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添加文檔標題WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題PARTONE前言PARTTWO前言截癱，這個聽起來就讓人揪心的詞，是脊髓損傷后常見的嚴重后果。當脊髓的傳導功能因外傷、炎癥或腫瘤等因素中斷，患者從損傷平面以下的運動、感覺、反射及自主神經(jīng)功能都會受到不同程度影響。他們可能突然從能跑能跳的“正常人”，變成依賴輪椅或臥床的“特殊群體”，生活質(zhì)量急轉(zhuǎn)直下，家庭照護壓力驟增。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，就像一把“解剖刀”，能系統(tǒng)梳理患者的問題；又像一座“燈塔”，為后續(xù)護理方案的制定指明方向。今天，我們以一位截癱患者為例，通過查房深入探討這類患者的護理要點，既要關注身體的“傷痛”，更要撫慰心靈的“創(chuàng)傷”，真正實現(xiàn)“全人護理”。病例介紹PARTTHREE病例介紹本次查房的患者是32歲的張某，男性，因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動障礙3天”入院。據(jù)家屬描述，患者是建筑工人，工作時從3米高腳手架跌落，臀部著地后即感腰背部劇烈疼痛，雙下肢完全不能動，伴會陰部麻木、排尿困難，當?shù)蒯t(yī)院CT提示“胸12椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷”，急診行“切開復位內(nèi)固定+脊髓減壓術”，術后轉(zhuǎn)入我院康復科進一步治療。入院時查體：神清，痛苦面容，體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。脊柱胸腰段可見手術切口（長約15cm），敷料干燥無滲液。雙下肢肌力0級（無法自主活動），肌張力低下；臍以下（T10平面）痛溫覺、觸覺消失，深感覺減退；肛門括約肌松弛，球海綿體反射未引出；留置導尿管在位，尿液澄清，24小時尿量約1800ml；雙下肢皮膚溫度正常，無明顯腫脹。心理狀態(tài)方面，患者入院后沉默寡言，多次詢問“還能站起來嗎？”“以后是不是要靠別人養(yǎng)？”，夜間睡眠差，需服用助眠藥物。護理評估PARTFOUR身體功能評估1.運動功能：脊髓損傷平面在T12（根據(jù)感覺平面和手術記錄推斷），損傷程度為完全性（ASIA分級A級），雙下肢所有肌肉群肌力0級，無法完成直腿抬高、屈膝等動作，核心肌群（腹部、腰部）力量減弱，無法自行翻身或坐起。2.感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）在T10平面以下完全喪失，深感覺（位置覺、震動覺）減退，患者無法感知雙下肢的位置，觸碰足部無反應。3.括約肌功能：膀胱呈無張力狀態(tài)（神經(jīng)源性膀胱），依賴導尿管引流；直腸肛管反射消失，腸道蠕動減弱，入院后未自主排便，需開塞露輔助。4.皮膚狀況：骶尾部、雙側(cè)髂前上棘、足跟等骨突處皮膚完整，無紅腫或壓痕，但因長期臥床，局部血運較差，皮膚彈性稍弱。5.呼吸功能：損傷平面在胸段，未累及膈?。–3-C5支配），呼吸運動以腹式呼吸為主，呼吸頻率正常，但因長期臥床、咳嗽無力，雙肺底可聞及少許濕啰音。心理社會評估患者正值壯年，是家庭主要經(jīng)濟支柱，突然的截癱讓他產(chǎn)生強烈的“被剝奪感”。訪談中他提到“以前一天能掙300塊，現(xiàn)在躺著花錢”，言語間充滿自責；對康復期望值過高，聽到“可能終身截癱”的解釋后情緒激動，甚至拒絕配合康復訓練。家屬方面，妻子辭職陪床，缺乏護理經(jīng)驗，常因翻身、清潔等操作手忙腳亂，經(jīng)濟壓力大（已花費8萬余元，后續(xù)康復費用未知），家庭支持系統(tǒng)處于“緊繃狀態(tài)”。治療與康復評估目前患者處于術后早期（術后3天），生命體征平穩(wěn)，手術切口無感染跡象?？祻涂埔呀槿?，每日進行1次雙下肢被動關節(jié)活動（ROM）訓練，但患者配合度低；營養(yǎng)科建議高蛋白飲食（每日1.5g/kg），但患者食欲差，僅能進食半流質(zhì)。護理診斷PARTFIVE基于以上評估，結合NANDA護理診斷標準，整理主要護理問題如下：1.軀體移動障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力0級有關。