2025年護(hù)理文件書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.患者術(shù)后第1天，護(hù)士在護(hù)理記錄中描述切口情況時(shí)，下列哪項(xiàng)書寫最符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求（）A.切口略紅，無明顯滲血B.切口周圍皮膚發(fā)紅，范圍約2cm，無滲血、滲液C.切口發(fā)紅，可能為感染D.切口正常，無需處理答案：B2.關(guān)于首次護(hù)理評(píng)估單的書寫時(shí)限，下列正確的是（）A.患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成C.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成D.患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成答案：A3.護(hù)士在記錄患者疼痛評(píng)分時(shí)，將“VAS7分”誤寫為“VAS1分”，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，正確的修改方式為（）A.用修正液覆蓋原數(shù)字后重寫B(tài).雙線劃去原數(shù)字，在旁邊注明修改時(shí)間并簽名C.用橡皮擦凈后重寫D.撕毀原頁(yè)重新書寫答案：B4.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“主觀資料”（）A.體溫38.5℃B.患者自述“胸口悶得像壓了石頭”C.呼吸頻率28次/分D.血壓160/98mmHg答案：B5.護(hù)理交接班記錄中，對(duì)于一級(jí)護(hù)理患者至少應(yīng)（）A.每班記錄一次B.每日記錄一次C.每周記錄一次D.只在病情變化時(shí)記錄答案：A6.關(guān)于“危重患者護(hù)理記錄單”書寫頻率，下列正確的是（）A.每1～2小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄B.每4小時(shí)記錄一次C.每6小時(shí)記錄一次D.每日記錄兩次答案：A7.護(hù)士在書寫“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”時(shí)，下列哪項(xiàng)因素不得分（）A.年齡≥70歲B.視力障礙C.過去24小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥D.身高165cm答案：D8.下列哪項(xiàng)記錄內(nèi)容符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)”原則（）A.患者精神尚可，食欲一般B.患者夜間睡眠約6小時(shí)，醒后精神良好C.患者今日情緒較差，不配合治療D.患者可能因家庭矛盾而哭泣答案：B9.輸血護(hù)理記錄單中，開始輸血后應(yīng)至少觀察記錄一次的時(shí)間是（）A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.45分鐘答案：B10.關(guān)于“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”簽名要求，下列正確的是（）A.只需器械護(hù)士簽名B.只需巡回護(hù)士簽名C.器械護(hù)士與巡回護(hù)士雙簽名D.手術(shù)醫(yī)生簽名即可答案：C11.在護(hù)理文書質(zhì)量控制中，下列哪項(xiàng)屬于“形式缺陷”（）A.漏記生命體征B.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用錯(cuò)誤C.涂改未簽名D.護(hù)理措施與醫(yī)囑不符答案：C12.護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚出現(xiàn)2cm×3cm水泡，應(yīng)選擇的記錄術(shù)語為（）A.Ⅰ期壓力性損傷B.Ⅱ期壓力性損傷C.Ⅲ期壓力性損傷D.深部組織損傷答案：B13.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）A.護(hù)理會(huì)診單B.醫(yī)囑單C.血糖監(jiān)測(cè)記錄單D.輸液巡視卡答案：B14.關(guān)于“電子病歷”書寫，下列哪項(xiàng)做法正確（）A.使用本人賬號(hào)密碼登錄，操作完畢及時(shí)退出B.為方便同事代班，將個(gè)人密碼寫在鍵盤背面C.復(fù)制粘貼昨日記錄，僅修改日期D.由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)完成并提交答案：A15.護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者訴傷口跳痛，評(píng)分NRS6分”，其中“NRS”指（）A.新生兒疼痛評(píng)分B.數(shù)字疼痛評(píng)分法C.面部表情評(píng)分D.行為疼痛量表答案：B16.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“合法性”要求（）A.