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學生自行崗位實習申請表（本表正反打印，由學生所在系留存）姓名性別學號班級專業(yè)聯(lián)系電話崗位實習單位情況單位名稱單位簡介單位地址實習單位聯(lián)系人姓名：職務：電話：實習崗位。。。。。實習地點住宿條件（是/否）統(tǒng)一住宿地址：實習起止時間年月日至年月日崗位實習單位意見（手寫“同意/不同意”）接受該生到我單位進行崗位實習。崗位實習期間，我單位將指定專門人員進行實習指導，做好相關培訓和安全保障工作，與學校相互配合共同完成該生崗位實習指導、監(jiān)督相關工作。負責人（簽字）：實習單位（蓋章）年

月

日學生承諾本人申請自行選擇崗位實習單位，本表所填寫實習單位相關信息真實有效。崗位實習期間，保證嚴格要求自己，遵守國家法律法規(guī)及學院與實習單位的各項規(guī)章制度，認真完成規(guī)定的各項實習任務，注意實習安全和人身安全，對自己在實習期間的一切行為和安全負責。學生（簽字）：年

月

日法定監(jiān)護人（或家長）意見（手寫“同意/不同意”）孩子自行選擇崗位實習單位，已充分考察并知悉實習單位相關信息。實習期間，我們將督促孩子遵守學校及實習單位的各項規(guī)章制度，保障自身安全，及時掌握孩子的思想動態(tài)，并與學校保持密切聯(lián)系，主動關注校方通知。法定監(jiān)護人（或家長）電話：法定監(jiān)護人（或家長）簽字：

年

月

日班主任意見班主任（簽字）：年

月

日系意見系主任（簽字）：（蓋章）年

月

日學院意見（蓋章）

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