依據(jù)：無法自主移動下肢，需他人協(xié)助翻身、轉(zhuǎn)移。2.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部組織受壓、感覺缺失有關。依據(jù)：骨突處皮膚血運差，患者無法感知疼痛刺激，不能自行調(diào)整體位。3.排尿異常（尿潴留/尿失禁）：與神經(jīng)源性膀胱（無張力膀胱）有關。依據(jù)：留置導尿管，膀胱逼尿肌無收縮，自主排尿功能喪失。4.排便異常（便秘）：與脊髓損傷致腸道神經(jīng)支配障礙、活動減少有關。依據(jù)：入院3天未自主排便，需開塞露輔助。5.低效性呼吸型態(tài)：與長期臥床、咳嗽無力、肺底痰液積聚有關。依據(jù)：雙肺底濕啰音，咳嗽時痰液不易咳出。6.焦慮/抑郁：與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力、角色功能喪失有關。依據(jù)：情緒低落、失眠、拒絕配合治療。7.知識缺乏（特定的）：缺乏截癱后自我護理、康復訓練、并發(fā)癥預防的相關知識。依據(jù)：患者及家屬對翻身技巧、膀胱訓練、皮膚觀察等操作不了解。護理診斷護理目標與措施PARTSIX軀體移動障礙目標：住院期間保持雙下肢關節(jié)活動度，預防肌肉萎縮及關節(jié)僵硬；術后2周內(nèi)掌握輔助翻身技巧，能在他人協(xié)助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移。措施：1.被動運動：每日2次（上午、下午各1次）為患者進行雙下肢被動關節(jié)活動，順序為髖關節(jié)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收，角度≤90）→膝關節(jié)（屈伸，角度從0到120）→踝關節(jié)（背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻），每個關節(jié)重復10-15次，動作輕柔避免暴力。2.體位管理：使用氣墊床，保持床頭抬高≤30（防反流），雙下肢用軟枕墊高15-20cm（促進靜脈回流），膝關節(jié)下墊小軟枕（避免過伸），足部用足托板固定（防足下垂）。3.轉(zhuǎn)移訓練：術后5天（切口疼痛緩解后）開始訓練，護士站于患者患側(cè)，一手托肩，一手托臀，指導患者用健側(cè)上肢（本例患者上肢功能正常）扶住護士肩部，利用核心肌群力量配合抬臀，逐步完成側(cè)翻→坐起→移至輪椅的動作，每次訓練時間≤15分鐘，避免疲勞。目標：住院期間不發(fā)生Ⅰ期及以上壓瘡；患者及家屬掌握皮膚觀察及預防方法。措施：1.定時翻身：每2小時翻身1次（白天），每3小時翻身1次（夜間），使用“30側(cè)臥位”（避免90側(cè)翻加重骨突處壓力），翻身時沿身體長軸軸線翻身（防脊柱扭曲），記錄翻身時間及皮膚情況。2.皮膚清潔與觀察：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），重點擦拭骶尾部、髂嵴、足跟等部位，清潔后涂抹潤膚乳（保持皮膚濕潤但不潮濕）；每次翻身時檢查皮膚顏色、溫度、有無紅腫或硬結，可用食指指腹輕壓骨突處，觀察3秒后松開，若皮膚持續(xù)發(fā)紅（壓之不褪色），立即報告醫(yī)生并加強護理。3.減壓措施：骨突處墊軟質(zhì)硅膠墊（如骶尾部），床單保持平整無褶皺，及時更換潮濕的床單或紙尿褲（避免尿便刺激）。皮膚完整性受損的危險排尿異常目標：術后2周內(nèi)開始膀胱功能訓練，逐步建立規(guī)律的排尿模式；住院期間無尿路感染發(fā)生。措施：1.導尿管管理：采用間歇性清潔導尿（IC）替代長期留置導尿，術后1周（膀胱無出血后）開始，白天每4-6小時導尿1次，夜間每6-8小時導尿1次，每次導尿量≤400ml（防膀胱過度膨脹）；導尿前用溫毛巾熱敷下腹部（刺激膀胱感覺），輕叩恥骨上區(qū)（誘發(fā)反射性排尿）。2.膀胱訓練：每日3次進行“屏氣-增加腹壓”訓練，指導患者深吸氣后屏氣，收縮腹部肌肉（模擬排尿動作），每次持續(xù)5-10秒，重復10次；同時進行盆底肌電刺激（使用低頻電刺激儀，電極置于會陰部，每日20分鐘）。3.預防感染：保持會陰部清潔，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；鼓勵患者多飲水（每日2000-2500ml），稀釋尿液；定期復查尿常規(guī)（每周1次），若尿液渾濁、有異味，立即留取尿培養(yǎng)。