使用藍(lán)黑墨水筆書寫B(tài).書寫過程中不得隨意涂改C.書寫者須具備執(zhí)業(yè)資格D.記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)?？铺厣鸢福篊17.護(hù)士在記錄患者尿量時(shí)，將“2600mL”誤記為“260mL”，發(fā)現(xiàn)時(shí)已隔班，應(yīng)（）A.在原記錄旁注明“更正為2600mL”并雙簽名B.用紅筆劃去原數(shù)據(jù)，上方更正并簽名C.向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，提交書面說明，補(bǔ)記于當(dāng)班記錄中D.不予處理，下次注意答案：C18.關(guān)于“出院護(hù)理評(píng)估單”書寫，下列正確的是（）A.患者出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士完成B.患者出院后3日內(nèi)完成C.患者出院后1周內(nèi)完成D.僅電話隨訪，無需記錄答案：A19.護(hù)理記錄中描述引流液性質(zhì)，下列哪項(xiàng)書寫最規(guī)范（）A.引流液呈紅色，量約100mLB.引流液呈鮮紅色，量約100mL，無凝塊C.引流液顏色較深，可能為陳舊性出血D.引流液正常答案：B20.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“內(nèi)涵質(zhì)量”評(píng)價(jià)指標(biāo)（）A.頁(yè)面整潔B.字跡清晰C.護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)連貫D.無錯(cuò)別字答案：C21.護(hù)士在記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，將“嗜睡”誤寫為“昏睡”，修改后應(yīng)（）A.在上方直接改寫B(tài).用雙線劃去“昏睡”，旁邊寫“嗜睡”并簽名C.用涂改液覆蓋D.撕頁(yè)重抄答案：B22.關(guān)于“護(hù)理查房記錄”書寫，下列正確的是（）A.由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一書寫B(tài).由責(zé)任護(hù)士書寫，查房者簽名C.由實(shí)習(xí)護(hù)士書寫D.無需記錄答案：B23.下列哪項(xiàng)記錄不符合時(shí)間順序原則（）A.08:00給予胰島素8U皮下注射B.08:30患者訴心慌、出汗C.08:20測(cè)血糖3.9mmol/LD.08:10患者進(jìn)食饅頭50g答案：C24.護(hù)理文書保存期限自患者出院之日起至少（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C25.關(guān)于“轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄”書寫，下列哪項(xiàng)必須包含（）A.患者經(jīng)濟(jì)狀況B.患者皮膚情況及管道情況C.患者家庭住址D.患者文化程度答案：B26.護(hù)士在記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)，下列哪項(xiàng)書寫最規(guī)范（）A.鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行正常，患者無疼痛B.鎮(zhèn)痛泵持續(xù)運(yùn)行，患者NRS2分，無惡心嘔吐C.鎮(zhèn)痛泵藥物不詳D.患者疼痛減輕答案：B27.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“可追溯”要求（）A.記錄者簽名B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.記錄頁(yè)碼連續(xù)D.記錄內(nèi)容前后呼應(yīng)答案：A28.關(guān)于“搶救記錄”書寫時(shí)限，下列正確的是（）A.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記B.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.無需補(bǔ)記答案：A29.護(hù)士在記錄患者拒絕治療時(shí)，下列哪項(xiàng)內(nèi)容必須體現(xiàn)（）A.患者文化程度B.患者拒絕理由、告知內(nèi)容、患者簽名C.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.患者婚姻狀況答案：B30.關(guān)于“護(hù)理不良事件報(bào)告表”書寫，下列正確的是（）A.由護(hù)士長(zhǎng)一人填寫B(tài).當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者24小時(shí)內(nèi)填寫C.無需患者相關(guān)信息D.可延遲至1周后填寫答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于護(hù)理文書書寫的基本原則（）A.客觀B.真實(shí)C.及時(shí)D.規(guī)范E.美觀答案：ABCD32.關(guān)于“體溫單”書寫，下列說法正確的是（）A.