-160g/L）。護理：暫停腸內營養(yǎng)，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入（每次100ml，保留30分鐘）；遵醫(yī)囑予奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入；監(jiān)測血常規(guī)（每4小時1次），必要時輸血（紅細胞懸液）；出血停止24小時后，從少量溫水（50ml/次）開始逐步恢復腸內營養(yǎng)。上個月有位患者因痰液變綠未及時處理，3天后發(fā)展為重癥肺炎，這讓我們深刻體會到：并發(fā)癥的觀察必須“早、細、準”。健康教育PARTEIGHT昏迷患者的照護是一場“持久戰(zhàn)”，家屬的參與度直接影響預后。我們的健康教育不能停留在“告知”，更要讓家屬“會做、敢做、愿做”。健康教育用通俗語言解釋昏迷的原因（如“腦出血損傷了大腦管意識的區(qū)域”）、可能的轉歸（“部分患者經過治療可能逐漸恢復意識，但需要時間”），強調“昏迷≠腦死亡”（腦死亡需滿足自主呼吸停止、腦干反射消失、腦電圖呈直線等標準），避免家屬因誤解而放棄治療。疾病知識教育體位管理：示范“30側臥位”（頭偏向一側，防止舌后墜阻塞氣道），解釋“每2小時翻身”的重要性（“就像咱們坐久了腿會麻，長時間一個姿勢，皮膚也會‘喘不過氣’”）。01清潔護理：教家屬用棉簽蘸溫水清潔患者眼睛（從內眥到外眥）、耳朵（避免深入耳道），強調“動作要輕，就像給小嬰兒擦臉一樣”；指導會陰部清潔（“從前向后擦，防止肛門細菌跑到尿道”）。02感官刺激：鼓勵家屬多與患者說話（“可以講講家里的事，比如‘今天孫子會喊爺爺了’”）、播放患者生前喜歡的音樂（“熟悉的聲音可能刺激大腦恢復”）、用溫毛巾擦拭手腳（“讓他感受溫度變化”）。03日常照護技巧允許家屬表達情緒（“想哭就哭出來，我們理解您的辛苦”）