排便異常目標：住院期間每2-3天自主排便1次，糞便性狀軟成型；患者及家屬掌握腸道管理方法。措施：1.飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入（如燕麥、芹菜、火龍果），每日攝入蔬菜500g、水果200g；晨起空腹飲溫水300ml（刺激腸道蠕動）；避免辛辣、油膩食物（防便秘或腹瀉）。2.腹部按摩：每日2次（早餐后30分鐘、睡前）進行順時針腹部按摩，從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹（沿結腸走行），力度適中（以能觸及腸管為宜），每次10-15分鐘。3.藥物輔助：若3天未排便，遵醫(yī)囑使用開塞露（1支/次，插入肛門10cm后擠入藥液，保留5分鐘再排便）或口服緩瀉劑（如乳果糖15ml/次，每日2次），避免長期使用刺激性瀉藥（防腸道功能紊亂）。低效性呼吸型態(tài)目標：住院期間雙肺底濕啰音消失，咳嗽有力，能有效排出痰液。措施：1.呼吸訓練：每日3次進行腹式呼吸訓練，指導患者取仰臥位，雙手放于腹部，用鼻深吸氣（腹部隆起），用口緩慢呼氣（腹部下陷），呼吸比1:2-1:3，每次10分鐘；同時進行吹氣球訓練（每日3次，每次吹10個氣球），增強呼吸肌力量。2.排痰護理：每2小時協(xié)助患者叩背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部），每次5分鐘；痰液黏稠時遵醫(yī)囑霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg，每日2次），霧化后及時拍背排痰。3.環(huán)境管理：保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），避免空氣干燥刺激呼吸道；限制探視人數(shù)（防交叉感染）。目標：1周內(nèi)患者能主動表達內(nèi)心感受，配合治療；2周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間≥6小時。措施：1.心理疏導：每日與患者進行10-15分鐘“一對一”溝通，耐心傾聽他的擔憂（如“拖累家人”“失去工作”），不急于否定他的情緒（如不說“別瞎想”），而是用“我理解你現(xiàn)在很難受”“很多患者剛開始也和你一樣”等共情語句回應；分享成功康復案例（如“之前有位患者和你情況類似，現(xiàn)在能坐輪椅自己吃飯了”），幫助他建立信心。2.家庭支持：組織家屬參與護理（如教妻子翻身技巧），讓患者看到家人的支持；建議家屬多陪伴（如一起看喜劇視頻、聊孩子的趣事），減少他的孤獨感。3.睡眠干預：營造安靜的睡眠環(huán)境（拉窗簾、調(diào)暗燈光），睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳（水溫40℃）、聽輕音樂；若仍失眠，遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如艾司唑侖1mg，睡前口服），避免長期依賴。焦慮/抑郁知識缺乏目標：出院前患者及家屬能獨立完成翻身、皮膚觀察、間歇導尿等操作；掌握康復訓練的注意事項。措施：1.一對一示范：用模型或患者本人演示翻身（“三步法”：移肩→移臀→調(diào)整下肢）、導尿（清潔雙手→潤滑尿管→緩慢插入15-20cm→見尿后再插2cm）等操作，家屬練習時護士在旁指導，直到“做對3次”為止。2.發(fā)放手冊：制作“截癱患者居家護理小指南”，內(nèi)容包括“壓瘡預防20問”“膀胱訓練時間表”“常見異常情況處理（如發(fā)熱、尿液渾濁）”，用圖文結合的方式（如翻身步驟圖、導尿流程圖），方便家屬隨時查閱。3.提問式教育：每次宣教后提問（如“翻身間隔時間是多久？”“導尿時尿量超過多少要注意？”），通過回答判斷掌握情況，遺漏的內(nèi)容重新講解。并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN并發(fā)癥的觀察及護理截癱患者因長期臥床、神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，稍有疏忽就可能加重病情。我們需“眼觀六路，耳聽八方”，把預防做在前面。觀察要點：重點看骶尾部、髂前上棘、足跟、坐骨結節(jié)等部位，若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰、破潰，提示壓瘡發(fā)生。