入院日應(yīng)寫“入院”字樣B.手術(shù)日應(yīng)寫“手術(shù)”字樣C.轉(zhuǎn)科日應(yīng)寫“轉(zhuǎn)科”字樣D.出院日應(yīng)寫“出院”字樣E.死亡日應(yīng)寫“死亡”字樣答案：ABCDE33.護(hù)士在書寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”時(shí)，下列哪些項(xiàng)目需評(píng)估（）A.感知能力B.潮濕程度C.活動(dòng)能力D.營(yíng)養(yǎng)狀況E.摩擦力和剪切力答案：ABCDE34.下列哪些情況需要在護(hù)理記錄中“雙簽名”（）A.輸血核對(duì)B.高危藥物使用C.手術(shù)清點(diǎn)D.普通口服藥給藥E.搶救用藥答案：ABCE35.關(guān)于“電子簽名”法律效力，下列哪些條件必須滿足（）A.身份認(rèn)證B.時(shí)間戳C.不可篡改D.手寫簽名掃描件E.第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核答案：ABCE36.下列哪些屬于護(hù)理文書中的“客觀資料”（）A.體溫38.9℃B.心率110次/分C.患者訴頭痛D.呼吸音粗糙E.患者表情痛苦答案：ABD37.護(hù)理記錄中描述引流管，下列哪些項(xiàng)目必須記錄（）A.部位B.型號(hào)C.引流量D.顏色E.性質(zhì)答案：ACDE38.下列哪些行為會(huì)導(dǎo)致護(hù)理文書“失去法律效力”（）A.代簽名B.提前記錄未執(zhí)行的護(hù)理措施C.隨意涂改不簽名D.使用非藍(lán)黑墨水筆E.記錄時(shí)間顛倒答案：ABC39.關(guān)于“新生兒護(hù)理記錄單”書寫，下列哪些項(xiàng)目必須記錄（）A.出生體重B.喂養(yǎng)方式C.大小便次數(shù)D.黃疸指數(shù)E.臍帶情況答案：ABCDE40.下列哪些屬于護(hù)理文書質(zhì)量檢查的“四級(jí)質(zhì)控”層級(jí)（）A.責(zé)任護(hù)士B.護(hù)理組長(zhǎng)C.護(hù)士長(zhǎng)D.護(hù)理部E.醫(yī)院質(zhì)控科答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.護(hù)理文書可以用鉛筆書寫，只要字跡清晰即可。（）答案：×42.護(hù)理記錄中可以使用“患者今日尚可”等模糊語句。（）答案：×43.護(hù)理文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用雙線劃去，不得使用修正液。（）答案：√44.電子病歷系統(tǒng)可設(shè)置模板，但內(nèi)容必須個(gè)體化修改。（）答案：√45.護(hù)理記錄只需記錄異常情況和護(hù)理措施，正常情況可省略。（）答案：×46.護(hù)理文書屬于醫(yī)療檔案的一部分，具有法律效力。（）答案：√47.搶救記錄可由參與搶救的護(hù)士共同回憶后補(bǔ)記。（）答案：×48.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，可夾雜英文縮寫但須規(guī)范。（）答案：√49.護(hù)理記錄中患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)可簡(jiǎn)寫，以節(jié)省時(shí)間。（）答案：×50.護(hù)理文書保存期滿后，可由科室自行銷毀。（）答案：×四、填空題（每空1分，共20分）51.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用________墨水筆，字跡清楚，不得________。答案：藍(lán)黑；涂改52.首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救患者應(yīng)在搶救結(jié)束后________小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。答案：4；653.護(hù)理記錄中描述時(shí)間應(yīng)采用________小時(shí)制，具體到________。答案：24；分鐘54.輸血護(hù)理記錄單需記錄輸血開始時(shí)間、________時(shí)間、________時(shí)間及輸血結(jié)束時(shí)間。答案：15分鐘巡視；30分鐘巡視55.手術(shù)清點(diǎn)記錄單中，術(shù)前、________、術(shù)后必須清點(diǎn)器械、敷料，并________簽名確認(rèn)。答案：關(guān)閉體腔前；雙56.護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)分為________質(zhì)量和________質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度。答案：形式；內(nèi)涵57.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單中，Braden評(píng)分≤________分為高危，應(yīng)________小時(shí)翻身一次。答案：12；258.護(hù)理不良事件分為________級(jí)、________級(jí)和三級(jí)事件。