護理：一旦發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚紅斑），立即增加翻身頻率（每1小時1次），用透明貼保護；Ⅱ期壓瘡（水皰）用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料；Ⅲ期及以上壓瘡需請傷口造口?？谱o士會診，避免自行處理加重感染。壓瘡深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢是否腫脹（測量腿圍，同一平面兩側(cè)腿圍差＞2cm有意義）、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張，患者主訴“腿部發(fā)沉”。護理：術后24小時開始進行下肢氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；指導家屬每日為患者進行下肢按摩（從足部向大腿方向，用掌根推揉，力度適中）；鼓勵患者做踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3次，每次20個）；遵醫(yī)囑使用低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次）預防。肺部感染觀察要點：體溫是否升高（＞37.5℃）、咳嗽是否加重、痰液是否變黃稠（正常為白色泡沫痰）、呼吸頻率增快（＞24次/分）。護理：除了前面提到的呼吸訓練和排痰護理，若患者發(fā)熱，及時做痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結果調(diào)整抗生素；體溫＞38.5℃時物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷額頭），避免酒精擦?。ù碳てつw）。觀察要點：尿液是否渾濁、有絮狀物，患者是否主訴“尿道灼熱感”（雖感覺減退，但部分患者仍有不適），尿常規(guī)檢查白細胞＞5個/HP。護理：嚴格無菌操作進行導尿，避免反復插管；若發(fā)生感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星0.5g，每日1次），同時增加飲水量（每日3000ml），起到“沖洗”尿道的作用。尿路感染觀察要點：患者是否主訴“腰背部疼痛加重”，X線檢查顯示骨密度降低，嚴重時可能發(fā)生病理性骨折（如髖部、椎體）。護理：每日補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mg，每日1次）和維生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次）；條件允許時進行站立訓練（使用起立床，從30開始，每日增加10，最終達到90，每次30分鐘），利用重力刺激骨組織生長。骨質(zhì)疏松健康教育PARTEIGHT健康教育不是“填鴨式”說教，而是“手把手”教會患者和家屬“自己照顧自己”。我們要把“專業(yè)知識”翻譯成“生活語言”，讓他們聽得懂、記得住、做得對。健康教育“翻身比吃飯還重要！”要告訴家屬：白天每2小時、夜間每3小時必須翻身，翻身時別拖、別拉（會蹭破皮膚），用“卷地毯”的方式（一人托肩，一人托臀，同步翻轉(zhuǎn)）。坐輪椅時每30分鐘“撐起”身體（用雙手支撐輪椅扶手，抬起臀部10秒），減輕坐骨結節(jié)壓力。體位與活動皮膚護理“每天摸三遍，壓瘡不來犯！”教家屬用手掌心觸摸骨突處皮膚（別用指尖，太用力），如果摸起來“比周圍燙”“硬邦邦的”，就要警惕了。洗澡時別用太熱的水（40℃以內(nèi)），別用力搓（皮膚薄，容易破），擦干后涂潤膚乳（像涂面霜一樣薄薄一層）?！皩虿皇窃角谠胶?！”要強調(diào)間歇導尿的時間（白天4-6小時，夜間6-8小時），導尿前洗干凈手（用肥皂搓20秒），尿管要選材質(zhì)柔軟的（避免損傷尿道）。如果導尿時發(fā)現(xiàn)尿液帶血、有膿，或者導尿量突然增多（＞500ml），要馬上來醫(yī)院。膀胱管理腸道管理“吃對了，排便才順！”指導家屬做“高纖維餐”，比如早餐燕麥粥+水煮西藍花，午餐糙米飯+芹菜炒肉，晚餐小米粥+蒸南瓜。如果3天沒排便，先別急著用開塞露，可以試試“塞肥皂條”（削成小拇指粗細，長3cm，蘸水后輕輕插入肛門），比開塞露溫和。心理調(diào)適“情緒低落很正常，別憋著！”要告訴患者：“截癱后傷心、生氣都是人之常情，不用覺得‘丟人’。你可以和家人吵架（別動手），可以對著枕