答案：一；二59.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置________、________和修改痕跡保留功能，確保記錄可追溯。答案：身份認(rèn)證；操作日志60.護(hù)理文書保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年，惡性腫瘤、器官移植等特殊病例應(yīng)保存________年以上。答案：15；30五、名詞解釋（每題3分，共15分）61.主觀資料答案：指患者本人或家屬所描述的自身感受、體驗(yàn)、癥狀等，如疼痛、瘙癢、頭暈等，無法被他人直接觀察或測(cè)量。62.客觀資料答案：指護(hù)士通過觀察、體檢、儀器測(cè)量等手段獲得的、可以被驗(yàn)證的事實(shí)或數(shù)據(jù)，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色等。63.護(hù)理措施答案：指護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為解決患者健康問題、滿足患者需要而計(jì)劃并實(shí)施的具體護(hù)理行為，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育等。64.護(hù)理效果評(píng)價(jià)答案：指對(duì)護(hù)理措施實(shí)施后患者健康狀況變化的系統(tǒng)評(píng)估，用以判斷護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)成，并為調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。65.可追溯性答案：指護(hù)理文書通過簽名、時(shí)間、頁(yè)碼、操作日志等手段，能夠清晰還原記錄書寫、修改、審核等全過程，確保責(zé)任到人、過程可查。六、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）66.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫“五不可”原則。答案：不可提前記錄未執(zhí)行的護(hù)理措施；不可事后補(bǔ)記未觀察的內(nèi)容；不可用模糊詞語如“尚可”“一般”；不可代簽名或漏簽名；不可使用修正液、刀刮、橡皮等破壞原始痕跡。67.簡(jiǎn)述輸血護(hù)理記錄單的核心內(nèi)容。答案：包括輸血醫(yī)囑核對(duì)、血袋信息（血型、血袋號(hào)、有效期）、患者身份雙人核對(duì)、輸血開始時(shí)間、15分鐘及30分鐘巡視記錄（體溫、脈搏、血壓、不良反應(yīng)）、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血量、無不良反應(yīng)確認(rèn)、雙簽名。68.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“SOAP”格式各字母含義及書寫要點(diǎn)。答案：S（主觀資料）：患者主訴或感受；O（客觀資料）：護(hù)士觀察或測(cè)量數(shù)據(jù)；A（評(píng)估）：對(duì)資料的分析判斷；P（計(jì)劃）：擬采取的護(hù)理措施。書寫時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序，內(nèi)容對(duì)應(yīng)，邏輯連貫，體現(xiàn)護(hù)理思維過程。69.簡(jiǎn)述電子病歷復(fù)制粘貼的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。答案：風(fēng)險(xiǎn)：信息過時(shí)、張冠李戴、遺漏病情變化、法律糾紛。防范：建立模板審核制度；強(qiáng)制痕跡保留；限制復(fù)制范圍；加強(qiáng)培訓(xùn)；質(zhì)控隨機(jī)抽查；使用自然語言生成技術(shù)輔助個(gè)體化描述。70.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件報(bào)告表的書寫要點(diǎn)。答案：包括事件經(jīng)過（時(shí)間、地點(diǎn)、人員、環(huán)境）、不良事件類別、傷害程度、立即處理措施、原因分析、整改建議、科室討論意見、當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)簽名、報(bào)告時(shí)間。要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、不漏項(xiàng)。七、案例分析題（每題10分，共20分）71.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽困難，給予鼻胃管喂養(yǎng)。入院第3天晚班，護(hù)士A在護(hù)理記錄中書寫：“患者未訴不適，鼻胃管固定良好，給予溫開水沖管?！贝稳粘堪啵o(hù)士B發(fā)現(xiàn)患者體溫38.9℃，呼吸急促，痰多，聽診左肺底濕啰音，醫(yī)生診斷為“吸入性肺炎”。問題：（1）指出護(hù)士A記錄中存在的缺陷；（2）如何補(bǔ)記及整改？答案：（1）缺陷：記錄內(nèi)容過于